改善癌症患者的综合护理

设计概述。 这是一项随机对照试验，对从 Harris Health Ben Taub 医院和史密斯诊所招募的 300 名患有合并症且医疗服务不足的乳腺癌、胃肠道癌和血液癌患者的连续样本进行了随机对照试验。 随机化将患者分为两组。 首先是那些接受 UMC 的人。

第二个是那些接受 OPTIMISE 的人。 OPTIMIZE 以协作慢性病护理模型 (CCM) 为基础，以患者、提供者和护理系统为目标。 关键组成部分是 1) 双语 ONN，2) 文化定制的自我管理行动计划，3) 肿瘤学家和 PCP 之间的转诊时间表和结构化沟通，3) EHR 生成的 SCP，以及 4) 用于癌症监测的风险分层共享护理模型. 双臂患者将在基线（癌症治疗计划访问）、癌症治疗开始/研究登记后 2 个月和 4 个月、SCP 交付时间以及 SCP 交付后 3、6 和 12 个月的常规门诊访问期间完成调查. 医疗保健提供者在注册和研究完成后完成调查。 我们还将采访患者和提供者，以了解合并症管理和护理过渡方面的经验，并确定未来采用、实施和可持续发展 OPTIMISE 的个人和系统障碍。 招募和基线评估。 供应商招聘。 在开始患者招募之前，研究助理 (RA) 将与 Drs 一起工作。 Mims 和 Lu 使用一揽子同意来同意肿瘤学家和 PCP。 拒绝的原因将被追踪。 所有提供者都将完成一项简短的基线调查，以评估协作、对合并症护理管理和护理过渡的满意度。 患者招募。 开始治疗后 3 个月内的新癌症患者将在初次咨询时填写有关合并症、PCP 状态、痛苦、生活方式以及体重和身高的病史表。 ONN 将审查这些表格，并在患者符合条件时通知 RA。 研究助理将在初次会诊时接近患者，介绍研究并获得知情同意。 然后，在下一次就诊制定治疗计划时，将要求同意的患者在候诊室使用 REDCap 在平板电脑上完成基线调查。 调查很简短（30 分钟）以尽量减少负担。 由于等待时间通常超过 1 小时，因此患者应该有充足的时间来完成调查。 然后患者将被随机分配到 UMC 或 OPTIMISE。 如果患者没有 PCP，并且在完成基线调查后被随机分配到 OPTIMIZE，则 ONN 将向他们分配参与的 Smith Clinic PCP。 研究武器。 UMC 包括从诊断开始的标准肿瘤学护理。 肿瘤科医生鼓励有合并症的癌症患者跟进 PCP 的合并症管理，但没有正式的转诊程序。 在癌症治疗结束时（对于那些接受标准、明确疗法的患者，大约 6 8 个月），患者会见护士（Survivorship Nurse Practitioner，NP）以审查从电子健康记录中填充的 SCP。 Survivorship NP 还审查了接受的治疗、推荐的监测、常见的迟发效应和推荐的生活方式行为。 患者会获得 SCP 的打印副本，并鼓励患者与他们的 PCP 分享此信息。 无论患者的复发风险如何，癌症监测都遵循传统的肿瘤学家主导模式。 OPTIMIZE 旨在改善从诊断到生存的合并症癌症患者的综合护理和结果。 它基于 IOM 的建议、我们的初步数据和协作慢性病护理模型 (CCM)。 CCM 寻求优化护理的 6 个要素 1) 自我管理支持，2) 提供者决策支持，3) 临床信息系统的使用，4) 交付系统的重新设计，5) 与社区资源的联系，以及 6) 组织支持。 我们选择 CCM 是因为 1) 它促进了更有能力的患者和更积极主动的医疗团队之间基于证据的支持性互动，2) 根据当地需求和优先事项灵活实施要素，3) 它有效地解决了慢性病自身的差异管理，以及 4) 使用 CCM 重新设计护理可改善患者护理和结果。 下面描述了由 CCM 元素组织的优化组件。 患者自我管理支持。 ONN 护理协调。 在治疗计划访问中，ONN 将与患者会面以 1) 解释导航员的角色，2) 回答有关癌症治疗和后续步骤的问题，以及 3) 提供医院和社区资源的资源列表（例如，辅导员，翻译人员）根据规定的需要。 ONN 还将协调转介至 Harris Health PCP 进行合并症管理。 ONN 将跟进患者和 PCP，以确保在转诊后 1 个月内就诊。 遇险筛选。 在最初的肿瘤科咨询中，患者将完成 NCCN 痛苦温度计和问题清单。 所有痛苦的患者（得分大于 5 分（满分 10 分））都被转介到社会工作并获得一份心理健康资源清单。 对于接受 OPTIMISE 的患者，ONN 将另外通知 PCP，以便进一步探索痛苦的原因，并将患者连接到适当的支持资源。 文化定制合并症自我管理行动计划。 在患者初次咨询 PCP 后，ONN 将审查 EPIC 中关于推荐的合并症管理计划的 PCP 进度说明。 ONN 将通过他或她的 EPIC 邮箱向 PCP 发送备忘录，要求根据需要进行澄清。 基于此，在患者下次常规肿瘤门诊就诊时，ONN 和患者将合作制定合并症自我管理行动计划。 将采用一个简短的行动计划方法，让患者确定一个具体的、可操作的自我管理目标（例如，饮食改变、服药依从性）、为实现目标而努力的行动、可能的障碍和解决方案、地点、数量、频率、何时采取行动，以及患者将如何以及何时自我检查进度。

