암 환자의 종합적인 치료 개선

디자인 개요. 이것은 Harris Health Ben Taub 병원과 Smith Clinic에서 모집한 동반 질환이 있는 의학적으로 소외된 유방, 위장관 및 혈액암 환자 300명의 연속 샘플에 대한 무작위 통제 시험입니다. 무작위화는 환자를 두 그룹으로 나눕니다. 첫 번째는 UMC를 받는 사람들입니다.

두 번째는 OPTIMISE를 받는 사람들입니다. CCM(Collaborative Chronic Care Model)에 기초한 OPTIMIZE는 환자, 제공자 및 치료 시스템을 대상으로 합니다. 주요 구성 요소는 1) 이중 언어 ONN, 2) 문화에 맞는 자기 관리 행동 계획, 3) 의뢰 일정 및 종양 전문의와 PCP 사이의 구조화된 의사 소통, 3) EHR 생성 SCP, 4) 암 감시를 위한 위험 계층화 공유 치료 모델입니다. . 두 팔의 환자는 기준선(암 치료 계획 방문), 암 치료 시작/연구 등록 후 2개월 및 4개월, SCP 전달 시간 및 SCP 전달 후 3, 6 및 12개월에 일상적인 클리닉 방문 중에 설문 조사를 완료합니다. . 의료 제공자는 등록 및 연구 완료 시 설문 조사를 완료합니다. 또한 동반이환 관리 및 치료 전환에 대한 경험을 이해하고 OPTIMISE의 향후 채택, 구현 및 지속 가능성에 대한 개인 및 시스템 장벽을 식별하기 위해 환자와 공급자를 인터뷰할 것입니다. 모집 및 기본 평가. 공급자 모집. 환자 모집을 시작하기 전에 연구 조교(RA)는 Drs. Mims와 Lu는 일괄 동의를 사용하여 종양 전문의와 PCP에 동의합니다. 거부 사유가 추적됩니다. 모든 제공자는 협력, 동반 질환 치료 관리에 대한 만족도 및 치료 전환을 평가하기 위해 간단한 기본 설문 조사를 완료합니다. 환자 모집. 치료 시작 3개월 이내의 새로운 암 환자는 초기 상담 방문 시 동반 질환, PCP 상태, 고통, 생활 습관, 체중 및 키에 대한 병력 양식을 작성합니다. ONN은 이러한 양식을 검토하고 환자가 적격한 경우 RA에 알립니다. 연구 조교는 초기 상담 방문 시 환자에게 접근하여 연구를 소개하고 정보에 입각한 동의를 얻습니다. 그런 다음 치료 계획을 위한 다음 클리닉 방문 시 동의한 환자는 대기실에서 REDCap을 사용하여 태블릿 컴퓨터에서 기본 조사를 완료해야 합니다. 설문조사는 부담을 최소화하기 위해 짧게(30분) 진행됩니다. 대기 시간은 일반적으로 1시간 이상이므로 환자는 설문 조사를 완료할 수 있는 충분한 시간을 가져야 합니다. 그런 다음 환자는 UMC 또는 OPTIMISE로 무작위 배정됩니다. 환자에게 주치의가 없고 기본 설문 조사를 완료한 후 OPTIMIZE로 무작위 배정된 경우 참여 Smith Clinic 주치의가 ONN에 의해 ​​환자에게 배정됩니다. 연구 팔. UMC는 진단 시점부터 표준 종양 치료로 구성됩니다. 동반이환이 있는 암 환자는 종양 전문의가 동반이환 관리와 관련하여 주치의와 후속 조치를 취하도록 권장하지만 공식적인 위탁 절차는 마련되어 있지 않습니다. 암 치료가 끝날 때(표준, 최종 요법으로 치료받은 환자의 경우 ~6 8개월) 환자는 간호사(Survivorship Nurse Practitioner, NP)를 만나 전자 건강 기록에서 채워지는 SCP를 검토합니다. Survivorship NP는 또한 받은 치료법, 권장되는 감시, 일반적인 지연 효과 및 권장되는 생활 방식 행동을 검토합니다. 