Sammenligning av Erector Spinae Plane Block med Transversus Abdominis Plane Block for postoperativ smertebehandling hos pasienter som gjennomgår total abdominal hysterektomi

Bakgrunn

Hysterektomi er den nest vanligste store obstetriske/gynekologiske prosedyren over hele verden og en av de vanligste kirurgiske prosedyrene ved vårt institutt. Flere indikasjoner som symptomatiske uterine leiomyomer, unormal livmorblødning, endometriose og prolaps eksisterer for å garantere hysterektomi hos en kvinne. Ved fylte 60 år gjennomgår 1 av 3 kvinner i USA hysterektomi.

Det finnes flere tilnærminger og flere teknikker for hysterektomi. Tilnærminger kan være abdominal med pfannenstiel eller lav midtlinje og vaginal med paracervikalt snitt. Teknikker kan være åpne, laparoskopiske og til og med robotassisterte. Den vanlige tilnærmingen i vårt ressursbegrensede oppsett er åpen abdominal med pfannenstiel-snitt.

Effektiv smertebehandling spiller en avgjørende rolle for å redusere ubehag, hjelper til med tidligere mobilisering, forkorter sykehusopphold, reduserer sykehuskostnader og øker pasienttilfredsheten. Smertene etter hysterektomi er av moderat til alvorlig grad. Mange faktorer kan påvirke smerter etter hysterektomi. Preoperativ smerte, omfang av snitt, tilnærming til kirurgi, intra- og postoperativ smertebehandling, alder, sosioøkonomisk status, tilstedeværelse av andre smertefulle steder er alle risikofaktorer for smerter etter hysterektomi. Adekvat smertebehandling er viktig ikke bare for pasientens komfort, men hjelper også til tidlig mobilisering, forbedrer funksjoner, reduserer risikoen for venøs tromboembolisme og akselererer utflod. Videre i en dansk studie av Birgitte Brandsborg ved bruk av dansk hysterektomidatabase, bemerket arthur utviklingen av kroniske postoperative smerter hos 32 % av alle pasienter som gjennomgikk prosedyren. En av risikofaktorene i studien var utilstrekkelig smertebehandling i preoperative og intraoperative perioder.

Studier har vist at smerteoppfatningen hos kvinner er høyere enn den mannlige befolkningen. Til tross for dette får kvinner mindre smertebehandling enn menn. Studie av Esther H Chen et al på pasienter med smerte i magen i akuttmottaket viste hvordan kvinner hadde mindre sannsynlighet for å få opioidanalgesi, og måtte vente lenger for å få smertestillende for å få sin dosering. Alle disse faktorene kan spille en betydelig rolle i økt smerte og forekomst av kronisk smerte hos kvinner.

Behandling av akutte smerter etter kirurgi ved bruk av en multimodal tilnærming i stedet for et enkelt narkotisk/ikke-narkotisk middel anbefales av American Society of Anesthesiologists. Multimodal analgesi med fokus på ulike steder av smertesignaler for å forhindre bivirkning av enkeltmedisiner er gjeldende praksis. Det innebærer normalt bruk av ulike regionale teknikker, systemisk og lokal medisinering. Regionale teknikker inkluderer epidural analgesi, lokal sårinfiltrasjon, TAP (Transversus abdominal plain) blokkering, TENS (Transkutan elektrisk nervestimulering). Systemiske medisiner inkluderer opioider, NSAIDs, Gabapentin, NMDA-antagonister som ketamin.

Transversus abdominis plane (TAP) blokken er en regional injeksjon av lokalbedøvelse mellom transversus abdominis og indre skrå muskelplan. TAP-blokk påvirker sensoriske nerver i den anterolaterale bukveggen (T6-L1) som innerverer magen. Først beskrevet av Rafi som en enkelt skudds fascial analgesiteknikk ved lumbaltrekanten til petit. Lokalbedøvelse injiseres deretter mellom de indre skrå- og transversus abdominismusklene. TAP-blokk kan også påføres med USG-veiledning. I en USG-styrt tilnærming holdes sonden i tverrplanet mellom den nedre kostnadsmarginen og hoftekammen i midtaksillærlinjen. Bruk av USG har gjort Transversus abdominis-planblokken relativt enkel. Den største ulempen med TAP-blokkering er mangelen på blokkering av visceral smerte. Visceral smerte oppstår når smertereseptorer i bekkenet, magen, brystet eller tarmene aktiveres. I en større operasjon som TAH, kan blokkering av somatisk smerte alene ikke være nok.

