A rákos betegek átfogó ellátásának javítása

Tervezés áttekintése. Ez egy randomizált, kontrollált vizsgálat egy 300, orvosilag gyengén ellátott emlő-, GI- és hematológiai rákos betegből álló egymást követő mintán, akiknek társbetegségei vannak a Harris Health Ben Taub Kórháztól és a Smith Clinic-től. A randomizálás két csoportra osztja a betegeket. Az első az UMC-t kapók.

A második az OPTIMIZE-t kapó. A Collaborative Chronic Care Model (CCM) alapján az OPTIMIZE a betegeket, a szolgáltatókat és az ellátási rendszereket célozza meg. A kulcsfontosságú összetevők a következők: 1) egy kétnyelvű ONN, 2) kulturálisan testreszabott önkezelési cselekvési terv, 3) beutalási ütemterv és strukturált kommunikáció az onkológusok és a PCP-k között, 3) az EHR által generált SCP és 4) a rákmegfigyelés kockázati rétegzett megosztott ellátási modellje. . Mindkét karban a betegek felméréseket végeznek a kiinduláskor (rákkezelést tervező vizit), a rutin klinikai látogatások során a rákkezelés megkezdése/vizsgálatba való felvétele után 2 és 4 hónappal, az SCP-szülés időpontjában, valamint 3, 6 és 12 hónappal az SCP-szülés után. . Az egészségügyi szolgáltatók a beiratkozáskor és a tanulmányok befejezésekor felméréseket töltenek ki. Ezenkívül interjúkat készítünk a betegekkel és a szolgáltatókkal, hogy megértsük a komorbiditás kezelésével és az ellátás átállásával kapcsolatos tapasztalatokat, és azonosítsuk az OPTIMISE jövőbeli elfogadása, bevezetése és fenntarthatósága előtt álló egyéni és rendszerszintű akadályokat. Toborzás és alapállapot-értékelés. Szolgáltató toborzása. A betegtoborzás megkezdése előtt a kutatási asszisztens (RA) együttműködik Dr. Mims és Lu beleegyezését adja az onkológusok és a PCP-k általános beleegyezésével. Az elutasítás okait nyomon követjük. Minden szolgáltató kitölt egy rövid kiindulási felmérést, hogy felmérje az együttműködést, a komorbiditás kezelésével és az ellátás átállásával való elégedettséget. Beteg toborzás. Az új rákos betegek, akik a kezelés megkezdésétől számított 3 hónapon belül vannak, a kezdeti konzultáció során kitöltik a kórtörténeti űrlapokat a társbetegségekről, a PCP-státuszról, a szorongásról, az életmódbeli viselkedésről, valamint a testsúlyról és magasságról. Az ONN felülvizsgálja ezeket az űrlapokat, és értesíti az RA-t, ha a beteg jogosult. A kutatási asszisztens az első konzultációs vizit alkalmával felkeresi a pácienst, bemutatja a vizsgálatot, és tájékozott beleegyezését kéri. Ezután a kezelés megtervezése céljából a következő klinikai látogatás alkalmával a beleegyező betegeket felkérik arra, hogy a váróteremben REDCap segítségével táblagépeken töltsék ki az alapfelmérést. A felmérések rövidek (30 perc), hogy minimalizálják a terheket. Mivel a várakozási idő általában több mint 1 óra, a betegeknek elegendő időt kell hagyniuk a felmérés kitöltésére. Ezután a betegeket véletlenszerűen besorolják az UMC vagy az OPTIMALIZÁLÁS csoportba. Ha a betegek nem rendelkeznek PCP-vel, és az alapfelmérés befejezése után véletlenszerűen az OPTIMALIZÁLÁSRA kerülnek, az ONN egy részt vevő Smith Clinic PCP-t rendel hozzájuk. Tanulmányi fegyverek. Az UMC standard onkológiai ellátásból áll a diagnózis felállításától kezdve. A társbetegségben szenvedő rákos betegeket onkológusuk arra ösztönzi, hogy kövessék nyomon a PCP-jüket a komorbiditás kezelését illetően, de hivatalos beutalási eljárás nem létezik. A rákkezelés végén (~ 6-8 hónap a standard, definitív terápiákkal kezelteknél) a betegek találkoznak egy nővérrel (Survivorship Nurse Practitioner, NP), hogy áttekintsék az SCP-t, amelyet az elektronikus egészségügyi nyilvántartásból töltenek ki. A Survivorship NP emellett áttekinti a kapott terápiákat, az ajánlott felügyeletet, a gyakori késői hatásokat és az ajánlott életmódbeli magatartásokat. A betegek megkapják