환자에게는 SCP의 인쇄본이 제공되며 이 정보를 PCP와 공유하도록 권장됩니다. 암 감시는 재발에 대한 환자 위험에 관계없이 전통적인 종양 전문의 주도 모델을 따릅니다. OPTIMIZE는 진단에서 생존에 이르기까지 동반이환이 있는 소외된 암 환자를 위한 포괄적인 치료 및 결과를 개선하고자 합니다. IOM 권장 사항, 예비 데이터 및 CCM(Collaborative Chronic Care Model)을 기반으로 합니다. CCM은 치료의 6가지 요소인 1) 자가 관리 지원, 2) 제공자 결정 지원, 3) 임상 정보 시스템 사용, 4) 전달 시스템 재설계, 5) 지역 사회 자원과의 연결, 6) 조직적 지원을 최적화하려고 합니다. 우리가 CCM을 선택한 이유는 1) 더 많은 권한을 가진 환자와 보다 능동적인 의료 팀 간의 지원적이고 증거 기반 상호 작용을 촉진하고, 2) 요소가 현지 요구와 우선 순위에 따라 유연하게 구현되고, 3) 만성 질환 자체의 불균형을 해결하는 데 효과적이기 때문입니다. 4) CCM을 사용하여 치료를 재설계하면 환자 치료 및 결과가 향상됩니다. CCM 요소로 구성된 OPTIMIZE 구성 요소는 다음과 같습니다. 환자 자기 관리 지원. ONN 케어 조정. 치료 계획 방문 시 ONN은 환자와 만나 1) 네비게이터 역할을 설명하고, 2) 암 치료 및 다음 단계에 대한 질문에 답하고, 3) 병원 및 지역 사회 자원(예: 상담사, 번역가) 명시된 필요에 따라. ONN은 또한 동반이환 관리를 위해 Harris Health PCP에 대한 의뢰를 조정할 것입니다. ONN은 진료 의뢰 후 1개월 이내에 방문이 이루어지도록 환자 및 PCP와 후속 조치를 취할 것입니다. 조난 심사. 초기 종양학 상담에서 환자는 NCCN 조난 온도계 및 문제 체크리스트를 작성합니다. 고통받는 모든 환자(10점 만점에 5점 이상)는 사회 사업에 의뢰되고 정신 건강 리소스 목록을 받습니다. OPTIMISE를 받는 사람들을 위해 ONN은 PCP에게 추가로 통지하여 고통의 원인을 더 자세히 조사하고 환자가 적절한 지원 리소스에 연결될 수 있도록 합니다. 문화에 맞는 동반이환 자가 관리 실행 계획. 환자의 초기 PCP 상담 후 ONN은 권장 동반이환 관리 계획과 관련하여 EPIC에서 PCP의 진행 노트를 검토합니다. ONN은 필요에 따라 설명을 요청하는 메모를 PCP의 EPIC 사서함을 통해 PCP에게 보냅니다. 이를 바탕으로 환자의 다음 정기 종양 클리닉 방문 시 ONN과 환자는 동반이환 자가 관리 실행 계획에 대해 협력할 것입니다. 환자가 구체적이고 실행 가능한 자기 관리 목표(예: 식이 요법 변경, 약물 순응도), 목표 달성을 위한 조치, 가능한 장벽 및 해결책, 어디서, 얼마나, 얼마나 자주, 그리고 행동이 일어나는 시기와 환자가 진행 상황을 자가 점검하는 방법과 시기입니다.

행동 계획은 언어(즉, 행동 계획 워크시트 번역 및 영어 또는 스페인어 전달), 증거(암 치료 중 동반이환 관리의 중요성에 대한 증거 제시) 및 사회문화적 전략(즉, 문화 통합 행동 변화에 대한 장벽과 촉진제를 다룰 때 가치와 종교적 신념). 그 후 ONN은 일상적인 2개월 및 4개월 클리닉 방문에서 환자를 확인하여 실행 계획 진행 상황을 추적하고 우려 사항을 해결하며 설문 조사 완료를 확인합니다.

