Migliorare la cura completa dei malati di cancro

Panoramica del progetto. Questo è uno studio controllato randomizzato su un campione consecutivo di 300 pazienti affetti da cancro al seno, gastrointestinale ed ematologico sottoserviti con comorbidità reclutati dall'Harris Health Ben Taub Hospital e dalla Smith Clinic. La randomizzazione dividerà i pazienti in due gruppi. Il primo sono quelli che ricevono UMC.

Il secondo sono coloro che ricevono OPTIMISE. Basato sul Collaborative Chronic Care Model (CCM), OPTIMIZE si rivolge a pazienti, fornitori e sistemi di assistenza. I componenti chiave sono 1) un ONN bilingue, 2) pianificazione dell'azione di autogestione culturalmente adattata, 3) un programma di riferimento e una comunicazione strutturata tra oncologi e PCP, 3) un SCP generato da EHR e 4) un modello di assistenza condivisa stratificato in base al rischio per la sorveglianza del cancro . I pazienti di entrambi i bracci completeranno i sondaggi al basale (visita di pianificazione del trattamento del cancro), durante le visite cliniche di routine a 2 e 4 mesi dopo l'inizio del trattamento del cancro/l'iscrizione allo studio, il momento della consegna di SCP e 3, 6 e 12 mesi dopo la consegna di SCP . Gli operatori sanitari completano i sondaggi al momento dell'iscrizione e del completamento dello studio. Intervisteremo anche pazienti e fornitori per comprendere le esperienze con la gestione delle comorbilità e le transizioni assistenziali e identificare gli ostacoli individuali e di sistema alla futura adozione, implementazione e sostenibilità di OPTIMISE. Reclutamento e valutazione di base. Reclutamento fornitori. Prima di iniziare il reclutamento dei pazienti, l'assistente di ricerca (RA) lavorerà con i Drs. Mims e Lu ad acconsentire oncologi e PCP utilizzando un consenso generale. Verranno tracciati i motivi del rifiuto. Tutti i fornitori completeranno un breve sondaggio di base per valutare la collaborazione, la soddisfazione per la gestione dell'assistenza in comorbidità e le transizioni assistenziali. Reclutamento dei pazienti. I nuovi pazienti oncologici che si trovano entro 3 mesi dall'inizio del trattamento completeranno i moduli di anamnesi su comorbidità, stato PCP, angoscia, comportamenti dello stile di vita, peso e altezza alla visita di consultazione iniziale. L'ONN esaminerà questi moduli e informerà l'AR se un paziente è idoneo. L'assistente alla ricerca si avvicinerà al paziente durante la visita di consultazione iniziale, presenterà lo studio e otterrà il consenso informato. Quindi, alla successiva visita clinica per la pianificazione del trattamento, ai pazienti consenzienti verrà chiesto di completare il sondaggio di base sui tablet utilizzando REDCap nella sala d'attesa. I sondaggi sono brevi (30 minuti) per ridurre al minimo l'onere. Poiché i tempi di attesa sono in genere superiori a 1 ora, i pazienti dovrebbero avere tutto il tempo per completare il sondaggio. I pazienti verranno quindi randomizzati a UMC o OPTIMISE. Se i pazienti non hanno un PCP e vengono randomizzati a OPTIMIZE dopo aver completato il sondaggio di base, l'ONN assegnerà loro un PCP della Smith Clinic partecipante. Studiare le armi. UMC consiste in cure oncologiche standard dal punto di diagnosi. I pazienti oncologici con comorbidità sono incoraggiati dal loro oncologo a seguire il loro medico di base per quanto riguarda la gestione della comorbidità, ma non è in atto alcun processo formale di riferimento. Alla fine del trattamento del cancro (~ 6 8 mesi per quelli trattati con terapie standard e definitive), i pazienti si incontrano con un infermiere (Survivorship Nurse Practitioner, NP) per rivedere il SCP, che è compilato dalla cartella clinica elettronica. Il Survivorship NP esamina anche le terapie ricevute, la sorveglianza raccomandata, gli effetti tardivi comuni e i comportamenti di stile di vita raccomandati. Ai pazienti viene consegnata una copia stampata dell'SCP e sono incoraggiati a condividere queste informazioni con il proprio PCP. La sorveglianza