Mejorar la atención integral de los pacientes con cáncer

Descripción general del diseño. Este es un ensayo controlado aleatorizado de una muestra consecutiva de 300 pacientes con cáncer de mama, gastrointestinal y hematológico médicamente desatendidos con comorbilidades reclutados del Hospital Harris Health Ben Taub y la Clínica Smith. La aleatorización dividirá a los pacientes en dos grupos. El primero son los que reciben UMC.

El segundo son los que reciben OPTIMISE. Basado en el modelo colaborativo de atención crónica (CCM), OPTIMIZE se dirige a pacientes, proveedores y sistemas de atención. Los componentes clave son 1) un ONN bilingüe, 2) una planificación de acción de autocuidado adaptada a la cultura, 3) un programa de remisión y comunicación estructurada entre oncólogos y PCP, 3) un SCP generado por EHR y 4) un modelo de atención compartida estratificado por riesgo para la vigilancia del cáncer . Los pacientes de ambos brazos completarán encuestas al inicio (visita de planificación del tratamiento del cáncer), durante las visitas clínicas de rutina a los 2 y 4 meses después del inicio del tratamiento del cáncer/inscripción en el estudio, el momento de la entrega del SCP y 3, 6 y 12 meses después de la entrega del SCP. . Los proveedores de atención médica completan encuestas al momento de la inscripción y finalización del estudio. También entrevistaremos a pacientes y proveedores para comprender las experiencias con el manejo de la comorbilidad y las transiciones de atención e identificar las barreras individuales y del sistema para la futura adopción, implementación y sostenibilidad de OPTIMISE. Reclutamiento y evaluación de línea de base. Reclutamiento de proveedores. Antes de comenzar el reclutamiento de pacientes, el asistente de investigación (RA) trabajará con los Dres. Mims y Lu para dar su consentimiento a los oncólogos y PCP mediante un consentimiento general. Se hará un seguimiento de las razones de la denegación. Todos los proveedores completarán una breve encuesta de referencia para evaluar la colaboración, la satisfacción con la gestión de la atención de comorbilidad y las transiciones de atención. Reclutamiento de pacientes. Los nuevos pacientes con cáncer que se encuentran dentro de los 3 meses posteriores al inicio del tratamiento completarán formularios de historial médico sobre comorbilidades, estado del PCP, angustia, comportamientos de estilo de vida y peso y altura en su visita de consulta inicial. La ONN revisará estos formularios y notificará a la RA si un paciente es elegible. El asistente de investigación se acercará al paciente en la visita de consulta inicial, presentará el estudio y obtendrá el consentimiento informado. Luego, en la próxima visita a la clínica para la planificación del tratamiento, se les pedirá a los pacientes que den su consentimiento que completen la encuesta de referencia en tabletas usando REDCap en la sala de espera. Las encuestas son breves (30 minutos) para minimizar la carga. Como los tiempos de espera suelen ser de más de 1 hora, los pacientes deben tener suficiente tiempo para completar la encuesta. Luego, los pacientes serán asignados aleatoriamente a UMC u OPTIMISE. Si los pacientes no tienen un PCP y son asignados aleatoriamente a OPTIMIZE después de completar la encuesta de referencia, la ONN les asignará un PCP participante de Smith Clinic. Estudio Armas. UMC consiste en atención oncológica estándar desde el punto de diagnóstico. Su oncólogo alienta a los pacientes de cáncer con comorbilidades a realizar un seguimiento con su PCP con respecto al manejo de la comorbilidad, pero no existe un proceso formal de derivación. Al final del tratamiento del cáncer (~6 a 8 meses para aquellos tratados con terapias definitivas estándar), los pacientes se reúnen con una enfermera (enfermera practicante de supervivencia, NP) para revisar el SCP, que se completa a partir del registro de salud electrónico. El Survivorship NP también revisa las terapias recibidas, la vigilancia recomendada, los efectos tardíos comunes y los comportamientos de estilo de vida recomendados. Los pacientes reciben una copia impresa del SCP y se les anima a compartir esta información con su PCP. La vigilancia del cáncer sigue el modelo tradicional dirigido por oncólogos independientemente del riesgo de recurrencia del paciente. OPTIMIZE busca mejorar la atención integral y los resultados para pacientes con cáncer desatendidos con comorbilidades desde el diagnóstico hasta la supervivencia. Se basa en las recomendaciones del IOM, nuestros datos preliminares y el Modelo Colaborativo de Atención Crónica (CCM). El CCM busca optimizar 6 elementos de atención 1) apoyo de autogestión, 2) apoyo a la decisión del proveedor, 3) uso de sistemas de información clínica, 4) rediseño del sistema de entrega, 5) enlaces a recursos comunitarios y 6) apoyo organizacional. Elegimos el CCM porque 1) promueve interacciones de apoyo basadas en la evidencia entre pacientes más empoderados y equipos de atención médica más proactivos, 2) los elementos se implementan de manera flexible de acuerdo con las necesidades y prioridades locales, 3) ha sido eficaz para abordar las disparidades en las enfermedades crónicas. y 4) el rediseño de la atención utilizando el CCM mejora la atención y los resultados del paciente. Los componentes OPTIMIZE organizados por elementos CCM se describen a continuación. Apoyo a la autogestión del paciente. Coordinación asistencial ONN. En la visita de planificación del tratamiento, la ONN se reunirá con el paciente para 1) explicar el papel de guía, 2) responder preguntas sobre el tratamiento del cáncer y los próximos pasos, y 3) proporcionar una lista de recursos del hospital y de la comunidad (p. ej., consejeros, traductores) en función de las necesidades establecidas. La ONN también coordinará una remisión a un PCP de Harris Health para el manejo de la comorbilidad. La ONN hará un seguimiento con el paciente y el PCP para garantizar que la visita se realice dentro de 1 mes de la remisión. Detección de angustia. En la consulta oncológica inicial, los pacientes completarán el termómetro de angustia de NCCN y la lista de verificación de problemas. Todos los pacientes angustiados (puntuaciones superiores a 5 sobre 10) son derivados al trabajo social y reciben una lista de recursos de salud mental. Para aquellos que reciben OPTIMISE, la ONN también notificará al PCP para que se puedan explorar más a fondo las causas de la angustia y conectar al paciente con los recursos de apoyo apropiados. Planificación de acciones de autogestión de la comorbilidad culturalmente adaptada. Después de la consulta inicial del PCP del paciente, la ONN revisará las notas de progreso de los PCP en EPIC con respecto al plan de manejo de comorbilidad recomendado. La ONN enviará un memorando al PCP a través de su buzón EPIC solicitando aclaraciones según sea necesario. En base a esto, en la próxima visita de rutina a la clínica oncológica del paciente, la ONN y el paciente colaborarán en un plan de acción de autogestión de la comorbilidad. Se empleará un enfoque de planificación de acción breve mediante el cual el paciente identifica un objetivo de autocontrol específico y factible (p. ej., cambio de dieta, adherencia a la medicación), acciones para trabajar hacia el logro del objetivo, posibles barreras y soluciones, dónde, cuánto, con qué frecuencia, y cuándo ocurrirá la acción, y cómo y cuándo el paciente verificará el progreso.