문화에 맞는 생존 행동 계획. 암 치료 완료 후 UMC에 따라 Survivorship NP는 전환 검토 약속을 잡고 SCP를 검토하고 예방 및 감시 지침, 장기 및 후기 영향, 권장되는 생활 방식 수정에 대해 환자를 교육합니다. 그 후 ONN은 환자를 만나 SCP를 강화하고 환자를 PCP에게 소개합니다(신체 검사를 수행하기 위해 암 치료에 비추어 필요할 수 있는 동반 질환 관리 계획에 대한 조정에 대해 논의합니다). 완료, 전문 진료 의뢰 조정), 종양 전문의와 치료 후 PCP의 다양한 역할과 책임에 대해 논의하고 환자에게 암 생존자를 위한 병원 및 지역사회 자원을 제공합니다. ONN과 환자는 협력하여 문화에 맞는 생존자 자가 관리 실행 계획을 개발할 것입니다. 그 후, 환자는 다음 예정된 평가 설문 조사를 완료하고 RA는 SCP 전달 후 1개월 이내에 추가 선택적 인터뷰 참여에 대한 환자의 관심을 측정합니다. 목적은 SCP에 대한 환자의 지식과 이해, 충족되지 않은 요구 사항, 암 치료 중 동반 질환 관리 경험에 대해 보다 심층적인 관점을 얻는 것입니다. 질적 인터뷰를 위한 모집은 30명의 환자(각 연구 부문에 대해 N=15)에 도달하거나 포화 상태에 도달할 때까지 계속됩니다. 인터뷰는 전화로 진행되며, 60분간 진행되며 디지털 방식으로 녹음 및 전사됩니다. 감시 알림 및 후속 조치. 환자는 순응을 독려하기 위해 전화나 문자 메시지를 통해 예정된 감시 방문에 대한 알림을 받게 됩니다. ONN은 종양학 감시 방문 후 환자를 만나 1) PCP와의 지속적인 치료 관리 보장, 2) 실행 계획 진행 상황에 대한 후속 조치, 3) 질문에 답변, 4) 설문 조사 완료 확인을 합니다. PCP와의 감시 방문 후 ONN은 경과 보고서 및 관련 테스트 결과를 검토하고 종양 전문의에게 보고한 후 EPIC를 통해 메모를 보내 필요한 경우 설명을 요청합니다. 공급자 결정 지원. 치료 계획 및 우려 사항. 초기 PCP 의뢰가 이루어지면 ONN은 PCP 치료 계획 요약(ASCO 치료 계획 템플릿 기반)과 우리가 개발할 치료 독성에 대한 표준화된 팩트 시트를 보냅니다.