Erector spinae plane block (ESP) er en av de nyere utviklede regionale teknikkene. Erector spinae (ES) består av tre kolonner med muskler: iliocostalis, longissimus og spinalis. De tre musklene løper parallelt med hverandre langs ryggvirvelen og strekker seg fra nedre del av skallen og ned til bekkenet. Erector spinae fascia strekker seg fra nakkefascien kranialt til korsbenet kaudalt, lokalbedøvelsesmidler strekker seg gjennom flere nivåer, og blokkeringen kan være effektiv over et stort område. Opprinnelig utviklet for thorax nevropatisk smerte av Forero et al., har bruken utvidet seg til å omfatte thorax, abdominal og til og med femoral og under kne operativ smertebehandling. ESP-blokken bedøver den ventrale og dorsale rami av thorax- og lumbalnerver som gir de sympatiske fibrene. Teknikken innebærer injeksjon av et lokalbedøvelsesmiddel i planet mellom muskelen erector spinae og de spinale tverrgående prosessene. Dermatomer som dekkes av ESP-blokkering avhenger av inngangspunktet, konsentrasjonen og volumet av lokalbedøvelse som brukes. De foreslåtte fordelene med denne teknikken fremfor Transversus abdominis-planblokken er økt varighet av analgesi, tilstedeværelse av visceral blokk, enklere administrering og redusert bivirkningsprofil.

Kamel et al sammenlignet i 2020 bilateral ultralydveiledet Erector spinae Plane block mot Transversus abdominis Plane Block. Totalt 48 ASA PS 1 og 2 pasienter ble tilfeldig valgt og gruppert i ES- og TA-grupper. Etter TAH ble den tildelte prosedyren utført. Visual Analog Scale-skåre etter 30 minutter, 2, 4, 6, 8, 12, 16, 20 og 24 timer etter operasjonen var statistisk signifikant lavere i ES-gruppen sammenlignet med TA-gruppen. Tiden som kreves for kravet til første morfin var statistisk signifikant forlenget i ES-gruppen (14,81± 3,52 timer) sammenlignet med TA-gruppen (10,58 ± 2,35 timer). Den totale mengden morfinforbruk i 24 timer postoperativt ble redusert i ES-gruppen; P = 0,01. Forekomsten av postoperativ kvalme og oppkast var høyere, men statistisk insignifikant i TA-gruppen enn ES-gruppen. Det var statistisk signifikante antall misfornøyde pasienter i TA-gruppen sammenlignet med ES-gruppen.

Kamel AAF, Amin OAI, Ibrahem MAM. Bilateral ultralyd-veiledet Erector Spinae Plane Block Versus Transversus Abdominis Plane Block på postoperativ analgesi etter total abdominal hysterektomi. Smertelege. Jul 2020;23(4):375-382. PMID: 32709172.

Begrunnelse for studien

Transversus Abdominis planblokk er en etablert teknikk for abdominal og bekkenanalgesi inkludert postoperativ smertebehandling ved total abdominal hysterektomi.

Selv om den er effektiv i å kontrollere somatisk smerte, gir den ikke fullstendig smertestillende. Ved trekk i bukhinnen og håndtering av intraperitoneale organer er det ikke i stand til å gi visceral analgesi.

Erector spinae plane block er en nyere teknikk foreslått for pectorale, lumbale og abdominale prosedyrer. Fordelene med denne teknikken fremfor Transversus abdominis-planblokken er økt varighet av analgesi, tilstedeværelse av visceral blokk, enklere administrering og redusert bivirkningsprofil. Som sådan kan ESP-blokk brukt hos pasienter som gjennomgår TAH føre til bedre postoperativt resultat for pasienten.

