Jämförelse av Erector Spinae Plane Block med Transversus Abdominis Plane Block för postoperativ smärtbehandling hos patienter som genomgår total abdominal hysterektomi

Bakgrund

Hysterektomi är den näst vanligaste stora obstetriska/gynekologiska proceduren i världen och en av de vanligaste kirurgiska ingreppen på vårt institut. Flera indikationer som symtomatiska uterina leiomyom, onormal livmoderblödning, endometrios och framfall finns för att motivera hysterektomi hos en kvinna. Vid 60 års ålder genomgår 1 av 3 kvinnor i USA hysterektomi.

Flera metoder och flera tekniker för hysterektomi existerar. Tillvägagångssätt kan vara buken med pfannenstiel eller låg mittlinje och vaginal med paracervikalt snitt. Tekniker kan vara öppna, laparoskopiska och till och med robotassisterade. Det vanliga tillvägagångssättet i vår resursbegränsade uppsättning är öppen buk med pfannenstiel-snitt.

Effektiv smärtbehandling spelar en avgörande roll för att minska obehag, hjälper till med tidigare mobilisering, förkortar sjukhusvistelsen, minskar sjukhuskostnaderna och ökar patienttillfredsställelsen. Smärtan efter hysterektomi är av måttlig till svår grad. Många faktorer kan påverka smärta efter hysterektomi. Smärta före operation, snittets omfattning, närmande till kirurgi, intra- och postoperativ smärtbehandling, ålder, socioekonomisk status, närvaro av andra smärtsamma ställen är alla riskfaktorer för smärta efter hysterektomi. Adekvat smärtbehandling är avgörande inte bara för patientens komfort utan hjälper också till med tidig mobilisering, förbättrar funktioner, minskar risken för venös tromboembolism och påskyndar flytningar. I en dansk studie av Birgitte Brandsborg med hjälp av dansk hysterektomidatabas, noterade arthur utvecklingen av kronisk postoperativ smärta hos 32 % av alla patienter som genomgick ingreppet. En av riskfaktorerna i studien var otillräcklig hantering av smärta under preoperativa och intraoperativa perioder.

Studier har visat att smärtuppfattningen hos kvinnor är högre än den manliga befolkningen. Trots detta får kvinnor mindre smärtbehandling än män. Studie av Esther H Chen et al på patienter med smärta i magen på akutmottagningen visade hur kvinnor var mindre benägna att få opioidanalgesi och fick vänta längre för att få smärtlindring för att få sin dosering. Alla dessa faktorer kan spela en betydande roll i ökad smärta och förekomsten av kronisk smärta hos kvinnor.

Hantering av akut smärta efter operation med hjälp av ett multimodalt tillvägagångssätt snarare än ett enda narkotiskt/icke-narkotiskt medel rekommenderas av American Society of Anesthesiologists. Multimodal analgesi med fokus på olika platser för smärtsignaler för att förhindra biverkningar av enstaka läkemedel är den nuvarande praxisen. Det innebär normalt användning av olika regionala tekniker, systemisk och lokal medicinering. Regionala tekniker inkluderar epidural analgesi, lokal sårinfiltration, TAP (Transversus abdominal plain) block, TENS (Transkutan elektrisk nervstimulering). Systemiska läkemedel inkluderar opioider, NSAID, Gabapentin, NMDA-antagonister som ketamin.

Blocket Transversus abdominis plane (TAP) är en regional injektion av lokalbedövningsmedel mellan transversus abdominis och inre sneda muskelplan. TAP-blockering påverkar de sensoriska nerverna i den anterolaterala bukväggen (T6-L1) som innerverar buken. Beskrevs först av Rafi som en fascial analgesiteknik i ett skott vid petit lumbaltriangel. Lokalbedövningsmedel injiceras sedan mellan de inre sneda och transversus abdominismusklerna. TAP-block kan också appliceras med USG-vägledning. I ett USG-styrt tillvägagångssätt hålls sonden i det tvärgående planet mellan den nedre kustmarginalen och höftbenskammen i mellanaxillärlinjen. Användning av USG har gjort Transversus abdominis planblock relativt enkelt. Den största nackdelen med TAP-blockering är avsaknaden av blockering av visceral smärta. Visceral smärta uppstår när smärtreceptorer i bäckenet, buken, bröstet eller tarmarna aktiveras. I en större operation som TAH, kan blockering av somatisk smärta enbart inte vara tillräckligt.