del cancro segue il tradizionale modello guidato dall'oncologo indipendentemente dal rischio di recidiva del paziente. OPTIMIZE mira a migliorare l'assistenza completa e gli esiti per i pazienti oncologici sottoserviti con comorbidità dalla diagnosi alla sopravvivenza. Si basa sulle raccomandazioni dell'IOM, sui nostri dati preliminari e sul Collaborative Chronic Care Model (CCM). Il CCM cerca di ottimizzare 6 elementi di cura 1) supporto all'autogestione, 2) supporto decisionale del fornitore, 3) uso dei sistemi informativi clinici, 4) riprogettazione del sistema di consegna, 5) collegamenti alle risorse della comunità e 6) supporto organizzativo. Abbiamo scelto il CCM perché 1) promuove interazioni di supporto e basate sull'evidenza tra pazienti più responsabilizzati e team sanitari più proattivi, 2) gli elementi sono implementati in modo flessibile in base alle esigenze e alle priorità locali, 3) è stato efficace nell'affrontare le disparità nell'autostima delle malattie croniche gestione e, 4) la riprogettazione dell'assistenza utilizzando il CCM migliora l'assistenza e i risultati del paziente. I componenti OPTIMIZE organizzati per elementi CCM sono descritti di seguito. Supporto per l'autogestione del paziente. Coordinamento delle cure ONN. Alla visita di pianificazione del trattamento, l'ONN incontrerà il paziente per 1) spiegare il ruolo del navigatore, 2) rispondere alle domande sul trattamento del cancro e sui passaggi successivi e, 3) fornire un elenco di risorse dell'ospedale e della comunità (ad esempio, consulenti, traduttori) in base alle esigenze dichiarate. L'ONN coordinerà anche un rinvio a un PCP di Harris Health per la gestione della comorbidità. L'ONN seguirà il paziente e il PCP per garantire che la visita avvenga entro 1 mese dal rinvio. Screening di emergenza. Al consulto oncologico iniziale, i pazienti completeranno il termometro di emergenza NCCN e la lista di controllo dei problemi. Tutti i pazienti in difficoltà (punteggi superiori a 5 su 10) vengono indirizzati al servizio sociale e ricevono un elenco di risorse per la salute mentale. Per coloro che ricevono OPTIMISE, l'ONN informerà inoltre il PCP in modo che le cause di disagio possano essere ulteriormente esplorate e il paziente possa essere collegato a risorse di supporto appropriate. Pianificazione dell'azione di autogestione della comorbidità adattata culturalmente. Dopo la consultazione iniziale del PCP del paziente, l'ONN esaminerà le note sullo stato di avanzamento del PCP in EPIC per quanto riguarda il piano di gestione della comorbidità raccomandato. L'ONN invierà una nota al PCP tramite la sua casella di posta elettronica EPIC richiedendo chiarimenti se necessario. Sulla base di ciò, alla successiva visita clinica oncologica di routine del paziente, l'ONN e il paziente collaboreranno a un piano d'azione di autogestione della comorbidità. Verrà impiegato un breve approccio di pianificazione dell'azione in base al quale il paziente identifica un obiettivo di autogestione specifico e perseguibile (ad esempio, cambiamento della dieta, aderenza ai farmaci), azioni per lavorare per raggiungere l'obiettivo, possibili barriere e soluzioni, dove, quanto, quanto spesso, e quando si verificherà l'azione, e come e quando il paziente controllerà autonomamente i progressi.

La pianificazione dell'azione sarà adattata culturalmente dall'ONN bilingue attraverso strategie linguistiche (ad esempio, traduzione e consegna del foglio di lavoro del piano d'azione in inglese o spagnolo), prove (presentando prove sull'importanza della gestione della comorbidità durante il trattamento del cancro) e strategie socioculturali (ad esempio, integrazione culturale valori e credenze religiose nell'affrontare le barriere e i facilitatori al cambiamento di comportamento). Successivamente, l'ONN effettuerà il check-in con il paziente durante le sue visite cliniche di routine di 2 e 4 mesi per seguire i progressi del piano d'azione, affrontare i problemi e confermare il completamento del sondaggio.