Generelt mål

For å sammenligne ESP-blokken med TAP-blokken for postoperativ smertebehandling i tilfeller som gjennomgår total abdominal hysterektomi

Spesifikke mål

Primært mål Å sammenligne tidspunktet for første redningsanalgesi i ESP-blokkgruppe vs TAP-blokkgruppe Å beregne og sammenligne 24 timers forbruk av redningsanalgesi i ESP-blokkgruppe og TAP-blokkgruppe Å måle og sammenligne NRS-score i ESP-blokk og TAP-blokkgruppe kl. 0, 1, 6,8,12, 24 timer Sekundært mål Å bestemme og sammenligne bivirkninger - Respirasjonsdepresjon, Sedasjon, motorblokk og komplikasjoner av hver modalitet

Forskningshypotese

Er ESP-blokkering bedre enn TAP-blokkering for postoperativ smertebehandling i tilfeller som gjennomgår total abdominal hysterektomi? Forskningshypotese Nullhypotese (H0): ESP-blokk er ikke overlegen TAP-blokk for postoperativ smertebehandling ved total abdominal hysterektomi Alternativ hypotese (H1): ESP-blokk er overlegen TAP-blokk for postoperativ smertebehandling ved total abdominal hysterektomi Forventet utfall H0 ≠ H1

Prøvestørrelsesberegning

Prøvestørrelse ble utledet basert på sammenlignende studie på ESP-blokk og TAP-blokk av Kamel et al.

za=1,96 ved 95 % konfidensnivå zβ=1,65 ved 95 % effekt ved bruk av formel n=2(za+zβ )2 S2d2 Gjennomsnittlig tid for behov for første morfindose i ESP-gruppe= 14,81 timer, SD= 3,52, gjennomsnitt i TAP-gruppe = 10,58 timer, SD= 2,35 d= gjennomsnittlig forskjell = 14,81 - 10,58 = 4,23 S = 3,52 (større blant 2 grupper) størrelsen er n= 19 per gruppe Med tanke på 10 % frafall, er et tillegg på 2 i hver gruppe berettiget. Finale n=22 per gruppe

Randomisering og blinding

Datastyrt randomisering via Microsoft Excel versjon 2010 Pasienter vil bli tildelt en av de to gruppene. Gruppe A /ESP-blokk Gruppe B /TAP-blokk Tildeling skjules via forseglet konvoluttmetode Blinding- Konvoluttene vil bli åpnet av en behandlende sykepleier som ikke er involvert i studien før fullføring av operasjonen.

Studiemedikamentet vil bli tilberedt av anestesilegen som skal utføre blokkeringen. Dataene fylles ut av en annen anestesilege/lege som ikke er involvert i blokkeringen.

Ledelsesprotokoll for deltakere

En dag før operativ prosedyre Forbedøvelseskontroll vil bli utført på avdelingen. Pasientene vil bli forklart om formålet med studien, mulige fordeler og eventuelle risikoer ved prosedyren.

Pasienter vil bli undervist om Numerical Rating Score (NRS). Skriftlig informert samtykke vil bli innhentet fra alle deltakere.

På operasjonsstuen vil det etableres intravenøs adkomst. Alle ASA standard I og II monitorer vil være tilkoblet. Baseline vitale vil bli overvåket og registrert. Alle pasienter vil bli utsatt for en standardisert anestesiprotokoll. Generell anestesi vil bli indusert med Inj Fentanyl 2mcg/kg og dosering vil bli registrert. Inj Propofol i titrerende dose Eventuell tilleggsdosering av analgesi gitt under induksjon vil bli dokumentert. Nevromuskulær blokade brukt til endotrakeal intubasjon vil være enten Vecuronium 0,1 mg/kg eller Rocuronium 1 mg/kg.

Ventilasjonsparameter i henhold til standard anestesipraksis i vårt institutt. Vedlikehold av anestesi vil bli utført med isofluran (1 % til 2 %) og oksygen. Ringer laktatløsning vil bli infundert gjennom hele operasjonen i henhold til standard praksis i vårt institutt.

Analgesi i den perioperative perioden vil bli standardisert Inj Paracetamol 15 mg/kg infusjon etter induksjon Inj Fentanyl 0,5 mcg/kg per time av perioperativ periode og eventuell tilleggsdosering av analgesi vil bli registrert.

PONV-profylakse vil bli standardisert i begge pasientgruppene. Inj Deksametason 4 mg enkeltdose umiddelbart etter induksjon Inj Ondansatran 4 mg enkeltdose 15 til 20 minutter før ekstubering.