Erector spinae plane block (ESP) är en av de nyare utvecklade regionala teknikerna. Erector spinae (ES) består av tre kolonner av muskler: iliocostalis, longissimus och spinalis. De tre musklerna löper parallellt med varandra längs kotan och sträcker sig från nedre delen av skallen ned till bäckenet. Erector spinae fascia sträcker sig från nackfascian kraniellt till korsbenet kaudalt, lokalbedövningsmedel sträcker sig genom flera nivåer, och blockeringen kan vara effektiv över ett stort område. Ursprungligen utvecklad för Thoracic Neuropathic Pain av Forero et al, dess användning har utökats till att omfatta bröst-, buk- och även lårbens- och underknä operativ smärta. ESP-blocket bedövar den ventrala och dorsala rami av bröst- och ländnerver som ger de sympatiska fibrerna. Tekniken innebär injektion av ett lokalbedövningsmedel i planet mellan erector spinae-muskeln och de ryggradstransversella processerna. Dermatom som täcks av ESP-blockering beror på inträdespunkten, koncentrationen och volymen lokalbedövningsmedel som används. De föreslagna fördelarna med denna teknik jämfört med Transversus abdominis-planblocket är den ökade varaktigheten av analgesin, närvaron av visceralt block, enklare administrering och minskad biverkningsprofil.

Kamel et al jämförde 2020 bilateralt ultraljudsstyrt Erector spinae Plane block mot Transversus abdominis Plane Block. Totalt 48 ASA PS 1 och 2 patienter valdes slumpmässigt ut och grupperades i ES- och TA-grupper. Efter TAH gjordes den tilldelade proceduren. Visual Analog Scale-poäng vid 30 minuter, 2, 4, 6, 8, 12, 16, 20 och 24 timmar efter operationen var statistiskt signifikant lägre i ES-gruppen jämfört med TA-gruppen. Den tid som krävdes för kravet på första morfin var statistiskt signifikant förlängd i ES-gruppen (14,81 ± 3,52 timmar) jämfört med TA-gruppen (10,58 ± 2,35 timmar). Den totala mängden morfinkonsumtion under 24 timmar postoperativt minskade i ES-gruppen; P = 0,01. Incidensen av postoperativt illamående och kräkningar var högre men statistiskt insignifikant i TA-gruppen än ES-gruppen. Det fanns statistiskt signifikanta antal missnöjda patienter i TA-gruppen jämfört med ES-gruppen.

Kamel AAF, Amin OAI, Ibrahem MAM. Bilateralt ultraljudsstyrd Erector Spinae Plane Block kontra Transversus Abdominis Plane Block på postoperativ analgesi efter total abdominal hysterektomi. Smärtläkare. 2020 jul;23(4):375-382. PMID: 32709172.

Motivet för studien

Transversus Abdominis plane block är en etablerad teknik för buk- och bäckenanalgesi inklusive postoperativ smärtbehandling vid total abdominal hysterektomi.

Även om den är effektiv för att kontrollera somatisk smärta, ger den inte fullständig analgesi. I fall av drag i bukhinnan och hantering av intraperitoneala organ kan den inte ge visceral analgesi.

Erector spinae plane block är en nyare teknik som föreslås för bröst-, länd- och bukprocedurer. Fördelarna med denna teknik jämfört med Transversus abdominis planblocket är den ökade varaktigheten av analgesin, närvaron av visceral blockering, enklare administrering och minskad biverkningsprofil. Som sådan kan ESP-block som används hos patienter som genomgår TAH leda till bättre postoperativa resultat för patienten.

