복식자궁전절제술 환자의 수술 후 통증 관리를 위한 척추기립자 평면 차단술과 복횡근 평면 차단술의 비교

배경

자궁절제술은 전 세계적으로 두 번째로 가장 흔한 주요 산부인과 시술이며 우리 연구소에서 가장 흔한 외과 시술 중 하나입니다. 증상이 있는 자궁 평활근종, 비정상적인 자궁 출혈, 자궁내막증 및 탈출증과 같은 여러 적응증이 존재하여 여성의 자궁절제술을 정당화합니다. 60세가 되면 미국 여성 3명 중 1명이 자궁절제술을 받습니다.

자궁절제술에는 다양한 접근 방식과 기술이 존재합니다. 접근 방식은 pfannenstiel 또는 낮은 정중선을 통한 복부 접근과 자궁경부 절개를 통한 질 접근이 가능합니다. 기술은 개방형, 복강경 및 심지어 로봇 지원이 될 수 있습니다. 리소스 제한 설정의 일반적인 접근 방식은 pfannenstiel 절개로 복부를 여는 것입니다.

효과적인 통증 관리는 불편함을 줄이는 데 중요한 역할을 하고, 조기 가동을 돕고, 입원 기간을 단축하고, 병원 비용을 줄이고, 환자 만족도를 높입니다. 자궁 절제술 후 통증은 중등도에서 중증 등급입니다. 많은 요인이 자궁절제술 후 통증에 영향을 미칠 수 있습니다. 수술 전 통증, 절개 범위, 수술 방법, 수술 중 및 수술 후 통증 관리, 연령, 사회경제적 지위, 다른 통증 부위의 존재 등은 모두 자궁절제술 후 통증의 위험 요인입니다. 적절한 통증 관리는 환자의 편안함뿐만 아니라 조기 이동을 돕고 기능을 개선하며 정맥 혈전색전증 위험을 줄이고 퇴원을 가속화하는 데 필수적입니다. 또한 덴마크 자궁 절제술 데이터베이스를 사용한 Birgitte Brandsborg의 덴마크 연구에서 arthur는 시술을 받는 모든 환자의 32%에서 만성 수술 후 통증이 발생한다고 언급했습니다. 연구의 위험 요소 중 하나는 수술 전 및 수술 중 통증 관리가 부적절했다는 것입니다.

연구에 따르면 여성의 통증 인식은 남성 인구보다 높습니다. 그럼에도 불구하고 여성은 남성보다 통증 관리를 덜 받습니다. 응급실의 통증 복부 환자에 대한 Esther H Chen 등의 연구는 여성이 오피오이드 진통제를 받을 가능성이 적고 약을 받기 위해 진통제를 받기까지 더 오래 기다려야 한다는 것을 보여주었습니다. 이러한 모든 요인은 여성의 통증 증가 및 만성 통증 발생에 중요한 역할을 할 수 있습니다.

American Society of Anesthesiologists는 단일 마취제/비마약제보다 복합적 접근법을 사용하여 수술 후 급성 통증을 관리할 것을 권장합니다. 단일 약물의 부작용을 방지하기 위해 다양한 통증 신호 부위에 초점을 맞춘 복합 진통제가 현재 시행되고 있습니다. 그것은 일반적으로 다양한 지역 기술, 전신 및 지역 약물 사용을 포함합니다. 부위기법으로는 경막외진통, 국소창상침윤, TAP(Transversus abdominal plain) 차단, TENS(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) 등이 있다. 전신 약물에는 오피오이드, NSAID, 가바펜틴, 케타민과 같은 NMDA 길항제가 포함됩니다.

복횡근평면(TAP) 블록은 복횡근과 내복사근평면 사이에 국소마취제를 주사하는 국소마취제입니다. TAP 차단은 복부를 자극하는 전외측 복벽(T6-L1)의 감각 신경에 영향을 미칩니다. Rafi는 쁘띠의 요추 삼각근에서 단발성 근막 진통 기법으로 처음 설명했습니다. 그런 다음 내복사근과 복횡근 사이에 국소 마취제를 주입합니다. TAP 블록은 USG 가이드와 함께 적용할 수도 있습니다. USG 유도 접근법에서 탐침은 겨드랑이 중간선의 장골 능선과 하부 늑골 가장자리 사이의 횡단면에 유지됩니다. USG를 사용하면 복횡근 평면 차단이 상대적으로 쉬워집니다. TAP 차단의 가장 큰 단점은 내장 통증 차단이 없다는 것입니다. 내장 통증은 골반, 복부, 가슴 또는 창자의 통증 수용체가 활성화될 때 발생합니다. TAH와 같은 대수술에서는 체성 통증의 차단만으로는 충분하지 않을 수 있습니다.

