竖脊肌平面阻滞与腹横肌平面阻滞对全腹子宫切除术患者术后疼痛管理的比较

背景

子宫切除术是全球第二大最常见的主要妇产科手术，也是我们研究所最常见的外科手术之一。 有症状的子宫平滑肌瘤、异常子宫出血、子宫内膜异位症和脱垂等多种适应症需要对女性进行子宫切除术。 到 60 岁时，每 3 名美国女性中就有 1 名接受子宫切除术。

子宫切除术存在多种方法和多种技术。方法可以是腹部 pfannenstiel 或低中线和阴道旁切口。 技术可以是开放的、腹腔镜的，甚至是机器人辅助的。 在我们资源有限的设置中，常用的方法是使用 pfannenstiel 切口打开腹部。

有效的疼痛管理在减少不适、帮助早期活动、缩短住院时间、降低住院成本和提高患者满意度方面起着至关重要的作用。 子宫切除术后的疼痛为中度至重度。 许多因素会影响子宫切除术后的疼痛。 术前疼痛、切口范围、手术方法、术中和术后疼痛管理、年龄、社会经济地位、其他疼痛部位的存在都是子宫切除术后疼痛的危险因素。 适当的疼痛管理不仅对患者的舒适度至关重要，而且有助于早期活动、改善功能、降低静脉血栓栓塞风险并加速出院。 此外，在 Birgitte Brandsborg 使用丹麦子宫切除术数据库进行的一项丹麦研究中，亚瑟注意到在接受手术的所有患者中有 32% 出现慢性术后疼痛。 研究中的风险因素之一是术前和术中对疼痛的管理不当。

研究表明，女性的痛觉感知高于男性。 尽管如此，女性接受的疼痛管理比男性少。 Esther H Chen 等人对急诊科腹部疼痛患者的研究表明，女性不太可能接受阿片类药物镇痛，并且不得不等待更长的时间才能获得镇痛药物。 所有这些因素都可能在增加女性的疼痛和慢性疼痛的发生率方面发挥重要作用。

美国麻醉医师协会推荐使用多模式方法而不是单一麻醉剂/非麻醉剂来管理手术后的急性疼痛。 目前的做法是针对疼痛信号的不同部位进行多模式镇痛，以防止单一药物的副作用。 它通常涉及使用各种局部技术、全身和局部药物。 局部技术包括硬膜外镇痛、局部伤口浸润、TAP（横腹平原）阻滞、TENS（经皮神经电刺激）。 全身性药物包括阿片类药物、非甾体抗炎药、加巴喷丁、NMDA 拮抗剂（如氯胺酮）。

腹横肌平面 (TAP) 阻滞是在腹横肌和内斜肌平面之间局部注射局部麻醉剂。 TAP 阻滞影响支配腹部的前外侧腹壁 (T6-L1) 的感觉神经。 Rafi首先将其描述为腰小三角的单次注射筋膜镇痛技术。然后在腹内斜肌和腹横肌之间注射局部麻醉剂。 TAP 块也可以与 USG 指导一起使用。 在 USG 引导方法中，探头保持在腋中线下肋缘和髂嵴之间的横向平面。 USG 的使用使腹横肌平面阻滞相对容易。 TAP阻滞的主要缺点是缺乏内脏痛的阻滞。 当骨盆、腹部、胸部或肠道中的疼痛感受器被激活时，就会发生内脏痛。 在像 TAH 这样的大手术中，仅仅阻断躯体疼痛可能是不够的。

竖脊肌平面阻滞 (ESP) 是较新开发的局部技术之一。 竖脊肌 (ES) 由三列肌肉组成：髂肋肌、最长肌和棘肌。 这三块肌肉沿着椎骨相互平行，从颅骨的下背部向下延伸到骨盆。 竖脊肌筋膜从头颈筋膜延伸至骶骨尾部，局麻药延伸至数个节段，阻滞可大面积有效。 最初由 Forero 等人针对胸部神经性疼痛开发，其用途已扩展到包括胸部、腹部甚至股骨和膝下手术疼痛管理。 ESP 阻滞麻醉胸腰神经的腹侧和背侧支，这些神经提供交感神经纤维。 该技术涉及在竖脊肌和脊柱横突之间的平面内注射局部麻醉剂。 ESP 阻滞覆盖的皮节取决于进入点、浓度和使用的局部麻醉剂的体积。 与腹横肌平面阻滞相比，该技术的拟议优势是镇痛持续时间增加、存在内脏阻滞、更容易给药和减少副作用。

