己酮可可碱对霍奇金淋巴瘤患者肿瘤细胞凋亡的增强作用

霍奇金淋巴瘤 (HL) 是一种 B 细胞衍生的肿瘤，累及淋巴结和淋巴系统。 在墨西哥，HL 是发病率最高的第七种癌症，死亡率最高的第九种癌症。

这种病理的发病率呈双峰分布，第一个高峰出现在年龄在 15 至 35 岁的青少年和年轻人中，随后在 55 岁及以上的成年人中出现第二个高峰。

这种肿瘤的特征在于存在 Reed-Sternberg 细胞 (HRS)，其特征在于具有多核或双叶核且来源于生发中心的 B 淋巴细胞。 它们部分丢失了 B 表型和经典谱系标记。 它们含有激活 NF-κB 通路的突变，NF-κB 通路调节抗凋亡因子、促炎细胞因子的表达和 B 细胞的重编程。

HL 患者经常出现无症状、无痛且进展缓慢的淋巴结肿大。 也可能存在全身症状，例如 B 症状，其定义为存在深盗汗、诊断前 6 个月内不明原因的体重减轻 > 总体重的 10%，以及持续或反复发热≥38˚C。

可能受累的淋巴结切除活检是确诊 HL 的金标准。 进行组织病理学研究，其中必须在适当的微环境中发现诊断性 HRS 细胞的存在以及 CD30 和 CD15 的表达。

治疗是根据疾病的阶段实施的，有限的阶段是化疗的初始阶段，然后是有或没有靶向放疗的巩固阶段。 在有限的有利阶段，建议应用2至3个周期的化疗或在有限的不利阶段应用4个周期。 治愈率最好的方案是ABVD（阿霉素或多柔比星、博来霉素、长春碱和达卡巴嗪）。 对于晚期疾病，采用BEACOPP方案（博来霉素、依托泊苷、阿霉素或阿霉素、环磷酰胺、长春新碱、丙卡巴肼、强的松）联合化疗应用6个周期。

己酮可可碱 (PTX) 是属于甲基黄嘌呤家族的非特异性磷酸二酯酶抑制剂。 据报道，PTX 可以通过抑制 NF-κB 来增加某些抗肿瘤药物的疗效。 这可以阻止NF-κB抑制剂（I-κB）丝氨酸32的磷酸化，从而阻止NF-κB的活性并能够激活某些促凋亡基因。 此外，PTX 能够通过下调 P-糖蛋白使多药耐药细胞敏感。

据报道，在体外和体内，PTX 的功效在增加人类白血病细胞和宫颈癌细胞中由一些化学治疗药物（如阿霉素、顺铂和阿霉素）诱导的细胞凋亡以及增加小鼠模型的存活率方面的功效淋巴瘤。 还表明，PTX 可降低 Bcl-2 和 Bcl-XL 的表达。 它们还诱导细胞色素 C 和半胱天冬酶 3、9 的释放以及半胱天冬酶 8 的裂解，导致人白血病细胞系 U937 细胞凋亡增加。

PTX 还设法显着抑制细胞衰老，这是一种由化疗引起的状态，虽然其特征是细胞不复制，但仍保持活力，促进肿瘤生长。

Fortilin 是一种含有 172 个氨基酸的蛋白质，存在于细胞质、细胞核、细胞外空间、线粒体和外周血中。 2010 年，I. Sirois 等人。发现 fortilin 是凋亡细胞分泌的纳米囊泡中最丰富的蛋白质。 此外，有可能在细胞凋亡的背景下证明 fortilin 的细胞外功能之一，因为无论所讨论的细胞类型如何，由凋亡细胞分泌的这些纳米囊泡都能够诱导抗细胞凋亡表型。

在 Sinthujaroen 等人进行的一项研究中，评估了血清 fortilin 作为与细胞凋亡相关的外周生物标志物的潜在用途。 Fortilin 被证明存在于健康参与者和实体恶性肿瘤患者的外周血中。 在那些没有恶性肿瘤的人中，平均值为 75.57 ± 45.79 ng/mL，性别或年龄之间无显着差异。 同样，在接受化疗药物或放疗前后测量了癌症患者的血清水平，并在治疗后观察到其血清水平增加了 2.4 倍。

血清 fortilin 被认为是体内细胞凋亡的独特生物标志物，因此，高血清水平与更大的肿瘤细胞凋亡相关。

在引发这项研究的背景下，开展了一项试点研究，评估了在类固醇窗口期间使用 PTX 对最近诊断为急性淋巴细胞白血病 (ALL) 的儿科患者诱导缓解的影响。 在这项研究中，患者分为 3 组：第 1 组仅接受泼尼松 (PRD) 治疗，第 2 组接受 PRD/PTX 联合治疗，第 3 组接受健康对照。

仅用 PRD 治疗的组和联合 PTX 治疗的组在治疗后观察到细胞凋亡率存在显着差异，在用 PTX 治疗的第 2 组中观察到更高的百分比（PTX 16.5±6.04% 对比珠三角 9.2± 3.1； p=<0.001）。 此外，研究表明，与单独使用 PRD 进行治疗相比，PRD 与 PTX 的联合治疗可使白血病细胞凋亡百分比更高，这表明 PTX 可增加儿童 ALL 患者糖皮质激素诱导的细胞死亡。