az SCP nyomtatott példányát, és arra ösztönzik őket, hogy osszák meg ezt az információt a PCP-vel. A rákmegfigyelés a hagyományos onkológus által vezetett modellt követi, tekintet nélkül a betegek kiújulásának kockázatára. Az OPTIMIZE arra törekszik, hogy javítsa az alullátott rákos betegek átfogó ellátását és kimenetelét a társbetegségekkel, a diagnózistól a túlélésig. Az IOM ajánlásain, előzetes adatainkon és a Collaborative Chronic Care Model (CCM) alapján készült. A CCM az ellátás 6 elemének optimalizálására törekszik: 1) önirányítási támogatás, 2) szolgáltatói döntéstámogatás, 3) klinikai információs rendszerek használata, 4) szállítási rendszer újratervezés, 5) közösségi erőforrásokhoz való kapcsolódás és 6) szervezeti támogatás. Azért választottuk a CCM-et, mert 1) elősegíti a támogató, bizonyítékokon alapuló interakciókat az erősebb betegek és a proaktívabb egészségügyi csapatok között, 2) az elemeket rugalmasan alkalmazzák a helyi igényeknek és prioritásoknak megfelelően, 3) hatékonyan kezeli a krónikus betegségek önmagukban tapasztalható különbségeket. 4) az ellátás újratervezése a CCM segítségével javítja a betegek ellátását és az eredményeket. Az alábbiakban a CCM-elemek által szervezett OPTIMALIZÁLÁSI komponenseket ismertetjük. Beteg-önkezelés támogatása. ONN ellátás koordináció. A kezelést tervező látogatáson az ONN találkozik a pácienssel, hogy 1) elmagyarázza a navigátor szerepét, 2) válaszoljon a rákkezeléssel és a következő lépésekkel kapcsolatos kérdésekre, és 3) forráslistát adjon a kórházi és közösségi erőforrásokról (pl. tanácsadók, fordítók) a megfogalmazott igények alapján. Az ONN koordinálja a Harris Health PCP-hez történő beterjesztést a komorbiditás kezelésére. Az ONN nyomon követi a pácienst és a PCP-t annak biztosítása érdekében, hogy a látogatás a beutalástól számított 1 hónapon belül megtörténjen. Vészhelyzet szűrés. Az első onkológiai konzultáció során a betegek kitöltik az NCCN Distress Thermometer-t és a probléma ellenőrzőlistáját. Minden bajba jutott beteget (10-ből 5-nél nagyobb pontszám) szociális munkára utalnak, és mentálhigiénés forráslistát kapnak. Az OPTIMISE-ben részesülők esetében az ONN ezenkívül értesíti a PCP-t, hogy a szorongás okait tovább lehessen vizsgálni, és a pácienst a megfelelő támogatási erőforrásokhoz kapcsolódhassák. Kulturálisan testreszabott komorbiditás önkezelési akciótervezés. A betegek kezdeti PCP-konzultációja után az ONN felülvizsgálja a PCP-k előrehaladását az EPIC-ben az ajánlott komorbiditáskezelési tervre vonatkozóan. Az ONN feljegyzést küld a PCP-nek az EPIC-postafiókján keresztül, amelyben szükség szerint pontosításokat kér. Ennek alapján a betegek következő rutin onkológiai klinikai látogatásán az ONN és ​​a beteg együttműködik egy komorbiditási önkezelési cselekvési terv elkészítésében. Rövid akciótervezési megközelítést alkalmaznak, amelyben a páciens meghatároz egy konkrét, megvalósítható önkezelési célt (pl. diéta változtatás, gyógyszertartás), a cél elérése érdekében tett lépéseket, lehetséges akadályokat és megoldásokat, hol, mennyit, milyen gyakran, és mikor fog megtörténni a cselekvés, és hogyan és mikor fogja a páciens önellenőrizni a fejlődést.

Az akciótervezést a kétnyelvű ONN kulturálisan testre szabja a nyelvi (azaz akcióterv munkalap fordítása és angol vagy spanyol nyelvű kézbesítése), evidencia (bizonyítja a komorbiditás kezelésének fontosságát a rákkezelés során) és szociokulturális stratégiák (azaz a kulturális integráció) révén. értékek és vallási meggyőződések, amikor a viselkedésváltozás akadályait és elősegítőit kezelik). Ezt követően az ONN bejelentkezik a pácienssel a rutin 2 és 4 hónapos klinikai látogatásai alkalmával, hogy nyomon kövesse a cselekvési terv előrehaladását, kezelje az aggályokat, és megerősítse a felmérés befejezését.