La ONN bilingüe adaptará culturalmente la planificación de la acción a través de estrategias lingüísticas (es decir, la traducción y entrega de la hoja de trabajo del plan de acción en inglés o español), evidenciales (presentando evidencia sobre la importancia del manejo de la comorbilidad durante el tratamiento del cáncer) y socioculturales (es decir, integrando valores y creencias religiosas al abordar las barreras y los facilitadores del cambio de comportamiento). Luego, la ONN se comunicará con el paciente en sus visitas clínicas de rutina a los 2 y 4 meses para hacer un seguimiento del progreso del plan de acción, abordar las inquietudes y confirmar la finalización de la encuesta.

Planificación de acciones de supervivencia adaptada culturalmente. Después de completar el tratamiento del cáncer, según UMC, el NP de supervivencia programará una cita de revisión de transición en la que revisará el SCP y educará a los pacientes sobre las pautas de prevención y vigilancia, los efectos tardíos y a largo plazo y las modificaciones de estilo de vida recomendadas. Después de esto, la ONN se reunirá con el paciente para reforzar el SCP y proporcionarle una derivación al PCP (para realizar un examen físico, discutir cualquier ajuste al plan de manejo de comorbilidad que pueda ser necesario a la luz del tratamiento del cáncer). finalización y coordinar las referencias de atención especializada), analizar las diferentes funciones y responsabilidades del oncólogo y el PCP después del tratamiento, y proporcionar al paciente recursos hospitalarios y comunitarios para sobrevivientes de cáncer. La ONN y el paciente colaborarán para desarrollar un plan de acción de autogestión de supervivencia culturalmente adaptado. Luego, los pacientes completarán la próxima encuesta de evaluación programada y el RA medirá el interés del paciente en participar en una entrevista opcional adicional dentro de 1 mes de la entrega del SCP. El propósito es obtener una perspectiva más profunda sobre el conocimiento y la comprensión del SCP por parte del paciente, las necesidades no satisfechas y las experiencias con el manejo de la comorbilidad durante el tratamiento del cáncer. El reclutamiento para las entrevistas cualitativas continuará hasta que hayamos llegado a 30 pacientes (N=15 para cada grupo de estudio) o se haya logrado la saturación. Las entrevistas se realizarán por teléfono, durarán 60 minutos y se grabarán y transcribirán digitalmente. Recordatorios de vigilancia y seguimiento. Los pacientes recibirán recordatorios de las próximas visitas de vigilancia por teléfono o mensaje de texto para fomentar la adherencia. La ONN se reunirá con los pacientes después de sus visitas de vigilancia oncológica para 1) garantizar la gestión continua de la atención con el PCP, 2) hacer un seguimiento del progreso del plan de acción, 3) responder preguntas y 4) confirmar la finalización de la encuesta. Después de las visitas de vigilancia con el PCP, la ONN revisará los informes de progreso y los resultados de las pruebas relevantes, los informará al oncólogo y hará un seguimiento enviando un memorando a través de EPIC para solicitar aclaraciones si es necesario. Apoyo a la decisión del proveedor. Plan de tratamiento y preocupaciones. Cuando se realiza la derivación inicial del PCP, la ONN enviará el resumen del plan de tratamiento del PCP (basado en la plantilla del plan de tratamiento de ASCO) y las hojas informativas estandarizadas sobre las toxicidades del tratamiento que desarrollaremos.

