Erector Spinae -tasolohkon ja Transversus Abdominis -tasolohkon vertailu leikkauksen jälkeisen kivun hoitoon potilailla, joille tehdään vatsan kokonaishysterektomia

Tausta

Kohdunpoisto on toiseksi yleisin suuri synnytys-/gynekologinen toimenpide maailmanlaajuisesti ja yksi yleisimmistä kirurgisista toimenpiteistä instituutissamme. Useat oireet, kuten oireenmukaiset kohdun leiomyoomit, epänormaali kohdun verenvuoto, endometrioosi ja esiinluiskahdukset, oikeuttavat naisen kohdunpoiston. 60-vuotiaana yhdysvaltalaisille naisille joka kolmas tekee kohdunpoiston.

Kohdunpoistossa on useita lähestymistapoja ja useita tekniikoita. Lähestymistavat voivat olla vatsaa pfannenstielillä tai matalalla keskiviivalla ja emättimellä, jossa on kohdunkaulan viilto. Tekniikat voivat olla avoimia, laparoskooppisia ja jopa robottiavusteisia. Yleinen lähestymistapa resurssirajoitetuissa asetuksissamme on avoin vatsa ja pfannenstiel-viillo.

Tehokas kivunhallinta on ratkaisevassa asemassa epämukavuuden vähentämisessä, auttaa varhaisessa mobilisaatiossa, lyhentää sairaalahoitoa, vähentää sairaalakustannuksia ja lisää potilaiden tyytyväisyyttä. Kohdunpoiston jälkeinen kipu on kohtalaista tai vaikeaa. Monet tekijät voivat vaikuttaa kohdunpoiston jälkeiseen kipuun. Leikkausta edeltävä kipu, viillon laajuus, lähestymistapa leikkaukseen, leikkauksen sisäinen ja postoperatiivisen kivun hallinta, ikä, sosioekonominen tila, muiden kipeiden kohtien esiintyminen ovat kaikki riskitekijöitä kohdunpoistokivulle. Riittävä kivunhallinta on elintärkeää paitsi potilaan mukavuuden kannalta, myös auttaa varhaisessa mobilisaatiossa, parantaa toimintoja, vähentää laskimotromboembolian riskiä ja nopeuttaa verenvuotoa. Lisäksi Birgitte Brandsborgin tanskalaisessa tutkimuksessa, jossa käytettiin Tanskan kohdunpoistotietokantaa, Arthur havaitsi kroonisen postoperatiivisen kivun kehittymisen 32 %:lla kaikista toimenpiteen saaneista potilaista. Yksi tutkimuksen riskitekijöistä oli riittämätön kivun hallinta preoperatiivisten ja intraoperatiivisten jaksojen aikana.

Tutkimukset ovat osoittaneet, että naiset tuntevat kipua enemmän kuin miehet. Tästä huolimatta naiset saavat vähemmän kivunhoitoa kuin miehet. Esther H Chenin et al. päivystyspoliklinikalla vatsakipupotilailla tekemä tutkimus osoitti, että naiset saivat vähemmän todennäköisemmin opioidianalgesiaa, ja heidän oli odotettava pidempään analgesiaa saadakseen annoksensa. Kaikilla näillä tekijöillä voi olla merkittävä rooli lisääntyneessä kivussa ja kroonisen kivun ilmaantumisessa naisilla.

American Society of Anesthesiologists suosittelee leikkauksen jälkeisen akuutin kivun hallintaa käyttämällä multimodaalista lähestymistapaa yksittäisen huumausaineen/ei-huumeen sijaan. Nykyinen käytäntö on multimodaalinen analgesia, jossa keskitytään kipusignaalien eri kohtiin estämään yksittäisen lääkkeen sivuvaikutuksia. Se sisältää tavallisesti erilaisten alueellisten tekniikoiden, systeemisten ja paikallisten lääkityksen käyttämisen. Alueellisia tekniikoita ovat epiduraalinen analgesia, paikallinen haavainfiltraatio, TAP (Transversus abdominal plain) -tukos, TENS (transkutaaninen sähköinen hermostimulaatio). Systeemisiä lääkkeitä ovat opioidit, tulehduskipulääkkeet, gabapentiini, NMDA-antagonistit, kuten ketamiini.

