Comparação do bloqueio do plano eretor da espinha com o bloqueio do plano transverso do abdome para controle da dor pós-operatória em pacientes submetidas à histerectomia abdominal total

Fundo

A histerectomia é o segundo maior procedimento obstétrico/ginecológico mais comum em todo o mundo e um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns em nosso instituto. Múltiplas indicações como leiomiomas uterinos sintomáticos, sangramento uterino anormal, endometriose e prolapso existem para justificar a histerectomia em uma mulher. Aos 60 anos, 1 em cada 3 mulheres nos EUA é submetida a histerectomia.

Existem múltiplas abordagens e múltiplas técnicas de histerectomia. As abordagens podem ser abdominais com pfannenstiel ou linha média baixa e vaginais com incisão paracervical. As técnicas podem ser abertas, laparoscópicas e até assistidas por robôs. A abordagem comum em nossa configuração de recursos limitados é abdominal aberta com incisão pfannenstiel.

O controle eficaz da dor desempenha um papel crucial na redução do desconforto, auxilia na mobilização precoce, encurta a permanência hospitalar, reduz o custo hospitalar e aumenta a satisfação do paciente. A dor após a histerectomia é de grau moderado a grave. Muitos fatores podem influenciar a dor pós-histerectomia. Dor pré-operatória, extensão da incisão, abordagem da cirurgia, controle da dor intra-operatória e pós-operatória, idade, nível socioeconômico, presença de outros locais dolorosos, todos são fatores de risco para dor pós-histerectomia. O manejo adequado da dor é vital não apenas para o conforto do paciente, mas também auxilia na mobilização precoce, melhora as funções, reduz o risco de tromboembolismo venoso e acelera a alta. Além disso, em um estudo dinamarquês de Birgitte Brandsborg usando o banco de dados dinamarquês de histerectomia, o arthur observou o desenvolvimento de dor pós-operatória crônica em 32% de todos os pacientes submetidos ao procedimento. Um dos fatores de risco do estudo foi o manejo inadequado da dor no pré e intraoperatório.

Estudos têm mostrado que a percepção da dor em mulheres é maior do que na população masculina. Apesar disso, as mulheres recebem menos controle da dor do que os homens. O estudo de Esther H Chen et al sobre pacientes com dor abdominal no departamento de emergência mostrou como as mulheres eram menos propensas a receber analgesia opióide e tiveram que esperar mais tempo para obter analgesia para receber sua dosagem. Todos esses fatores podem desempenhar um papel significativo no aumento da dor e na incidência de dor crônica em mulheres.

O manejo da dor aguda após a cirurgia usando uma abordagem multimodal em vez de um único narcótico/não narcótico é recomendado pela American Society of Anesthesiologists. A analgesia multimodal com foco em diferentes locais de sinais de dor para prevenir o efeito colateral de um único medicamento é a prática atual. Normalmente envolve o uso de várias técnicas regionais, medicação sistêmica e local. As técnicas regionais incluem analgesia epidural, infiltração local da ferida, bloqueio TAP (plano abdominal transverso), TENS (estimulação elétrica nervosa transcutânea). Os medicamentos sistêmicos incluem opioides, AINEs, gabapentina, antagonistas de NMDA como a cetamina.

O bloqueio do plano transverso abdominal (TAP) é uma injeção regional de anestésico local entre o transverso abdominal e os planos musculares oblíquos internos. O bloqueio TAP afeta os nervos sensoriais da parede abdominal anterolateral (T6-L1) que inervam o abdome. Descrito pela primeira vez por Rafi como uma técnica de analgesia fascial de injeção única no triângulo lombar do petit. O anestésico local é então injetado entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdome. O bloqueio TAP também pode ser aplicado com orientação do USG. Em uma abordagem guiada por USG, a sonda é mantida no plano transversal entre a margem costal inferior e a crista ilíaca na linha axilar média. O uso da USG tornou o bloqueio do plano transverso do abdome relativamente fácil. A principal desvantagem do bloqueio TAP é a falta de bloqueio da dor visceral. A dor visceral ocorre quando os receptores de dor na pelve, abdômen, tórax ou intestinos são ativados. Em uma cirurgia de grande porte como a TAH, apenas o bloqueio da dor somática pode não ser suficiente.