在同一组患者中，评估了 PTX 对细胞凋亡相关基因表达的影响。 与单独使用 PRD 治疗相比，当添加 PTX 时，上调和下调的基因数量之间存在显着差异。

在通过 PTX/PRD 处理改变表达的基因中，有与 FOXO3A、TNF 受体、DISC 相关基因（如 FADD）以及 caspase-8 和 -10 基因相关的基因。 发现下调的基因与 BCL-2、NF-κB 通路和 CDKN2A 相关。 然而，也存在促凋亡基因（JUN​​、LTA、AKT、TRAF3 和 PMAIP1）的下调和一些抗凋亡基因（BRIC3 和 CFLAR）的上调。

癌症是全世界儿童和青少年发病率和死亡率的主要原因之一。 在墨西哥，它被认为是儿科患者最大的公共卫生问题之一，因为它是该年龄组的首位死因。

HL 占所有儿童癌症的 6%。 虽然目前报告的早期治愈率高达 90-95%，但只有 30% 的患者在诊断时处于这些阶段，而很大一部分患者在诊断时已处于晚期。 对于后一组，目前可用的治疗方法只能达到大约 75% 的病例治愈率。

此外，治疗选择以化疗药物和放疗为主，这对患者的短期和长期都有影响。 主要的相关不良反应包括心肌病、冠心病、肺毒性以及继发性肿瘤（包括血液肿瘤和实体瘤）的发展；这些是长期幸存者死亡的主要原因之一。

基于 PTX 的抗肿瘤作用和 HL 的部分病理生理学，提出将 PTX 与治疗 HL 的标准化疗方案中使用的药物联合给药作为增加淋巴瘤细胞凋亡率的药理学策略在治疗新诊断的 HL 儿科和青少年/青年患者期间。

通过这种方式，预计细胞死亡的增加将对临床反应以及患者的总体生存和无事件生存产生积极影响，此外，还会引发未来的研究，该药物与目前针对不同血液肿瘤的治疗，例如非霍奇金淋巴瘤。

研究人员假设，己酮可可碱与化疗药物联合使用时，能够增强后者在体外和霍奇金淋巴瘤患者中诱导肿瘤细胞凋亡的作用，从而提高生存率和临床反应。

该研究的目的是评估在药物治疗期间己酮可可碱与化疗药物联合使用对霍奇金淋巴瘤患者产生的细胞凋亡的增强作用。

研究范围将是最近诊断为霍奇金淋巴瘤且未经事先治疗的儿科、青少年和年轻成人患者，来自瓜达拉哈拉民用医院 Juan I. Menchaca 医生的儿科肿瘤学和血液学服务以及瓜达拉哈拉民用医院成人血液学服务中心的 Fray Antonio Alcalde。

样本量根据给定比例的样本量公式进行评估，考虑到方案“使用己酮可可碱治疗急性淋巴细胞白血病患儿的极早缓解和细胞凋亡增加”方案中获得的比例（Salceda Rivera 等人，2020 年） ).

为了获得统计上显着的结果，获得了 30 名患者的样本量，考虑到 99% 的比例。 患者将被分为两个研究组： A 组：在前两个化疗周期期间接受基于 OEPA/COPDAC、ABVD 或 BEACOPP 化疗方案加安慰剂的常规治疗的患者。 B 组：在前两个化疗周期期间接受基于 OEPA/COPDAC、ABVD 或 BEACOPP 化疗方案加己酮可可碱的常规治疗的患者。

己酮可可碱的剂量为 20 mg/kg/天（最大剂量为 1200 mg），建议口服，不要咀嚼或压碎，最好随餐服用。 它将在属于相应化疗方案的其余药物之前一小时给药。

在治疗开始前（第 0 天）、第一个化疗周期结束时（第 30 天）和第二个周期结束时（第 60 天），将从患者获得三个外周静脉血样。 细胞凋亡的间接生物标志物（fortilin 和细胞色素 c）的血浆水平将通过 ELISA 测定；结果将表示为以 pg/mL 为单位的平均值±标准偏差。

临床反应将根据体格检查和临床档案提供的数据进行比较评估。 同样，将在诊断时（第 0 天）和第二个化疗周期结束时（第 60 天）进行正电子发射断层扫描 (PET) 或计算机轴向断层扫描。 将使用 Kaplan-Meier 对数秩检验评估无事件生存期。

最后，将根据不良事件通用术语标准确定不良反应。 此外，将使用 Karch & Lasagna、Naranjo 和 FDA 因果关系算法确定不良反应的存在是否与己酮可可碱的使用相关。

数据将表示为所得值的平均值±标准偏差。 将使用参数数据的 Mann-Whitney U 检验通过推论统计分析获得的数据。 对于定性变量，将使用列联表，使用平方 Xi，以及多元线性回归，因为将使用多变量。 kappa (k) 统计检验将用于衡量因果关系算法之间的一致性强度。 当 p 值小于 0.05 时，将考虑数据之间的统计显着差异。