Transversus abdominis plane (TAP) esto on paikallispuudutuksen alueellinen injektio poikkivatsan ja sisäisten vinojen lihastasojen väliin. TAP-salpaus vaikuttaa anterolateraalisen vatsan seinämän (T6-L1) sensorisiin hermoihin, jotka hermottavat vatsaa. Rafi kuvasi ensin yhden laukauksen faskikipulääketekniikkana petit lannerangan kolmiossa. Paikallispuudutus ruiskutetaan sitten sisäisten vinojen ja poikittaisten vatsalihasten väliin. TAP-estoa voidaan käyttää myös USG-ohjauksella. USG-ohjatussa lähestymisessä koetin pidetään poikittaistasossa alemman kylkireunan ja suoliluun harjanteen välissä keskikainalossa. USG:n käyttö on tehnyt Transversus abdominis -tasolohkon suhteellisen helpoksi. TAP-salpauksen suurin haittapuoli on sisäelinten kivun tukkeutumisen puute. Viskeraalista kipua ilmenee, kun lantion, vatsan, rintakehän tai suoliston kipureseptorit aktivoituvat. Suuressa leikkauksessa, kuten TAH, somaattisen kivun estäminen ei välttämättä yksin riitä.

Erector spinae plane block (ESP) on yksi uudemmista alueellisista tekniikoista. Erector spinae (ES) koostuu kolmesta lihaspylväästä: iliocostalis, longissimus ja spinalis. Kolme lihasta kulkevat rinnakkain toistensa kanssa nikamaa pitkin ja ulottuvat kallon alaselästä alas lantioon. Erector spinae fascia ulottuu nikamafaskiasta kallon ja ristiluun kaudaalisesti, paikallispuudutusaineet ulottuvat useiden tasojen läpi ja esto voi olla tehokas laajalla alueella. Forero et al kehitti sen alun perin rintakehän neuropaattista kipua varten, ja sen käyttö on laajentunut kattamaan rintakehän, vatsan ja jopa reisiluun ja polven alapuolisen kivun hallintaan. ESP-esto nukuttaa rinta- ja lannehermojen vatsa- ja selkäramia, jotka antavat sympaattiset kuidut. Tekniikka sisältää paikallispuudutuksen ruiskutuksen erector spinae -lihaksen ja selkärangan poikittaisprosessien väliseen tasoon. ESP-eston kattamat dermatomit riippuvat sisääntulokohdasta, keskittymisestä ja käytetyn paikallispuudutuksen määrästä. Tämän tekniikan ehdotetut edut Transversus abdominis -tasoblokkiin verrattuna ovat analgesian pidentynyt kesto, sisäelinten tukoksen esiintyminen, helpompi annostelu ja vähentynyt sivuvaikutusprofiili.

Kamel ym. vuonna 2020 vertasivat kahdenvälistä ultraääniohjattua Erector spinae Plane blokkaa Transversus abdominis Plane Blockiin. Yhteensä 48 ASA PS 1 ja 2 -potilasta valittiin satunnaisesti ja ryhmiteltiin ES- ja TA-ryhmiin. TAH:n jälkeen suoritettiin määrätty toimenpide. Visual Analog Scale -pistemäärät 30 minuuttia, 2, 4, 6, 8, 12, 16, 20 ja 24 tuntia leikkauksen jälkeen olivat tilastollisesti merkitsevästi alhaisemmat ES-ryhmässä verrattuna TA-ryhmään. Ensimmäisen morfiinin tarpeen vaatima aika oli tilastollisesti merkitsevästi pidempi ES-ryhmässä (14,81 ± 3,52 tuntia) verrattuna TA-ryhmään (10,58 ± 2,35 tuntia). Morfiinin kokonaiskulutus 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen väheni ES-ryhmässä; P = 0,01. Postoperatiivisen pahoinvoinnin ja oksentelun ilmaantuvuus oli korkeampi, mutta tilastollisesti merkityksetön TA-ryhmässä kuin ES-ryhmässä. TA-ryhmässä oli tilastollisesti merkitsevä määrä tyytymättömiä potilaita ES-ryhmään verrattuna.