ESP(Elector spinae plane block)는 최근에 개발된 국소 기술 중 하나입니다. 척추기립근(ES)은 장늑근, 최장근 및 척추근의 세 가지 기둥으로 구성됩니다. 3개의 근육은 척추를 따라 서로 평행하게 움직이며 두개골의 아래쪽에서 골반까지 이어집니다. 척추 기립근막은 목덜미 근막에서 머리쪽으로 천골 꼬리쪽으로 확장되고, 국소 마취제는 여러 수준으로 확장되며 차단은 넓은 영역에 걸쳐 효과적일 수 있습니다. 처음에 Forero 등이 흉부 신경병증 통증을 위해 개발했으며 흉부, 복부, 심지어 대퇴부 및 무릎 아래 수술 통증 관리를 포함하도록 용도가 확장되었습니다. ESP 블록은 교감 신경 섬유를 제공하는 흉부 및 요추 신경의 복부 및 등쪽 가지를 마취합니다. 이 기술은 척추 기립근과 척추 횡돌기 사이의 평면에 국소 마취제를 주입하는 것을 포함합니다. ESP 차단으로 덮이는 피부분절은 진입 지점, 농도 및 사용된 국소 마취제의 양에 따라 다릅니다. Transversus abdominis 평면 차단에 비해 이 기술의 제안된 이점은 진통 기간 증가, 내장 차단의 존재, 더 쉬운 투여 및 감소된 부작용 프로필입니다.

Kamel 등은 2020년 양측 초음파 유도 기립자 척추 평면 블록과 복횡근 평면 블록을 비교했습니다. 총 48명의 ASA PS 1 및 2 환자를 무작위로 선택하여 ES 및 TA 그룹으로 분류했습니다. TAH에 이어 할당된 절차가 완료되었습니다. 수술 후 30분, 2, 4, 6, 8, 12, 16, 20, 24시간 시점의 Visual Analog Scale 점수는 ES군이 TA군에 비해 통계적으로 유의하게 낮았다. 1차 모르핀 요구에 필요한 시간은 TA군(10.58±2.35시간)에 비해 ES군(14.81±3.52시간)에서 통계적으로 유의하게 연장되었다. 수술 후 24시간 동안 총 모르핀 소비량은 ES 그룹에서 감소했습니다. P = 0.01. 수술 후 구역 및 구토의 발생률은 ES군보다 TA군에서 더 높았으나 통계적으로 유의하지 않았다. ES군에 비해 TA군에서 불만족 환자가 통계적으로 유의하게 많았다.

카멜 AAF, 아민 OAI, 이브라헴 MAM. 복식자궁절제술 후 수술 후 진통에 대한 양측 초음파유도 척추기립기 평면차단과 복횡단면차단 비교. 통증 의사. 2020년 7월 23(4):375-382. PMID: 32709172.

연구의 근거

Transversus Abdominis 평면 블록은 전체 복부 자궁 적출술에서 수술 후 통증 관리를 포함하여 복부 및 골반 진통을 위해 확립된 기술입니다.

신체 통증을 조절하는 데는 효율적이지만 완전한 진통 효과는 제공하지 않습니다. 복막 견인 및 복강 내 장기 취급의 경우 내장 진통을 제공할 수 없습니다.

기립자 spinae 평면 블록은 가슴, 요추 및 복부 절차에 제안된 새로운 기술입니다. Transversus abdominis 평면 차단에 비해 이 기술의 장점은 진통 기간 증가, 내장 차단의 존재, 더 쉬운 투여 및 감소된 부작용 프로필입니다. TAH를 받는 환자에게 사용되는 이러한 ESP 블록은 환자에게 더 나은 수술 후 결과를 가져올 수 있습니다.