Kulturálisan testreszabott túlélési akciótervezés. A rákkezelés befejezése után az UMC szerint a Survivorship NP átmeneti felülvizsgálati időpontot ütemez, ahol áttekinti az SCP-t, és felvilágosítja a betegeket a megelőzési és felügyeleti irányelvekről, a hosszú távú és késői hatásokról, valamint az ajánlott életmódbeli módosításokról. Ezt követően az ONN találkozik a pácienssel, hogy megerősítse az SCP-t, és beutalót biztosítson a PCP-hez (fizikai vizsgálat elvégzése, a társbetegség kezelési terv esetleges módosításainak megvitatása, amelyek szükségesek lehetnek a rákkezelés fényében. befejezése, és koordinálja a szakellátási beutalásokat), megvitassák az onkológus és a PCP különböző szerepeit és felelősségeit a kezelés után, valamint kórházi és közösségi erőforrásokat biztosítsanak a betegnek a ráktúlélők számára. Az ONN és ​​a páciens együttműködnek egy kulturálisan testreszabott túlélési önkezelési cselekvési terv kidolgozásában. Ezt követően a betegek kitöltik a következő ütemezett felmérést, és az RA felméri a páciens érdeklődését egy további opcionális interjúban való részvétel iránt az SCP kézbesítésétől számított 1 hónapon belül. A cél az, hogy mélyebb perspektívát szerezzünk a betegek ismereteiről és az SCP-ről, a kielégítetlen szükségletekről és a rákkezelés során szerzett komorbiditás kezelésével kapcsolatos tapasztalatokról. A kvalitatív interjúkhoz való toborzás addig folytatódik, amíg el nem érjük a 30 beteget (N=15 vizsgálati karonként), vagy a telítettséget el nem érjük. Az interjúk telefonon, 60 percig tartanak, és digitálisan rögzítik és átírják. Felügyeleti emlékeztetők és nyomon követés. A betegek telefonon vagy szöveges üzenetben emlékeztetőket kapnak a közelgő megfigyelési látogatásokról, hogy ösztönözzék a betartást. Az ONN az onkológiai felügyeleti látogatásuk után találkozik a betegekkel, hogy 1) biztosítsa a folyamatos ellátást a PCP segítségével, 2) nyomon kövesse az akcióterv előrehaladását, 3) válaszoljon a kérdésekre, és 4) megerősítse a felmérés befejezését. A PCP-vel végzett felügyeleti látogatások után az ONN áttekinti az előrehaladási jelentéseket és a vonatkozó vizsgálati eredményeket, jelenti azokat az onkológusnak, majd az EPIC-en keresztül feljegyzést küld, hogy szükség esetén pontosításokat kérjen. Szolgáltatói döntéstámogatás. Kezelési terv és aggodalmak. Amikor a kezdeti PCP beutaló megtörténik, az ONN elküldi a PCP kezelési terv összefoglalóját (az ASCO kezelési terv sablonja alapján) és az általunk kidolgozandó kezelési toxicitásokról szóló szabványos adatlapokat.