Kamel AAF, Amin OAI, Ibrahem MAM. Kahdenvälinen ultraääniohjattu erector Spinae tasolohko vs. poikkipuolinen vatsan tasolohko leikkauksen jälkeisessä analgesiassa täydellisen vatsan kohdunpoiston jälkeen. Kipulääkäri. 2020 heinäkuu;23(4):375-382. PMID: 32709172.

Tutkimuksen perustelut

Transversus Abdominis -tasoblokkaus on vakiintunut tekniikka vatsan ja lantion kivunlievitykseen, mukaan lukien leikkauksen jälkeisen kivun hallinta kokonaisvatsan kohdunpoistossa.

Vaikka se on tehokas somaattisen kivun hallinnassa, se ei anna täydellistä analgesiaa. Jos vatsakalvoa vedetään ja vatsakalvonsisäisiä elimiä käsitellään, se ei pysty tarjoamaan viskeraalista analgesiaa.

Erector spinae -tasoblokkaus on uudempi tekniikka, jota ehdotetaan rinta-, lanne- ja vatsan toimenpiteisiin. Tämän tekniikan etuja Transversus abdominis -tasoblokkiin verrattuna ovat analgesian pidentynyt kesto, sisäelinten tukoksen esiintyminen, helpompi annostelu ja vähentynyt sivuvaikutusprofiili. Sellaisenaan ESP-salpaus, jota käytetään potilailla, joille tehdään TAH, saattaa johtaa parempaan postoperatiiviseen lopputulokseen potilaalle.

Yleinen tavoite

Vertaa ESP-estoa TAP-estoon leikkauksen jälkeisen kivun hallintaan tapauksissa, joissa vatsan kohdunpoisto on kokonaan poistettu

Erityiset tavoitteet

Ensisijainen tavoite Vertaa ensimmäisen pelastuskipulääkkeen aikaa ESP-salpausryhmässä TAP-salpausryhmässä Laskea ja vertailla 24 tunnin pelastuskipulääkkeen kulutusta ESP-salpausryhmässä ja TAP-estosryhmässä Mittaa ja vertailla NRS-pisteitä ESP-salpaus- ja TAP-salpausryhmässä klo. 0, 1, 6, 8, 12, 24 tuntia Toissijainen tavoite Määrittää ja vertailla sivuvaikutuksia - hengityslama, sedaatio, motorinen tukkos ja kunkin menetelmän komplikaatio

Tutkimushypoteesi

Onko ESP-esto parempi kuin TAP-esto leikkauksen jälkeisessä kivunhoidossa tapauksissa, joissa vatsan kohdunpoisto on kokonaan poistettu? Tutkimushypoteesi Nollahypoteesi (H0): ESP-salpaus ei ole parempi kuin TAP-salpaus leikkauksen jälkeisen kivun hoidossa. Vaihtoehtoinen hypoteesi (H1): ESP-estos on parempi kuin TAP-salpaus leikkauksen jälkeisessä kivunhoidossa, jos vatsan kohdunpoisto on kokonaan poistettu. tulos H0 ≠ H1

Otoskoon laskeminen

Otoskoko johdettiin Kamelin et ai.:n ESP- ja TAP-lohkon vertailututkimuksen perusteella.

za=1,96 95 %:n luottamustasolla zβ=1,65 95 % teholla kaavalla n=2(za+zβ )2 S2d2 Keskimääräinen aika ensimmäisen morfiiniannoksen vaatimiseen ESP-ryhmässä = 14,81 tuntia, SD= 3,52, keskiarvo TAP-ryhmässä = 10,58 tuntia , SD = 2,35 d = keskimääräinen ero = 14,81 - 10,58 = 4,23 S = 3,52 (suurempi 2 ryhmästä) koko on n = 19 ryhmää kohden Ottaen huomioon 10 %:n keskeyttämisen, 2 lisäys jokaiseen ryhmään on perusteltua. Lopullinen n = 22 ryhmää kohti