일반 목표

복식자궁절제술을 받는 경우 수술 후 통증 관리를 위한 ESP 블록과 TAP 블록 비교

특정 목표

주요 목적 ESP 블록 그룹과 TAP 블록 그룹의 첫 구조 진통 시간 비교 ESP 블록 그룹과 TAP 블록 그룹의 24시간 구조 진통제 소모량 계산 및 비교 ESP 블록 및 TAP 블록 그룹의 NRS 점수 측정 및 비교 0, 1, 6,8,12, 24시간 2차 목적 - 호흡억제, 진정, 운동차단 및 각 양식의 합병증 등 부작용을 확인하고 비교하기 위함

연구 가설

복식자궁절제술을 시행한 경우 수술 후 통증 관리에 ESP 차단이 TAP 차단보다 나은가요? 연구가설 귀무가설(H0): 복식자궁절제술을 시행한 경우 수술 후 통증 관리에 ESP 차단이 TAP 차단보다 우수하지 않음 대립가설(H1): 복식자궁절제술을 시행한 경우 수술 후 통증 관리에 ESP 차단이 TAP 차단보다 우월함 예상 결과 H0 ≠ H1

샘플 크기 계산

Kamel et al.의 ESP 블록과 TAP 블록에 대한 비교 연구를 기반으로 샘플 크기를 도출했습니다.

95% 신뢰 수준에서 za=1.96 n=2(za+zβ )2 공식을 사용하여 95% 검정력에서 zβ=1.65 S2d2 ESP 그룹에서 첫 번째 모르핀 용량 요구에 대한 평균 시간= 14.81시간, SD= 3.52, TAP 그룹에서 평균 = 10.58시간, SD= 2.35 d= 평균 차이 = 14.81 - 10.58 = 4.23 S = 3.52(2 그룹 중 더 큼) 크기는 그룹당 n= 19입니다. 최종 n=그룹당 22명

무작위화 및 눈가림

Microsoft Excel 버전 2010을 통한 컴퓨터 제어 무작위화 환자는 두 그룹 중 하나에 할당됩니다. 그룹 A/ESP 블록 그룹 B/TAP 블록 밀봉된 봉투 방법을 통한 할당 은폐 블라인드- 봉투는 작업 완료 전에 연구에 참여하지 않는 담당 간호사가 개봉합니다.

연구 약물은 블록을 수행할 마취 전문의가 준비합니다. 데이터는 블록에 관여하지 않는 다른 마취 전문의/의료 담당자가 채웁니다.

참가자 관리 프로토콜

수술 하루 전 병동에서 마취 전 검사를 합니다. 환자는 연구의 목적, 가능한 이점 및 절차의 위험에 대해 설명합니다.

환자는 NRS(Numerical Rating Score)에 대해 배우게 됩니다. 서면 동의서는 모든 참가자로부터 얻을 것입니다.

수술실에서 정맥 주사가 이루어집니다. 모든 ASA 표준 I 및 II 모니터가 연결됩니다. 기본 활력이 모니터링되고 기록됩니다. 모든 환자는 표준화된 마취 프로토콜을 받게 됩니다. Inj Fentanyl 2mcg/kg으로 전신 마취를 유도하고 투여량을 기록합니다. 적절한 용량의 프로포폴 주입 유도 중에 진통제를 추가로 투여하면 문서화됩니다. 기관내 삽관에 사용되는 신경근 차단제는 Vecuronium 0.1mg/kg 또는 Rocuronium 1mg/kg입니다.

우리 연구소의 표준 마취 실습에 따른 환기 매개변수. 마취 유지는 이소플루란(1%~2%)과 산소로 이루어집니다. Ringer lactate 용액은 우리 연구소의 표준 관행에 따라 수술 전반에 걸쳐 주입됩니다.

수술 전후 기간 동안의 무통증은 수술 전후 기간의 시간당 펜타닐 0.5mcg/kg 주입 유도 후 주사 파라세타몰 15mg/kg을 표준화하고 진통제의 추가 용량을 기록할 것입니다.

PONV 예방은 Inj Inj Dexamethasone 4mg 단일 용량 유도 Inj Ondansatran 4mg 단일 용량 발관 15~20분 전에 환자 Inj Dexamethasone 4mg 단일 용량의 두 그룹에서 표준화됩니다.