Kétirányú és strukturált kommunikáció az onkológus és a PCP között. A rákkezelés során az ONN rendelkezésre áll majd, hogy válaszoljon a PCP személyzetének kérdéseire, és megkönnyítse az onkológus és a PCP közötti azonnali kommunikációt, ha kérdések merülnek fel. Mivel a PCP-látogatások száma a betegek komorbiditásától függően változik, az ONN a kezelés alatt kéthavonta felülvizsgálja a PCP előrehaladását az EPIC-ben, és adatokat gyűjt a komorbiditás kezeléséről egy strukturált sablon segítségével, amely mezőkkel tartalmazza a vizitek számát, előrehaladását. jegyzeteket, és a vonatkozó vizsgálati eredményeket, és tájékoztassa az onkológust. Ha kérdések vagy aggályok merülnek fel, az ONN feljegyzést küld a PCPs EPIC postafiókjába, amelyben felvilágosítást kér. Hasonló strukturált sablon használatával az ONN frissítéseket küld a PCP-nek a betegek rákkezelésének előrehaladásáról és a kezelési terv lényeges változásairól. Felügyeleti irányelvek és a késői hatások összefoglalása. Az ONN az SCP-t az EHR-en keresztül küldi meg a PCP-nek, egy feljegyzéssel együtt, amely részletezi a felügyeleti irányelveket, a kezelési toxicitások és a késői hatások kezelésével kapcsolatos onkológusi aggályokat, valamint ajánlásokat tesz a szakellátásra (pl. kardiológia, táplálkozás, fizikoterápia) vonatkozó ajánlásokra. . Az ONN ezenkívül kérdéseket tesz fel a PCP munkatársaitól, és azonnali választ ad a PCP-kérdésekre, amint azok a kezelést követő első évben felmerülnek, hogy megkönnyítsék az ellátás átmenetét. Klinikai információs rendszerek. EHR fejlesztések. A Harris Health EPIC Information Technology (IT) csoportjával együtt dolgozunk, hogy sablonokat hozzunk létre és egyszerűsítsünk a kezelési összefoglalókhoz, valamint szabványosított toxicitási és aggályos listákat hozzunk létre, hogy megkönnyítsük az onkológusok és a PCP-k közötti ellátás összehangolását. EHR által generált SCP. A kezelés befejezése után az onkológus a kapott kezelés, a perzisztáló terápiás toxicitás megléte és mértéke, a szervi diszfunkció megléte és mértéke, valamint a súlyos késői hatások kialakulásának kockázata alapján a beteget alacsony, közepes vagy magas kiújulási kockázatú kategóriába sorolja. Ez bekerül az EHR-be, és a megfigyelési látogatásokra vonatkozó ajánlások kitöltésére szolgál az SCP-ben.

Szállítási rendszer újratervezése. Az OPTIMIZE a kezelés utáni túlélőgondozás kockázati rétegzett megosztott ellátási modelljét alkalmazza. Mivel a betegek a kezelést követő első évben általában 45 alkalommal keresik fel onkológusukat felügyelet céljából, az OPTIMIZE résztvevők kockázati rétegzett megosztott ellátási modellen esnek át, amelyben bizonyos számú onkológus felügyeleti látogatást PCP-látogatás helyettesít. Alacsony kockázatú betegek azok, akik csak műtéten vagy kemoterápián estek át, amely nem tartalmazott alkilező szereket, antraciklint, bleomicint vagy epipodofillotoxint, nem kaptak sugárzást, alacsony a kiújulás kockázata, illetve enyhe vagy nem tartós terápiatoxicitás. Alacsony kockázatú betegeknél két onkológus látogatást PCP-látogatás vált fel (3 és 9 hónapos korban). Közepes kockázatú betegek autológ őssejt-transzplantációt vagy alacsony vagy közepes dózisú alkilezőszert, antraciklint, bleomicint, epipodofillotoxint vagy sugárzást kaptak, akiknél mérsékelt a kiújulás kockázata, vagy mérsékelten tartós toxicitást tapasztaltak a kezelés során. Ezeknél a betegeknél egy onkológus látogatást PCP-látogatás vált fel (6 hónapos korban). Végül, a magas kockázatú betegek allogén őssejt-transzplantációt vagy nagy dózisú alkilezőszert, antraciklint, bleomicint, epipodofillotoxint vagy sugárzást kaptak, és nagy a kiújulás kockázata, vagy több szervre kiterjedő perzisztens terápiás toxicitást tapasztaltak. Ezek a betegek az onkológus összes felügyeleti látogatását megkapják (egyik sem helyettesíthető). Az SCP-szülés után 3, 6 és 12 hónappal minden beteg követési felmérést végez a klinikán vagy postai úton.

Kapcsolódás a közösségi forrásokhoz. A betegek a diagnóziskor, a kezelés során és az SCP-beadáskor forráslistákat kapnak, amelyek összekapcsolják őket az egészségügyi és közösségi erőforrásokkal. A szolgáltatói interjúk megvilágítják a megnövekedett közösségi kapcsolatok lehetőségeit, amelyek tájékoztatják a jövőbeli léptékű erőfeszítéseket. Egészségügyi szervezet támogatása. A jövőbeli bővítést támogató stratégiák tájékoztatása érdekében interjúkat készítünk a szolgáltatókkal, hogy azonosítsuk azokat a tényezőket, amelyek befolyásolják az ellátás koordinációját, az SCP-szolgáltatást és az ellátás átállását.