Satunnaistaminen ja sokeuttaminen

Tietokoneohjattu satunnaistaminen Microsoft Excel 2010 -versiolla Potilaat jaetaan jompaankumpaan kahdesta ryhmästä. Ryhmä A /ESP-lohko Ryhmä B /TAP-lohko Allokoinnin piilottaminen sinetöidyn kirjekuoren menetelmällä Sokaisu- Kirjekuoret avaa tutkimukseen osallistumaton hoitava sairaanhoitaja ennen leikkauksen päättymistä.

Tutkimuslääkkeen valmistaa lohkon suorittava anestesiologi. Tiedot täyttää toinen anestesiologi/lääkäri, joka ei osallistu lohkoon.

Osallistujien hallintaprotokolla

Vuotta ennen leikkausta osastolla tehdään nukutusta edeltävä tarkastus. Potilaille kerrotaan tutkimuksen tarkoituksesta, mahdollisista eduista ja toimenpiteen riskeistä.

Potilaille opetetaan Numerical Rating Score (NRS) -luokitus. Kaikilta osallistujilta hankitaan kirjallinen tietoinen suostumus.

Leikkaussalissa suonensisäinen pääsy perustetaan. Kaikki ASA standardin I ja II näytöt liitetään. Perustason vitaaliarvoja seurataan ja kirjataan. Kaikille potilaille tehdään standardoitu anestesiaprotokolla. Yleisanestesia indusoidaan Inj Fentanyl -annoksella 2 mikrogrammaa/kg ja annostelu kirjataan. Inj Propofolia titrattavassa annoksessa Kaikki induktion aikana annetut kipulääkettä lisäävät annokset dokumentoidaan. Endotrakeaaliseen intubaatioon käytettävä neuromuskulaarinen salpaus on joko Vecuronium 0,1 mg/kg tai Rocuronium 1 mg/kg.

Ilmanvaihtoparametri instituutissamme anestesiakäytännön mukaisesti. Anestesian ylläpito suoritetaan isofluraanilla (1–2 %) ja hapella. Ringerin laktaattiliuosta infusoidaan koko leikkauksen ajan instituutissamme normaalin käytännön mukaisesti.

Kivunlievitys perioperatiivisen jakson aikana standardoidaan Inj Paracetamol 15 mg/kg infuusio induktion jälkeen Inj Fentanyl 0,5 mcg/kg perioperatiivisen jakson aikana ja mahdolliset lisäannostukset analgesia kirjataan.

PONV-profylaksia standardoidaan molemmissa potilasryhmissä Inj Dexamethasone 4 mg kerta-annos välittömästi induktion jälkeen Inj Ondansatran 4 mg kerta-annos 15–20 minuuttia ennen ekstubaatiota.

Ennen toimenpiteen suorittamista:

Suljetun kirjekuoren avaa tutkimukseen osallistumaton hoitohenkilökunta. Potilas ryhmitellään ryhmään A (ESP-lohko) Ryhmään B (TAP-lohko). Hoitava anestesiologi valmistaa kaksi 20 ml:n ruiskua, joissa on 0,25 %:n pitoisuus bupivakaiinia.

Potilas sijoitetaan sivuasentoon ESP-lohkoryhmässä ja pidetään makuuasennossa TAP-lohkoryhmässä.

Kaikkien antiseptisten varotoimenpiteiden mukaisesti hoitava anestesiologi antaa USG-ohjatun bilateraalisen ESP-/TAP-salpauksen.

Anestesian ylläpitoa isofluraanilla ja hapella jatketaan koko korttelin ajan.

Anestesiakaasu kytketään pois päältä lohkon jälkeen. Potilas ekstuboidaan tavallisen anestesiaprotokollan mukaisesti. Potilas siirretään toipumishuoneeseen. Potilaita pidetään toipumisosastolla/PACU:ssa, kunnes riittävä toipuminen anestesiasta Modified Aldrete -pistemäärän perusteella arvioituna. Pistemäärä ≥ 9 katsotaan riittäväksi.