작업 완료 전:

봉인된 봉투는 연구에 참여하지 않는 간호 직원이 개봉합니다. 환자는 그룹 A(ESP 블록) 그룹 B(TAP 블록)로 그룹화됩니다. 담당 마취의가 0.25% 농도의 부피바카인 20ml 주사기 2개를 준비합니다.

환자는 ESP 블록 그룹에서 측면 위치에 배치되고 TAP 블록 그룹에서는 앙와위 자세를 유지합니다.

모든 소독 예방 조치에 따라 USG 안내 양측 ESP 블록/TAP 블록은 주치 마취과 의사가 제공합니다.

이소플루란과 산소로 마취 유지가 블록 전체에 걸쳐 계속됩니다.

블록 후 마취 가스가 꺼집니다. 환자는 표준 마취 프로토콜에 따라 발관됩니다. 환자는 회복실로 이송됩니다. Modified Aldrete 점수로 판단할 때 마취에서 적절하게 회복될 때까지 환자는 회복 병동/PACU에 있게 됩니다. 점수 ≥ 9는 적절한 것으로 간주됩니다.

수술 후 통증 평가는 NRS(Numeric Rating Scale)로 이루어집니다. NRS는 간호사가 0,1,6,8,12,24시간에 접속합니다. 시간 0은 수술실의 수술 후 회복실에서 수행되는 통증의 첫 번째 평가입니다.

데이터 관리 및 통계 분석

통계 분석은 연구 완료 후 수행됩니다. 수집된 데이터는 Microsoft Excel 시트에 입력되고 분석을 위해 사회 과학용 통계 패키지 버전 25로 내보내집니다.

인구통계 데이터(연령, 체중, 키, BMI)는 평균 또는 중앙값과 표준 편차 및 범위로 적절하게 표현됩니다.

구조 진통 기간, 투여량 및 NRS 점수는 평균 및 표준편차로 표시되고 독립 표본 t-검정을 사용하여 비교됩니다. 정성적 데이터는 숫자 및 백분율로 표시되며 카이제곱 검정으로 분석됩니다. 데이터는 이후에 분석; 0.05 미만의 p-값은 95% 신뢰 한계로 유의한 것으로 간주됩니다.

연구의 한계

수술 후 통증이나 통증은 주관적인 경험입니다. 다양한 결과를 정량화하고 비교하는 것은 어려울 수 있습니다.

연구 환자의 특성으로 인해 차단 부위가 더 멀리 떨어져 있기 때문에 환자를 완전히 맹검할 수는 없습니다.

안전 고려 사항

ESP와 TAP 차단 모두 비교적 안전한 진통 기술입니다. 환자의 체중을 기준으로 계산된 투여량은 국소 마취 독성의 발생률을 낮춥니다.

USG를 사용하고 국소마취제의 근막내 움직임에 따라 국소마취제를 주입하여 환자를 더 안전하게 만듭니다.

각 그룹의 바이탈 및 부작용 프로필에 대한 후속 조치도 안전성 프로필을 개선합니다. 환자는 수술 후 24시간 동안 지속적으로 모니터링됩니다.

윤리적 문제

이 연구는 기관 검토 위원회, IOM 및 NHRC의 승인 후에만 시작됩니다.

그것은 등록 전에 네팔 건강 연구 위원회의 네팔 임상 시험 등록부에 등록될 것입니다.

이 연구는 가이드, 공동 가이드 및 MMC 마취과에서 지속적으로 검토할 것입니다.

연구 프로젝트에 참여하는 참가자는 자원 봉사자 및 정보에 입각한 참가자입니다.

연구에 포함된 모든 참가자로부터 서면 동의서를 얻을 것입니다.

참가자는 연구 참여를 기권하거나 보복 없이 연구 참여에 대한 동의를 철회할 수 있는 권리가 부여됩니다.

참가자의 사생활, 참가자 정보의 기밀성을 존중하고 연구가 참가자의 신체적, 정신적 온전성과 성격에 미치는 영향을 최소화하기 위해 모든 예방 조치를 취할 것입니다.

참가자로부터 기록된 데이터는 암호화되어 TUTH 마취과 컴퓨터에 저장됩니다. 참가자의 데이터가 기록된 엑셀 시트는 비밀번호로 보호됩니다.

참가자로부터 기록된 데이터는 제3자와 공유되지 않습니다. 이 연구에서 수행하는 개입은 우리 연구소의 표준 마취 관행입니다.