Tratamento da dor após substituição total do joelho

Todos os pacientes serão avaliados no pré-operatório e instruídos a fazer jejum de 8 horas. Na chegada ao centro cirúrgico, o acesso intravenoso será estabelecido e a solução de Ringer será infundida como um bolus de fluido co-carregado. Monitores não invasivos de pressão arterial, frequência cardíaca, eletrocardiograma (ECG) e oximetria de pulso (SpO2) serão utilizados para monitorar os parâmetros vitais perioperatórios dos pacientes.

Antes da raquianestesia, o cateter peridural será inserido, enquanto os cateteres do canal femoral e adutor serão inseridos sob orientação de ultrassom antes da raquianestesia de acordo com a alocação do grupo de pacientes por operador único.

Grupo A: Quanto à analgesia peridural, esta será realizada sob total precaução asséptica, através da introdução de uma agulha entre as vértebras lombares no nível de L3-L4 ou L4-L5 e injeção de medicação anestésica no espaço peridural, através do cateter peridural inserido através da agulha para o espaço epidural.

A agulha epidural (normalmente de calibre 18 e 8,89 cm (3,5 polegadas) de comprimento) é inserida na linha média das costas do paciente, definida pelos processos espinhosos no nível espinhal escolhido. Uma pápula cutânea é levantada com lidocaína a 1% usando uma agulha de calibre 25 na linha média da coluna, no terço inferior a metade do interespaço. O tecido subcutâneo é infiltrado com lidocaína e continua através do ligamento supraespinhoso até o ligamento interespinhoso.

A agulha peridural é inserida com estilete em ângulo cefálico reto ou leve ou em ângulo cefálico mais acentuado. O bisel da agulha é orientado cefálica enquanto o paciente está sentado. A agulha é avançada através do ligamento supraespinhoso e no ligamento interespinhoso. Uma firmeza no tecido sugere que a ponta da agulha está no ligamento supraespinhoso ou interespinhoso. A falta de firmeza pode indicar uma posição paraespinhosa da ponta da agulha e a agulha deve ser ajustada.

Uma vez que a ponta da agulha é ancorada no ligamento interespinhoso, o estilete é removido e uma seringa de perda de resistência (LOR) contendo ar é anexada. Uma pressão suave intermitente ou contínua é aplicada ao êmbolo com o polegar dominante, enquanto avança a agulha lentamente com a mão não dominante. O ligamento amarelo é uma estrutura mais resistente do que o ligamento interespinhoso e é identificado pelo aumento da resistência à injeção à medida que a agulha avança. Uma vez que LOR ocorre, o avanço da agulha é interrompido para evitar uma punção não intencional da dura-máter.

A ponta da agulha epidural está agora localizada no espaço epidural. Uma pequena quantidade de ar (1 a 2 mL) pode ser injetada no espaço epidural, evite injetar grandes quantidades de ar, pois isso pode contribuir para uma anestesia irregular.

Grupo B: Quanto ao bloqueio do nervo femoral, será realizado sob precauções assépticas completas, usando um sistema de ultrassom Sonosite M-Turbo transportável com transdutor linear colocado na prega femoral para obter as imagens do nervo e artéria femoral (nervo femoral lateral ou póstero-lateral à artéria femoral ao nível do triângulo femoral).

A agulha utilizada para o bloqueio será uma agulha ecogênica de calibre 18 e 3,5 polegadas. Antes de prosseguir, a infiltração da pele com anestesia local será feita com uma seringa contendo 5ml de lidocaína a 1%. Uma vez visualizado o nervo femoral, a agulha será inserida no plano em uma orientação lateral para medial e avançada em direção ao nervo. Uma vez que a ponta é colocada adjacente ao nervo, o cateter é introduzido através dele, então a agulha é removida, a localização do cateter pode ser confirmada pela visualização do cateter e espalhamento do anestésico local (AL). Em seguida, 5 mL de lidocaína a 1% serão injetados através da agulha sob orientação de ultrassom para confirmar a colocação e injetar o restante do bolus através do cateter enquanto visualiza a disseminação do AL após a remoção da agulha. O cateter é fixado à pele com um curativo estéril após a aplicação de uma cola cirúrgica estéril.