Pianificazione dell'azione di sopravvivenza su misura per la cultura. Dopo il completamento del trattamento del cancro, come da UMC, Survivorship NP programmerà un appuntamento di revisione della transizione in cui esaminerà l'SCP ed istruirà i pazienti sulle linee guida di prevenzione e sorveglianza, effetti a lungo termine e tardivi e modifiche allo stile di vita raccomandate. Successivamente, l'ONN incontrerà il paziente per rinforzare il SCP e gli fornirà un rinvio al PCP (per condurre un esame fisico, discutere eventuali aggiustamenti al piano di gestione della comorbidità che potrebbero essere necessari alla luce del trattamento del cancro completamento e coordinare gli invii di cure specialistiche), discutere i diversi ruoli e responsabilità dell'oncologo e del PCP dopo il trattamento e fornire al paziente risorse ospedaliere e comunitarie per i sopravvissuti al cancro. L'ONN e il paziente collaboreranno per sviluppare un piano d'azione di autogestione della sopravvivenza su misura per la cultura. Successivamente, i pazienti completeranno il successivo sondaggio di valutazione programmato e l'AR valuterà l'interesse del paziente a partecipare a un ulteriore colloquio facoltativo entro 1 mese dalla consegna di SCP. Lo scopo è quello di ottenere una prospettiva più approfondita per quanto riguarda la conoscenza e la comprensione del paziente del SCP, i bisogni insoddisfatti e le esperienze con la gestione della comorbilità durante il trattamento del cancro. Il reclutamento per le interviste qualitative continuerà fino a quando non avremo raggiunto 30 pazienti (N = 15 per ciascun braccio di studio) o non sarà stata raggiunta la saturazione. Le interviste saranno condotte telefonicamente, della durata di 60 minuti, e saranno registrate e trascritte digitalmente. Promemoria di sorveglianza e follow-up. I pazienti riceveranno promemoria delle prossime visite di sorveglianza tramite telefono o messaggio di testo per incoraggiare l'adesione. L'ONN incontrerà i pazienti dopo le loro visite di sorveglianza oncologica per 1) garantire la gestione continua dell'assistenza con il PCP, 2) seguire i progressi del piano d'azione, 3) rispondere alle domande e 4) confermare il completamento del sondaggio. Dopo le visite di sorveglianza con il PCP, l'ONN esaminerà i rapporti sui progressi e i risultati dei test pertinenti, li riferirà all'oncologo e seguirà inviando un promemoria tramite EPIC per richiedere chiarimenti se necessario. Supporto decisionale del fornitore. Piano di trattamento e preoccupazioni. Quando viene effettuato il rinvio iniziale al PCP, l'ONN invierà il riepilogo del piano di trattamento del PCP (basato sul modello del piano di trattamento ASCO) e le schede informative standardizzate sulle tossicità del trattamento che svilupperemo.