Comunicación bidireccional y estructurada entre oncólogo y PCP. Durante el tratamiento del cáncer, la ONN estará disponible para responder preguntas del personal del PCP y facilitar la comunicación rápida entre el oncólogo y el PCP cuando surjan preguntas. Como la cantidad de visitas al PCP variará según la(s) comorbilidad(es) del paciente, la ONN revisará las notas de progreso de la PCP en EPIC cada 2 meses durante el tratamiento, recopilará datos sobre el manejo de la comorbilidad utilizando una plantilla estructurada con campos para la cantidad de visitas, el progreso notas y resultados de pruebas relevantes, e informar al oncólogo. Si surgen preguntas o inquietudes, la ONN enviará un memorando al buzón EPIC del PCP solicitando una aclaración. Usando una plantilla estructurada similar, la ONN enviará actualizaciones al PCP sobre el progreso del tratamiento del cáncer del paciente y los cambios relevantes en el plan de tratamiento. Pautas de vigilancia y resumen de efectos tardíos. La ONN enviará el SCP al PCP a través del EHR, junto con un memorando que detalla las pautas de vigilancia, las inquietudes del oncólogo relacionadas con el manejo de las toxicidades del tratamiento y los efectos tardíos, y las recomendaciones para derivaciones de atención especializada (por ejemplo, cardiología, nutrición, fisioterapia) . La ONN también responderá las preguntas del personal del PCP y garantizará una respuesta rápida a las preguntas del PCP a medida que surjan durante el primer año posterior al tratamiento para facilitar la transición de la atención. Sistemas de Información Clínica. Mejoras en EHR. Trabajaremos con el grupo de tecnología de la información (IT) EPIC de Harris Health para crear y optimizar plantillas para resúmenes de tratamiento y para generar listas estandarizadas de toxicidad y preocupaciones para facilitar la coordinación de la atención entre oncólogos y PCP. SCP generado por EHR. Después de completar el tratamiento, el oncólogo clasificará al paciente como de riesgo bajo, moderado o alto de recurrencia según el tratamiento recibido, la presencia y el grado de toxicidad persistente de la terapia, la presencia y el grado de disfunción orgánica y el riesgo de desarrollar efectos tardíos graves. Esto se ingresará en el EHR y se utilizará para completar las recomendaciones de visitas de vigilancia en el SCP.

Rediseño del sistema de entrega. OPTIMIZE adoptará un modelo de atención compartida estratificado por riesgo de atención de supervivencia posterior al tratamiento. Dado que los pacientes suelen ver a su oncólogo para vigilancia 4 5 veces durante el primer año posterior al tratamiento, los participantes de OPTIMIZE se someterán a un modelo de atención compartida estratificado por riesgo en el que una cierta cantidad de visitas de vigilancia oncológica se reemplazan por visitas al PCP. Los pacientes de bajo riesgo son aquellos que solo se sometieron a cirugía o quimioterapia que no incluyó agentes alquilantes, antraciclina, bleomicina o epipodofilotoxina, sin radiación, bajo riesgo de recurrencia o toxicidad leve o no persistente de la terapia. Para pacientes de bajo riesgo, dos visitas al oncólogo serán reemplazadas por visitas al PCP (a los 3 y 9 meses). Los pacientes de riesgo moderado recibieron un trasplante autólogo de células madre o una dosis baja o moderada de un agente alquilante, antraciclina, bleomicina, epipodofilotoxina o radiación, que tienen un riesgo moderado de recurrencia o experimentaron toxicidad moderada persistente de la terapia. Para estos pacientes, una visita al oncólogo será reemplazada por una visita al PCP (a los 6 meses). Finalmente, los pacientes de alto riesgo que recibieron un trasplante alogénico de células madre o altas dosis de un agente alquilante, antraciclina, bleomicina, epipodofilotoxina o radiación, tienen un alto riesgo de recurrencia o experimentaron toxicidad persistente multiorgánica por la terapia. Estos pacientes recibirán todas las visitas de vigilancia del oncólogo (ninguna reemplazada). Todos los pacientes completarán encuestas de seguimiento a los 3, 6 y 12 meses posteriores a la entrega de SCP en la clínica o por correo.

Vínculos a los recursos de la comunidad. Los pacientes recibirán listas de recursos que los vincularán con recursos comunitarios y de atención médica en el momento del diagnóstico, durante el tratamiento y en la entrega de SCP. Las entrevistas con los proveedores aclararán las oportunidades para aumentar los vínculos comunitarios que informarán los futuros esfuerzos de ampliación. Apoyo a la Organización Sanitaria. Para informar las estrategias para respaldar la futura ampliación, realizaremos entrevistas con los proveedores para identificar los factores que afectan la coordinación de la atención, la entrega de SCP y las transiciones de la atención.