Kamel 等人在 2020 年比较了双侧超声引导的竖脊肌平面阻滞与腹横肌平面阻滞。 总共 48 名 ASA PS 1 和 2 名患者被随机选择并分为 ES 和 TA 组。 在 TAH 之后，完成指定的程序。 与 TA 组相比，ES 组在术后 30 分钟、2、4、6、8、12、16、20 和 24 小时的视觉模拟评分在统计学上显着降低。 与 TA 组（10.58 ± 2.35 小时）相比，ES 组（14.81 ± 3.52 小时）需要第一次吗啡所需的时间在统计学上显着延长。 ES组术后24小时吗啡用量总量减少； P = 0.01。 TA 组术后恶心和呕吐的发生率高于 ES 组，但无统计学意义。 与 ES 组相比，TA 组中不满意患者的数量具有统计学意义。

Kamel AAF、Amin OAI、Ibrahem MAM。 双侧超声引导竖脊肌平面阻滞与腹横肌平面阻滞对全腹子宫切除术后镇痛的影响。 疼痛医师。 2020 年 7 月；23(4)：375-382。 PMID：32709172。

研究的基本原理

腹横肌平面阻滞是一种既定的腹部和盆腔镇痛技术，包括全腹式子宫切除术的术后疼痛管理。

虽然在控制躯体疼痛方面有效，但它不能提供完全的镇痛作用。 在牵拉腹膜和处理腹腔内脏器的情况下，无法提供内脏镇痛。

竖脊肌平面阻滞是一种较新的技术，适用于胸、腰和腹部手术。 与腹横肌平面阻滞相比，该技术的优点是镇痛持续时间增加、存在内脏阻滞、更容易给药和减少副作用。 因此，在接受 TAH 的患者中使用 ESP 阻滞可能会为患者带来更好的术后结果。

总体目标

比较 ESP 阻滞与 TAP 阻滞在经腹全子宫切除术后疼痛管理中的作用

具体的目标

主要目的 比较 ESP 阻滞组与 TAP 阻滞组首次抢救镇痛的时间 计算和比较 ESP 阻滞组和 TAP 阻滞组 24 小时抢救镇痛消耗量 测量和比较 ESP 阻滞组和 TAP 阻滞组在0、1、6、8、12、24 小时 次要目标 确定和比较副作用 - 呼吸抑制、镇静、运动阻滞和每种方式的并发症

研究假设

对于经腹全子宫切除术患者的术后疼痛管理，ESP 阻滞是否优于 TAP 阻滞？ 研究假设 零假设 (H0)：ESP 阻滞在接受全腹式子宫切除术的术后疼痛管理方面并不优于 TAP 阻滞 替代假设 (H1)：ESP 阻滞在接受全腹式子宫切除术的术后疼痛管理方面优于 TAP 阻滞 预期结果 H0 ≠ H1

样本量计算

样本大小是根据 Kamel 等人对 ESP 块和 TAP 块的比较研究得出的。

za=1.96 在 95% 置信水平 zβ=1.65 在 95% 功效使用公式 n=2(za+zβ )2 S2d2 ESP 组中第一次吗啡剂量需求的平均时间 = 14.81 小时，SD= 3.52，TAP 组中的平均值= 10.58 小时，SD= 2.35 d= 平均差 = 14.81 - 10.58 = 4.23 S = 3.52（2 组中较大）大小为每组 n = 19 考虑到 10% 的辍学率，每组增加 2 个是必要的。 每组最终 n=22

随机化和盲法

通过 Microsoft Excel 2010 版进行计算机控制的随机化 患者将被分配到两组中的任何一组。 A 组/ESP 阻滞 B 组/TAP 阻滞 通过密封信封法分配隐藏 盲法-信封将由未参与研究的主治护士在手术完成前打开。