Generellt mål

Att jämföra ESP-blocket med TAP-blocket för postoperativ smärtbehandling i fall som genomgår total abdominal hysterektomi

Specifika mål

Primärt mål Att jämföra tiden för första räddningsanalgesi i ESP-blockgrupp vs TAP-blockgrupp Att beräkna och jämföra 24 timmars förbrukning av räddningsanalgesi i ESP-blockgrupp och TAP-blockgrupp Att mäta och jämföra NRS-poäng i ESP-block och TAP-blockgrupp kl. 0, 1, 6,8,12, 24 timmar Sekundärt mål Att fastställa och jämföra biverkningar - Andningsdepression, Sedation, motorblock och komplikationer av varje modalitet

Forskningshypotes

Är ESP-block bättre än TAP-block för postoperativ smärtbehandling i fall som genomgår total abdominal hysterektomi? Forskningshypotes Nollhypotes (H0): ESP-block är inte överlägset TAP-block för postoperativ smärtbehandling vid total abdominal hysterektomi Alternativ hypotes (H1): ESP-block är överlägset TAP-block för postoperativ smärtbehandling vid total abdominal hysterektomi Förväntad utfall H0 ≠ H1

Provstorleksberäkning

Provstorleken härleddes baserat på jämförande studie på ESP-block och TAP-block av Kamel et al.

za=1,96 vid 95 % konfidensnivå zβ=1,65 vid 95 % effekt med formeln n=2(za+zβ )2 S2d2 Medeltid för kravet på första morfindos i ESP-gruppen = 14,81 timmar, SD= 3,52, medelvärde i TAP-gruppen = 10,58 timmar , SD= 2,35 d= medelskillnad = 14,81 - 10,58 = 4,23 S = 3,52 (större bland 2 grupper) storleken är n= 19 per grupp Med tanke på 10 % bortfall är ett tillägg av 2 i varje grupp motiverat. Final n=22 per grupp

Randomisering Och Blindning

Datorstyrd randomisering via Microsoft Excel version 2010 Patienter kommer att tilldelas någon av de två grupperna. Grupp A /ESP-block Grupp B /TAP-block Tilldelningsdöljning via förseglade kuvertmetod Blindning- Kuverten kommer att öppnas av en behandlande sjuksköterska som inte är involverad i studien innan operationen avslutas.

Studieläkemedlet kommer att förberedas av narkosläkaren som kommer att utföra blockeringen. Uppgifterna kommer att fyllas i av en annan anestesiolog/läkare som inte är involverad i blockeringen.

Ledningsprotokoll för deltagare

En dag före operationen Förbedövningskontroll kommer att göras på avdelningen. Patienterna kommer att förklaras om syftet med studien, de möjliga fördelarna och eventuella risker med proceduren.

Patienterna kommer att läras om Numerical Rating Score (NRS). Skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas från alla deltagare.

I operationssalen kommer intravenös åtkomst att upprättas. Alla ASA standard I och II monitorer kommer att anslutas. Vital vid baslinje kommer att övervakas och registreras. Alla patienter kommer att utsättas för ett standardiserat anestesiprotokoll. Allmän anestesi kommer att induceras med Inj Fentanyl 2mcg/kg och doseringen kommer att registreras. Inj Propofol i titrerande dos Eventuell ytterligare dosering av analgesi som ges under induktion kommer att dokumenteras. Neuromuskulär blockad som används för endotrakeal intubation kommer att vara antingen Vecuronium 0,1 mg/kg eller Rocuronium 1 mg/kg.

Ventilationsparameter enligt standard anestesipraxis i vårt institut. Underhåll av anestesi kommer att göras med isofluran (1% till 2%) och syrgas. Ringer laktatlösning kommer att infunderas under hela operationen enligt standardpraxis på vårt institut.

Analgesi under den perioperativa perioden kommer att standardiseras Inj Paracetamol 15 mg/kg infusion efter induktion Inj Fentanyl 0,5 mcg/kg per timme av perioperativ period och eventuell ytterligare dosering av analgesi kommer att registreras.

PONV-profylax kommer att standardiseras i båda patientgrupperna. Inj Dexametason 4 mg enkeldos omedelbart efter induktion Inj Ondansatran 4 mg enkeldos 15 till 20 minuter före extubation.