Leikkauksen jälkeisen kivun arviointi tehdään Numeric Rating Scale (NRS) -asteikolla. Hoitohenkilökunta käyttää NRS:ää kello 0,1,6,8,12,24. Aika 0 olisi ensimmäinen kivunarviointi, joka tehdään leikkaussalimme toipumisosastolla.

Tiedonhallinta ja tilastollinen analyysi

Tilastollinen analyysi tehdään tutkimuksen päätyttyä. Kerätyt tiedot syötetään Microsoft Excel -taulukkoon ja viedään yhteiskuntatieteiden tilastopaketin versioon 25 analysoitavaksi.

Väestötiedot (ikä, paino, pituus, BMI) ilmaistaan ​​keskiarvona tai mediaanina ja keskihajonnana ja vaihteluvälinä tarpeen mukaan.

Pelastuskipulääkkeen kesto, annokset ja NRS-pisteet ilmaistaan ​​keskiarvona ja keskihajonnana ja niitä verrataan riippumattoman näytteen t-testillä. Kvalitatiiviset tiedot ilmaistaan ​​numeroina ja prosentteina ja analysoidaan khin neliötestillä. analysoitu; p-arvoa <0,05 pidetään merkittävänä 95 %:n luottamusrajalla.

Tutkimuksen rajoitukset

Leikkauksen jälkeinen kipu tai mikä tahansa kipu on subjektiivista kokemusta. Erilaisten tulosten kvantifiointi ja vertailu voi olla vaikeaa.

Tutkimuksen luonteesta johtuen potilasta ei voida todella sokeuttaa, koska tukoskohta ovat kauempana toisistaan.

Turvallisuusnäkökohdat

Sekä ESP- että TAP-salpaajat ovat suhteellisen turvallisia analgesiatekniikoita. Potilaan painoon perustuva laskettu annostus vähentää paikallispuudutuksen toksisuuden ilmaantuvuutta.

USG:n käyttö ja paikallispuudutuksen intrafassiaalisen liikkeen ohjaama ruiskutus tekevät niistä turvallisempia.

Kunkin ryhmän elintoimintojen ja sivuvaikutusprofiilien seuranta parantaa myös heidän turvallisuusprofiiliaan. Potilasta seurataan jatkuvasti leikkauksen jälkeen 24 tuntia.

Eettiset ongelmat

Tutkimus aloitetaan vasta sen jälkeen, kun Institutional Review Committee, IOM ja NHRC ovat hyväksyneet sen.

Se rekisteröidään Nepalin terveystutkimusneuvoston Nepal Clinical Trials Registry -rekisteriin ennen ilmoittautumista.

Opas, ohjaaja ja MMC Anestesiologian osasto tarkastelevat tätä tutkimusta jatkuvasti.

Tutkimusprojektiin osallistuvat vapaaehtoiset ja perehtyneet osallistujat.

Kirjallinen tietoinen suostumus hankitaan kaikilta tutkimukseen osallistuneilta.

Osallistujille annetaan oikeus pidättäytyä osallistumasta tutkimukseen tai peruuttaa suostumus osallistua tutkimukseen milloin tahansa ilman kostoa.

Kaikki varotoimet toteutetaan kunnioittaaksemme osallistujien yksityisyyttä, osallistujien tietojen luottamuksellisuutta ja minimoidaksemme tutkimuksen vaikutukset osallistujien fyysiseen ja henkiseen koskemattomuuteen ja persoonallisuuksiin.

Osallistujilta tallennetut tiedot salataan ja tallennetaan TUTH Anestesiologian osaston tietokoneelle. Excel-taulukko, johon osallistujien tiedot tallennetaan, on suojattu salasanalla.

Osallistujilta tallennettuja tietoja ei jaeta kolmansille osapuolille. Tässä tutkimuksessa suoritettavat interventiot ovat instituutissamme anestesian vakiokäytäntöä.