Før fullføring av operasjonen:

Forseglet konvolutt vil bli åpnet av pleiepersonalet som ikke er involvert i studien. Pasienten vil bli gruppert som gruppe A (ESP-blokk) Gruppe B (TAP-blokk) To sprøyter med 20 ml 0,25 % konsentrasjon Bupivacaine vil bli klargjort av behandlende anestesilege.

Pasienten vil bli posisjonert i sidestilling i ESP-blokkgruppen og holdes i ryggleie for TAP-blokkgruppen.

Under alle antiseptiske forholdsregler vil USG-veiledet bilateral ESP-blokk/TAP-blokk gis av en behandlende anestesilege.

Vedlikehold av anestesi med isofluran og oksygen vil fortsette gjennom hele blokken.

Anestesigass vil bli slått av etter blokkeringen. Pasienten vil bli ekstuberet i henhold til standard anestesiprotokoll. Pasienten vil bli overført til oppvarmingsrommet. Pasienter vil bli holdt i restitusjonsavdeling/PACU inntil tilstrekkelig restitusjon fra anestesi, dømt ut fra Modified Aldrete-skåren. Poeng ≥ 9 vil bli ansett som tilstrekkelig.

Postoperativ smertevurdering vil bli gjort med Numeric Rating Scale (NRS). NRS er tilgjengelig på 0,1,6,8,12,24 timer av pleiepersonell. Tiden 0 ville være den første vurderingen av smerte gjort i den postoperative restitusjonsenheten på operasjonssalen vår.

Databehandling og statistisk analyse

Statistisk analyse vil bli gjort etter endt studie. De innsamlede dataene vil bli lagt inn i Microsoft Excel-arket og vil bli eksportert til Statistisk pakke for samfunnsfag, versjon 25 for analyse.

Demografiske data (alder, vekt, høyde, BMI) vil bli uttrykt som gjennomsnitt eller median og standardavvik og område, etter behov.

Varighet av redningsanalgesi, doser og NRS-skårer vil bli uttrykt som gjennomsnitt og standardavvik og sammenlignet ved bruk av uavhengig prøve t-test. Kvalitative data vil bli uttrykt som antall og prosent og vil bli analysert av kjikvadrattesten. Dataene vil bli etterfølgende analysert; en p-verdi på <0,05 vil anses som signifikant med 95 % konfidensgrense.

Studiets begrensninger

Postoperativ smerte eller smerte er subjektive opplevelser. Det kan være vanskelig å kvantifisere og sammenligne ulike utfall.

På grunn av studiens natur kan ikke pasienten virkelig bli blind da blokkeringsstedet er lenger fra hverandre.

Sikkerhetshensyn

Både ESP- og TAP-blokker er relativt sikre analgesiteknikker. Beregnet dosering basert på pasientens vekt reduserer forekomsten av lokalbedøvelsestoksisitet.

Bruk av USG og injeksjon av lokalbedøvelse veiledet av intrafascial bevegelse av lokalbedøvelse gjør dem tryggere.

Oppfølging av vitale og bivirkningsprofiler for hver gruppe forbedrer også deres sikkerhetsprofil. Pasienten vil bli kontinuerlig overvåket postoperativt i 24 timer.

Etiske problemstillinger

Studien vil først starte etter godkjenning fra Institutional Review Committee, IOM og NHRC.

Det vil bli registrert i Nepal Clinical Trials Registry til Nepal Health Research Council før påmelding.

Denne studien vil bli vurdert fortløpende av guide, coguide og MMC Anestesiologisk avdeling.

Deltakerne som er involvert i forskningsprosjektet vil være frivillige og informerte deltakere.

Skriftlig informert samtykke vil bli innhentet fra alle deltakerne som er inkludert i studien.

Deltakerne vil gis rett til å avstå fra å delta i studien eller til å trekke tilbake samtykke til å delta når som helst i studien uten represalier.

Alle forholdsregler vil bli tatt for å respektere deltakernes personvern, konfidensialiteten til deltakernes informasjon og for å minimere effekten av studien på deltakernes fysiske og mentale integritet og personlighet.

Data registrert fra deltakerne vil bli kryptert og lagret i TUTH Anestesiologisk avdelings datamaskin. Excel-arket der deltakernes data er registrert vil være passordbeskyttet.

Data registrert fra deltakere vil ikke bli delt med noen tredjepart. Intervensjonen som utføres i denne forskningen er standard praksis for anestesi i vårt institutt.