종양 전문의와 PCP 간의 양방향 및 구조화된 커뮤니케이션. 암 치료 전반에 걸쳐 ONN은 PCP 직원의 질문에 답변하고 질문이 있을 때 종양 전문의와 PCP 간의 신속한 의사 소통을 촉진할 수 있습니다. PCP 방문 횟수는 환자 동반이환에 따라 달라지므로 ONN은 치료 중 2개월마다 EPIC에서 PCP 진행 상황 메모를 검토하고 방문 횟수, 진행 상황에 대한 필드가 있는 구조화된 템플릿을 사용하여 동반이환 관리에 대한 데이터를 수집합니다. 메모 및 관련 검사 결과를 확인하고 종양 전문의에게 알립니다. 질문이나 우려 사항이 있는 경우 ONN은 설명을 요청하는 메모를 PCP의 EPIC 사서함으로 보냅니다. 유사한 구조의 템플릿을 사용하여 ONN은 환자의 암 치료 진행 상황 및 치료 계획의 관련 변경 사항에 대한 업데이트를 PCP에 보냅니다. 감시 지침 및 후기 효과 요약. ONN은 EHR을 통해 SCP를 PCP에게 감시 지침, 치료 독성 및 지연 효과 관리와 관련된 종양 전문의의 우려 사항, 전문 진료 의뢰에 대한 권장 사항(예: 심장학, 영양, 물리 치료)을 자세히 설명하는 메모와 함께 보낼 것입니다. . ONN은 또한 치료 전환을 용이하게 하기 위해 PCP 직원의 질문을 처리하고 치료 후 첫 해 동안 발생하는 PCP 질문에 대한 즉각적인 응답을 보장합니다. 임상 정보 시스템. EHR 향상. 우리는 Harris Health EPIC 정보 기술(IT) 그룹과 협력하여 치료 요약을 위한 템플릿을 생성 및 간소화하고 표준화된 독성 및 우려 목록을 생성하여 종양 전문의와 PCP 사이의 치료 조정을 용이하게 할 것입니다. EHR은 SCP를 생성했습니다. 치료 완료 후, 종양 전문의는 받은 치료, 지속적인 치료 독성의 존재 및 정도, 장기 기능 장애의 존재 및 정도, 심각한 후기 영향이 발생할 위험을 기준으로 재발 위험이 낮음, 중간 또는 높음으로 환자를 분류합니다. 이것은 EHR에 입력되고 SCP의 감시 방문 권장 사항을 채우는 데 사용됩니다.

전달 시스템 재설계. OPTIMIZE는 치료 후 생존자 케어의 위험 계층화 공유 케어 모델을 채택할 것입니다. 환자는 일반적으로 치료 후 첫 해에 감시를 위해 종양 전문의를 4~5회 방문하므로 OPTIMIZE 참가자는 특정 수의 종양 전문의 감시 방문이 PCP 방문으로 대체되는 위험 계층화 공유 케어 모델을 받게 됩니다. 저위험 환자는 수술만 받았거나 알킬화제, 안트라사이클린, 블레오마이신 또는 에피포도필로톡신을 포함하지 않은 화학 요법을 받았거나, 방사선을 사용하지 않았거나, 재발 위험이 낮거나, 경미하거나 지속적인 치료 독성이 없는 환자입니다. 저위험 환자의 경우 두 번의 종양 전문의 방문이 PCP 방문(3개월 및 9개월)으로 대체됩니다. 중등도 위험 환자는 자가 줄기 세포 이식 또는 저용량 또는 중간 용량의 알킬화제, 안트라사이클린, 블레오마이신, 에피포도필로톡신 또는 방사선을 받았고 재발 위험이 중등도이거나 치료의 중등도 지속 독성을 경험했습니다. 이러한 환자의 경우 종양 전문의 방문 1회가 PCP 방문(6개월 시점)으로 대체됩니다. 마지막으로, 고위험 환자는 동종 줄기 세포 이식을 받았거나 고용량의 알킬화제, 안트라사이클린, 블레오마이신, 에피포도필로톡신 또는 방사선을 받았고 재발 위험이 높거나 다기관 지속 요법 독성을 경험했습니다. 이 환자들은 종양 전문의로부터 모든 감시 방문을 받게 됩니다(교체되지 않음). 모든 환자는 진료소 또는 우편으로 SCP 배송 후 3, 6, 12개월에 후속 설문 조사를 완료합니다.

커뮤니티 자원에 대한 연결. 환자는 진단 시, 치료 중 및 SCP 전달 시 의료 및 지역 사회 리소스에 연결되는 리소스 목록을 받게 됩니다. 제공자 인터뷰는 향후 확장 노력에 대한 정보를 제공할 증가된 커뮤니티 연결에 대한 기회를 설명할 것입니다. 의료 기관 지원. 향후 규모 확장을 지원하기 위한 전략을 알리기 위해 의료 조정, SCP 제공 및 의료 전환에 영향을 미치는 요인을 식별하기 위해 제공자와 인터뷰를 실시할 것입니다.