Innan operationen avslutas:

Förseglat kuvert kommer att öppnas av den vårdpersonal som inte är involverad i studien. Patienten kommer att grupperas som grupp A (ESP-block) Grupp B (TAP-block) Två sprutor med 20 ml 0,25 % koncentration Bupivacaine kommer att förberedas av den behandlande anestesiläkaren.

Patienten kommer att placeras i sidoläge i ESP-blockgruppen och kommer att hållas i ryggläge för TAP-blockgruppen.

Under alla antiseptiska försiktighetsåtgärder kommer det USG-styrda bilaterala ESP-blocket/TAP-blocket att ges av en behandlande anestesiläkare.

Underhåll av anestesi med isofluran och syre kommer att fortsätta under hela blocket.

Narkosgasen stängs av efter blockeringen. Patienten kommer att extuberas enligt standard anestesiprotokoll. Patienten kommer att föras till uppvakningsrummet. Patienterna kommer att hållas på återhämtningsavdelningen/PACU tills adekvat återhämtning från anestesi bedöms av den modifierade Aldrete-poängen. Poäng ≥ 9 kommer att anses vara tillräckligt.

Postoperativ smärtbedömning kommer att göras med Numeric Rating Scale (NRS). NRS nås 0,1,6,8,12,24 timmar av vårdpersonal. Tiden 0 skulle vara den första bedömningen av smärta som gjordes i den postoperativa återhämtningsenheten på vår operationssalar.

Datahantering och statistisk analys

Statistisk analys kommer att göras efter avslutad studie. De insamlade uppgifterna kommer att föras in i Microsoft Excel-arket och exporteras till Statistiska paketet för samhällsvetenskap, version 25 för analys.

Demografiska data (ålder, vikt, längd, BMI) kommer att uttryckas som medelvärde eller median och standardavvikelse och intervall, beroende på vad som är lämpligt.

Varaktigheten av räddningsanalgesin, doser och NRS-poäng kommer att uttryckas som medelvärde och standardavvikelse och jämföras med hjälp av oberoende prov t-test. Kvalitativa data kommer att uttryckas som antal och procent och kommer att analyseras med chi-kvadrattestet. analyseras; ett p-värde på <0,05 kommer att anses vara signifikant med 95 % konfidensgräns.

Studiens begränsningar

Postoperativ smärta eller annan smärta är subjektiva upplevelser. Det kan vara svårt att kvantifiera och jämföra olika utfall.

På grund av studiens natur kan patienten inte riktigt bli blind eftersom blockeringsplatsen ligger längre ifrån varandra.

Säkerhetsaspekter

Både ESP- och TAP-block är relativt säkra analgesitekniker. Beräknad dosering baserad på patientens vikt sänker förekomsten av lokalbedövningstoxicitet.

Användningen av USG och injicerande lokalbedövning styrd av intrafascial rörelse av lokalbedövning gör dem säkrare.

Uppföljning av vitala och biverkningsprofiler för varje grupp förbättrar också deras säkerhetsprofil. Patienten kommer att kontinuerligt övervakas postoperativt i 24 timmar.

Etiska problem

Studien kommer bara att påbörjas efter godkännande från den institutionella granskningskommittén, IOM och NHRC.

Det kommer att registreras i Nepal Clinical Trials Registry av Nepal Health Research Council före registrering.

Denna studie kommer att granskas kontinuerligt av guide, coguide och MMC Anesthesiology Department.

Deltagarna i forskningsprojektet kommer att vara frivilliga och informerade deltagare.

Skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas från alla deltagare som ingår i studien.

Deltagarna kommer att ges rätt att avstå från att delta i studien eller att återkalla samtycke att delta när som helst i studien utan repressalier.

Alla försiktighetsåtgärder kommer att vidtas för att respektera deltagarnas integritet, sekretessen för deltagarnas information och för att minimera effekten av studien på deltagarnas fysiska och mentala integritet och personlighet.

Data som registreras från deltagarna kommer att krypteras och lagras i TUTH Anestesiologiavdelningens dator. Excel-arket där deltagarnas data registreras kommer att vara lösenordsskyddat.

Data som registreras från deltagare kommer inte att delas med någon tredje part. Interventionen som utförs i denna forskning är standardpraxis för anestesi i vårt institut.