Grupo C: Quanto ao bloqueio do canal adutor, será realizado sob total precaução asséptica, utilizando um sistema de ultrassom portátil Sonosite M-Turbo com transdutor linear colocado perpendicularmente à coxa no ponto médio entre a espinha ilíaca ântero-superior e a base da patela, o canal adutor é coberto pelo músculo sartório e limitado medialmente pelo músculo adutor longo e lateralmente pelo músculo vasto medial.

A agulha utilizada para o bloqueio será uma agulha ecogênica de calibre 18 e 3,5 polegadas. Antes de prosseguir, a infiltração da pele com anestesia local será feita usando uma seringa contendo 5ml de lidocaína a 1%, o nervo safeno é identificado por estar adjacente proximalmente lateral e distalmente superior à artéria femoral. O nervo safeno é seguido distalmente à medida que se torna mais superficial, viajando com um ramo arterial logo abaixo do músculo sartório. Usando uma abordagem no plano, após a aspiração negativa, a ponta da agulha é colocada profundamente ao músculo sartório, na borda lateral da artéria. Uma vez posicionada a agulha, o cateter é introduzido por ela e a agulha é removido.

5 ml de LA serão injetados através da agulha sob orientação de ultrassom para confirmar a colocação e injetar o restante do bolus através do cateter enquanto visualiza a propagação do LA. O cateter é fixado à pele com um curativo estéril após a aplicação de uma cola cirúrgica estéril.

Nos três grupos, doses de resgate de fentanil intravenoso serão administradas por via intravenosa (IV) ao paciente se ainda houver dor durante o posicionamento, incrementos de 50 microgramas de fentanil (0,5 micrograma/kg) e pontuação de sedação serão avaliados e registrados.

A raquianestesia será administrada na posição sentada em condições assépticas completas usando uma agulha Quincke de calibre 25 através do espaço intervertebral L3-L4 ou L4-L5 com 2 a 3,5 ml de bupivacaína pesada a 0,5% e 25 microgramas de fentanil com taxa de injeção de 0,2 mL /segundo.

Após a confirmação do início do bloqueio sensorial, o nível do bloqueio sensorial será documentado e a cirurgia será iniciada.

Durante a operação, se algum paciente sentir desconforto na posição ou na cirurgia, serão administrados incrementos de fentanil IV e o total de fentanil intraoperatório será registrado, e o tempo da cirurgia também será documentado.

• Os pacientes serão observados quanto a quaisquer complicações relacionadas ao procedimento, por exemplo: hematomas ou relacionadas a medicamentos injetados, por exemplo: hipotensão, bradicardia, queda na saturação periférica de oxigênio, náusea, vômito ou qualquer outro efeito adverso e serão tratados juntamente com avaliação sistemática adequada para excluir causas sérias para qualquer desarranjo dos sinais vitais.
• Em caso de hipotensão (queda da pressão arterial ˃20% da leitura inicial), serão administrados incrementos de 3 mg de 30 mg de efedrina diluída em 10 ml de soro fisiológico 0,9% por via intravenosa por titulação de acordo com a pressão arterial, juntamente com 250 a 500 mL de acetato de Ringer como fluido em bolus, se não for contra-indicado.
• Em caso de bradicardia, quando associada a hipotensão ou qualquer sinal de perfusão prejudicada, 0,01 mg/kg de atropina será administrado IV e repetido se necessário.
• Em caso de queda da SpO2 periférica, será administrado oxigênio suplementar para manter a SpO2 acima de 94%.
• Em caso de náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO), 4 mg de ondansetrona diluídos em 10 ml de soro fisiológico 0,9% serão administrados por via intravenosa lentamente durante 10 minutos.
• No pós-operatório, será iniciada infusão contínua de bupivacaína a 0,125% com fentanil 2µg/ml por meio de PCA em velocidade fixa de 5 ml/h. nos três grupos
• Os pacientes serão observados e o registro de dados será feito em 0,1,6,12,24,36 e 48 horas para escores de dor pós-operatória, alterações hemodinâmicas (pressão arterial, frequência cardíaca e frequência respiratória) e efeitos colaterais como prurido, retenção urinária, náuseas, vômitos e bloqueio motor excessivo que impede a mobilização pós-operatória segura assistida ou não assistida. E será anotada a necessidade de doses de analgésicos nas primeiras 24 horas após a cirurgia.
• A dor pós-operatória e o consumo de opioides serão avaliados após a recuperação da sensibilidade no membro contralateral por meio da escala visual analógica (VAS) e VAS superior a 3 será gerenciado pela dose de reforço de 5ml.