研究药物将由执行阻滞的麻醉师准备。数据将由未参与阻滞的另一名麻醉师/医务人员填写。

参与者的管理协议

手术前一天将在病房进行麻醉前检查。 将向患者解释研究的目的、可能的益处以及该程序的任何风险。

将向患者传授有关数值评分 (NRS) 的知识。 将从所有参与者处获得书面知情同意书。

在手术室将建立静脉通路。 所有 ASA 标准 I 和 II 监视器都将连接。 将监测和记录基线生命体征。 所有患者都将接受标准化的麻醉方案。 将用注射芬太尼 2mcg/kg 诱导全身麻醉，并记录剂量。 以滴定剂量注射异丙酚 将记录在诱导期间给予的任何额外镇痛剂量。 用于气管插管的神经肌肉阻滞剂为维库溴铵 0.1mg/kg 或罗库溴铵 1mg/kg。

根据我们研究所标准麻醉实践的通气参数。 将使用异氟醚（1% 至 2%）和氧气维持麻醉。 按照我们研究所的标准做法，将在整个手术过程中注入乳酸林格溶液。

围手术期的镇痛将被标准化注射扑热息痛 15 mg/kg 诱导后输注 围手术期每小时注射芬太尼 0.5mcg/kg 并且将记录镇痛的任何额外剂量。

PONV 预防将在两组患者中标准化，在拔管前 15 至 20 分钟注射地塞米松 4mg 单剂量，在诱导后立即注射昂丹沙坦 4mg 单剂量。

操作完成前：

密封的信封将由未参与研究的护理人员打开。 患者将被分为 A 组（ESP 阻滞）和 B 组（TAP 阻滞） 主治麻醉师将准备两支 20 ml 0.25% 浓度布比卡因的注射器。

在 ESP 阻滞组中，患者将处于侧卧位，而在 TAP 阻滞组中，患者将保持仰卧位。

在所有消毒预防措施下，USG 引导的双侧 ESP 阻滞/TAP 阻滞将由主治麻醉师实施。

在整个区块中将继续使用异氟醚和氧气维持麻醉。

阻滞后将关闭麻醉气体。 患者将按照标准麻醉方案拔管。 病人将被转移到恢复室。 患者将被留在恢复病房/PACU，直到根据改良的 Aldrete 评分判断从麻醉中充分恢复。 分数 ≥ 9 将被视为足够。

术后疼痛评估将使用数字评定量表 (NRS) 进行。 护理人员在 0、1、6、8、12、24 小时访问 NRS。 时间 0 将是在我们手术室的术后恢复单元中进行的第一次疼痛评估。

数据管理和统计分析

统计分析将在研究完成后进行。 收集到的数据将输入到 Microsoft Excel 表格中，并将导出到社会科学统计包第 25 版中进行分析。

人口统计数据（年龄、体重、身高、BMI）将酌情表示为平均值或中值、标准差和范围。

救援镇痛持续时间、剂量和 NRS 评分将表示为平均值和标准偏差，并使用独立样本 t 检验进行比较。定性数据将表示为数量和百分比，并将通过卡方检验进行分析。数据将随后进行分析； p 值 <0.05 将被视为具有 95% 置信限度的显着性。

研究的局限性

术后疼痛或任何疼痛都是主观体验。 量化和比较各种结果可能很困难。

由于研究的性质，患者不能真正失明，因为阻滞部位相距较远。

安全考虑

ESP 和 TAP 阻滞都是相对安全的镇痛技术。 根据患者体重计算的剂量可降低局部麻醉剂毒性的发生率。

使用USG并在局麻的筋膜内运动引导下注射局麻使他们更加安全。

跟进每组的生命体征和副作用概况也提高了他们的安全概况。 术后 24 小时将持续监测患者。

伦理道德问题

该研究只有在机构审查委员会、IOM 和 NHRC 批准后才会开始。

入组前将在尼泊尔卫生研究委员会的尼泊尔临床试验登记处注册。

本研究将由 guide、coguide 和 MMC 麻醉科持续审查。

参与研究项目的参与者将是志愿者和知情参与者。

将从研究中包括的所有参与者处获得书面知情同意书。

参与者将有权在研究的任何时候放弃参与研究或撤回参与研究的同意，而不会受到报复。

将采取一切预防措施，尊重参与者的隐私、参与者信息的机密性，并尽量减少研究对参与者身心健康和人格的影响。

参与者记录的数据将被加密并存储在 TUTH 麻醉科计算机中。 记录参加者资料的 excel 表格会被密码保护。

参与者记录的数据不会与任何第三方共享。 在这项研究中进行的干预是我们研究所麻醉的标准做法。