Comunicazione bidirezionale e strutturata tra oncologo e PCP. Durante il trattamento del cancro, l'ONN sarà disponibile per rispondere alle domande del personale del PCP e facilitare una comunicazione tempestiva tra l'oncologo e il PCP in caso di domande. Poiché il numero di visite del PCP varierà in base alle comorbidità dei pazienti, l'ONN esaminerà le note sui progressi del PCP in EPIC ogni 2 mesi durante il trattamento, raccoglierà dati sulla gestione della comorbidità utilizzando un modello strutturato con campi per il numero di visite, i progressi note e relativi risultati dei test e informare l'oncologo. In caso di domande o dubbi, l'ONN invierà un promemoria alla casella postale EPIC del PCP richiedendo chiarimenti. Utilizzando un modello strutturato simile, l'ONN invierà aggiornamenti al PCP in merito ai progressi del trattamento del cancro dei pazienti e ai cambiamenti rilevanti nel piano di trattamento. Linee guida di sorveglianza e sintesi degli effetti tardivi. L'ONN invierà l'SCP al PCP tramite l'EHR, insieme a una nota che dettaglia le linee guida di sorveglianza, le preoccupazioni degli oncologi relative alla gestione delle tossicità del trattamento e degli effetti tardivi e le raccomandazioni per i rinvii di cure specialistiche (ad es. Cardiologia, nutrizione, terapia fisica) . L'ONN risponderà anche alle domande del personale del PCP e garantirà una pronta risposta alle domande del PCP man mano che si presentano durante il primo anno dopo il trattamento per facilitare la transizione delle cure. Sistemi Informativi Clinici. Miglioramenti EHR. Lavoreremo con il gruppo Harris Health EPIC Information Technology (IT) per creare e semplificare i modelli per i riepiloghi dei trattamenti e per generare elenchi standardizzati di tossicità e preoccupazione per facilitare il coordinamento delle cure tra oncologi e PCP. EHR generato SCP. Dopo il completamento del trattamento, l'oncologo classificherà il paziente a basso, moderato o alto rischio di recidiva in base al trattamento ricevuto, alla presenza e al grado di tossicità persistente della terapia, alla presenza e al grado di disfunzione d'organo e al rischio di sviluppare gravi effetti tardivi. Questo verrà inserito nell'EHR e utilizzato per popolare le raccomandazioni sulle visite di sorveglianza nell'SCP.

Riprogettazione del sistema di consegna. OPTIMIZE adotterà un modello di assistenza condivisa stratificato in base al rischio di assistenza alla sopravvivenza post-trattamento. Poiché i pazienti in genere vedono il loro oncologo per la sorveglianza 4 5 volte nel primo anno dopo il trattamento, i partecipanti a OPTIMIZE saranno sottoposti a un modello di assistenza condivisa stratificato in base al rischio in cui un certo numero di visite di sorveglianza dell'oncologo sono sostituite da visite di PCP. I pazienti a basso rischio sono quelli sottoposti solo a intervento chirurgico o chemioterapia che non includeva agenti alchilanti, antraciclina, bleomicina o epipodofillotossina, nessuna radiazione, basso rischio di recidiva o tossicità terapeutica lieve o assente. Per i pazienti a basso rischio, due visite oncologi saranno sostituite da visite PCP (a 3 e 9 mesi). I pazienti a rischio moderato hanno ricevuto un trapianto autologo di cellule staminali o una dose bassa o moderata di un agente alchilante, antraciclina, bleomicina, epipodofillotossina o radiazioni, che sono a rischio moderato di recidiva o hanno manifestato una moderata tossicità persistente della terapia. Per questi pazienti, una visita oncologa sarà sostituita da una visita PCP (a 6 mesi). Infine, i pazienti ad alto rischio che hanno ricevuto un trapianto di cellule staminali allogeniche o alte dosi di un agente alchilante, antraciclina, bleomicina, epipodofillotossina o radiazioni, sono ad alto rischio di recidiva o hanno sperimentato tossicità da terapia multiorgano persistente. Questi pazienti riceveranno tutte le visite di sorveglianza dall'oncologo (nessuno sostituito). Tutti i pazienti completeranno i sondaggi di follow-up a 3, 6 e 12 mesi dopo la consegna di SCP in clinica o per posta.

Collegamenti alle risorse della comunità. I pazienti riceveranno elenchi di risorse che li collegano alle risorse sanitarie e della comunità al momento della diagnosi, durante il trattamento e alla consegna di SCP. Le interviste ai fornitori chiariranno le opportunità per maggiori collegamenti con la comunità che informeranno i futuri sforzi di espansione. Supporto alle organizzazioni sanitarie. Per informare le strategie per supportare il futuro ridimensionamento, condurremo interviste con i fornitori per identificare i fattori che influenzano il coordinamento dell'assistenza, la consegna di SCP e le transizioni dell'assistenza.