行动计划将由双语 ONN 通过语言（即行动计划工作表翻译和英语或西班牙语交付）、证据（提供关于癌症治疗期间合并症管理重要性的证据）和社会文化策略（即整合文化解决行为改变的障碍和促进因素时的价值观和宗教信仰）。 之后，ONN 将在患者 2 个月和 4 个月的例行门诊就诊时与患者核对，以跟进行动计划的进展、解决疑虑并确认调查完成。

文化定制的生存行动计划。 癌症治疗完成后，根据 UMC，Survivorship NP 将安排一次过渡审查预约，他或她将审查 SCP 并就预防和监测指南、长期和后期影响以及建议的生活方式改变对患者进行教育。 此后，ONN 将与患者会面以加强 SCP，并向他或她推荐 PCP（进行体检，讨论根据癌症治疗可能需要对合并症管理计划进行的任何调整完成，并协调专科护理转诊），讨论肿瘤科医生和 PCP 治疗后的不同角色和职责，并为患者提供医院和社区的癌症幸存者资源。 ONN 和患者将合作制定符合文化的生存自我管理行动计划。 之后，患者将完成下一次预定的评估调查，RA 将评估患者是否有兴趣在 SCP 交付后的 1 个月内参加额外的可选访谈。 目的是更深入地了解患者对 SCP 的知识和理解、未满足的需求以及癌症治疗期间合并症管理的经验。 定性访谈的招募将继续进行，直到我们达到 30 名患者（每个研究组 N=15）或达到饱和。 访谈将通过电话进行，持续 60 分钟，并进行数字记录和转录。 监控提醒和跟进。 患者将通过电话或短信收到即将进行的监测访问的提醒，以鼓励坚持。 ONN 将在肿瘤学监督访问后与患者会面，以 1) 确保与 PCP 的持续护理管理，2) 跟进行动计划的进展，3) 回答问题，以及 4) 确认调查完成。 在与 PCP 进行监督访问后，ONN 将审查进度报告和相关测试结果，将其报告给肿瘤学家，并通过 EPIC 发送备忘录进行跟进，以在需要时要求澄清。 提供商决策支持。 治疗计划和关注点。 当进行初始 PCP 转诊时，ONN 将发送 PCP 治疗计划摘要（基于 ASCO 治疗计划模板）和我们将制定的关于治疗毒性的标准化情况说明书。

肿瘤学家和 PCP 之间的双向和结构化沟通。 在整个癌症治疗过程中，ONN 将可以回答 PCP 工作人员的问题，并在出现问题时促进肿瘤学家和 PCP 之间的及时沟通。 由于 PCP 就诊次数将根据患者的合并症而有所不同，ONN 将在治疗期间每 2 个月审查一次 EPIC 中的 PCP 进展记录，使用结构化模板收集有关合并症管理的数据，其中包含就诊次数、进展等字段笔记，和相关的测试结果，并通知肿瘤科医生。 如果出现问题或疑虑，ONN 将向 PCP 的 EPIC 邮箱发送一份备忘录，要求澄清。 使用类似的结构化模板，ONN 将向 PCP 发送有关患者癌症治疗进展和治疗计划相关变化的更新信息。 监测指南和迟发效应总结。 ONN 将通过 EHR 将 SCP 连同一份备忘录发送给 PCP，其中详细说明了监测指南、肿瘤学家对治疗毒性和迟发效应管理的担忧，以及专科护理转诊的建议（例如心脏病学、营养学、物理疗法） . ONN 还将回答 PCP 工作人员提出的问题，并确保在治疗后第一年出现的 PCP 问题得到及时答复，以促进护理过渡。 临床信息系统。 电子病历增强。 我们将与 Harris Health EPIC 信息技术 (IT) 小组合作，创建和简化治疗总结模板，并生成标准化的毒性和关注列表，以促进肿瘤学家和 PCP 之间的护理协调。 EHR 生成的 SCP。 治疗完成后，肿瘤学家会根据接受的治疗、持续性治疗毒性的存在和程度、器官功能障碍的存在和程度，以及出现严重迟发效应的风险，将患者分为低、中或高复发风险。 这将被输入 EHR 并用于填充 SCP 中的监视访问建议。

交付系统重新设计。 OPTIMIZE 将采用风险分层的治疗后生存护理共享护理模式。 由于患者通常在治疗后的第一年看他们的肿瘤科医生进行监测 4 5 次，OPTIMIZE 参与者将接受风险分层共享护理模式，其中一定数量的肿瘤科医生监测访问被 PCP 访问取代。 低风险患者是那些只接受过手术或不包括烷化剂、蒽环类药物、博来霉素或鬼臼毒素的化疗、无辐射、低复发风险或轻度或无持续治疗毒性的患者。 对于低风险患者，两次肿瘤科医生就诊将被 PCP 就诊取代（第 3 个月和第 9 个月）。 中度风险患者接受了自体干细胞移植或低剂量或中度剂量的烷化剂、蒽环类药物、博来霉素、鬼臼毒素或放疗，这些患者有中度复发风险，或经历过中度持续性治疗毒性。 对于这些患者，一次肿瘤科医生就诊将被 PCP 就诊（6 个月时）所取代。 最后，高危患者接受同种异体干细胞移植或高剂量烷化剂、蒽环类药物、博来霉素、鬼臼毒素或放疗，复发风险高，或经历多器官持续性治疗毒性。 这些患者将接受肿瘤科医生的所有监测访问（无替代）。 所有患者将在诊所或通过邮件交付 SCP 后的 3、6 和 12 个月完成后续调查。

与社区资源的链接。 患者将在诊断、治疗和 SCP 交付时收到资源列表，将他们链接到医疗保健和社区资源。 供应商访谈将阐明增加社区联系的机会，这将为未来的扩展工作提供信息。 医疗保健组织支持。 为支持未来扩大规模的战略提供信息，我们将与提供者进行访谈，以确定影响护理协调、SCP 交付和护理过渡的因素。