O bloqueio do plano do eretor da espinha (ESP) é uma das técnicas regionais desenvolvidas mais recentemente. O eretor da espinha (ES) consiste em três colunas de músculos: iliocostal, longuíssimo e espinal. Os três músculos correm paralelos um ao outro ao longo da vértebra e se estendem da parte inferior das costas do crânio até a pelve. A fáscia do eretor da espinha se estende da fáscia nucal cranialmente até o sacro caudalmente, os agentes anestésicos locais se estendem por vários níveis e o bloqueio pode ser eficaz em uma grande área. Inicialmente desenvolvido para Dor Neuropática Torácica por Forero et al, seu uso se expandiu para incluir gerenciamento de dor cirúrgica torácica, abdominal e até femoral e abaixo do joelho. O bloqueio ESP anestesia os ramos ventrais e dorsais dos nervos torácicos e lombares que dão origem às fibras simpáticas. A técnica envolve a injeção de um anestésico local no plano entre o músculo eretor da espinha e os processos transversos da coluna vertebral. Os dermátomos cobertos pelo bloqueio ESP dependem do ponto de entrada, da concentração e do volume de anestésico local utilizado. As vantagens propostas dessa técnica sobre o bloqueio do plano transverso do abdome são o aumento da duração da analgesia, a presença de bloqueio visceral, a facilidade de administração e a diminuição do perfil de efeitos colaterais.

Kamel et al em 2020 comparou o bloqueio bilateral do plano do eretor da espinha guiado por ultrassom contra o bloqueio do plano do transverso do abdome. Um total de 48 pacientes ASA PS 1 e 2 foram selecionados aleatoriamente e agrupados em grupos ES e TA. Após o TAH, o procedimento atribuído foi feito. Os escores da Escala Visual Analógica em 30 minutos, 2, 4, 6, 8, 12, 16, 20 e 24 horas após a cirurgia foram estatisticamente significativamente menores no grupo ES em comparação com o grupo TA. O tempo necessário para a primeira morfina foi estatisticamente prolongado no grupo ES (14,81± 3,52 horas) em comparação com o grupo TA (10,58 ± 2,35 horas). A quantidade total de consumo de morfina em 24 horas de pós-operatório foi diminuída no grupo ES; P = 0,01. A incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios foi maior, mas estatisticamente insignificante no grupo TA do que no grupo ES. Houve um número estatisticamente significativo de pacientes insatisfeitos no grupo TA em comparação com o grupo ES.

Kamel AAF, Amin OAI, Ibrahem MAM. Bloqueio bilateral do plano eretor da espinha guiado por ultrassom versus bloqueio do plano transverso do abdome na analgesia pós-operatória após histerectomia abdominal total. Médico da Dor. 2020 jul;23(4):375-382. PMID: 32709172.

Justificativa do estudo

O bloqueio do plano transverso abdominal é uma técnica estabelecida para analgesia abdominal e pélvica, incluindo o controle da dor pós-operatória em histerectomia abdominal total.

Embora eficiente no controle da dor somática, não proporciona analgesia completa. Nos casos de tração do peritônio e manipulação de órgãos intraperitoneais, é incapaz de fornecer analgesia visceral.

O bloqueio do plano do eretor da espinha é uma técnica mais recente proposta para procedimentos peitorais, lombares e abdominais. As vantagens dessa técnica sobre o bloqueio do plano transverso do abdome são o aumento da duração da analgesia, a presença de bloqueio visceral, a facilidade de administração e a diminuição do perfil de efeitos colaterais. Assim, o bloqueio ESP usado em pacientes submetidos à TAH pode levar a um melhor resultado pós-operatório para o paciente.

Objetivo geral

Comparar o bloqueio ESP com o bloqueio TAP para controle da dor pós-operatória em casos submetidos a histerectomia abdominal total

Objetivos específicos

Objetivo primário Comparar o tempo da primeira analgesia de resgate no grupo de bloqueio ESP versus grupo de bloqueio TAP Calcular e comparar 24 horas de consumo de analgesia de resgate no grupo de bloqueio ESP e no grupo de bloqueio TAP Medir e comparar a pontuação NRS no bloqueio ESP e no grupo de bloqueio TAP em 0, 1, 6,8,12, 24 horas Objetivo secundário Determinar e comparar os efeitos colaterais - depressão respiratória, sedação, bloqueio motor e complicação de cada modalidade

Pesquisar hipóteses

O bloqueio ESP é melhor do que o bloqueio TAP para o controle da dor pós-operatória em casos de histerectomia abdominal total? Hipótese de pesquisa Hipótese nula (H0): o bloqueio ESP não é superior ao bloqueio TAP para controle da dor pós-operatória em caso de histerectomia abdominal total Hipótese alternativa (H1): o bloqueio ESP é superior ao bloqueio TAP para controle da dor pós-operatória em caso de histerectomia abdominal total Esperado resultado H0 ≠ H1

Cálculo do tamanho da amostra

O tamanho da amostra foi derivado com base no estudo comparativo entre o bloqueio ESP e o bloqueio TAP de Kamel et al.

za=1,96 com nível de confiança de 95% zβ=1,65 com poder de 95% usando a fórmula n=2(za+zβ )2 S2d2 Tempo médio para necessidade da primeira dose de morfina no grupo ESP= 14,81 horas, DP= 3,52, média no grupo TAP = 10,58 horas, SD= 2,35 d= diferença média = 14,81 - 10,58 = 4,23 S = 3,52 (maior entre 2 grupos) tamanho é n= 19 por grupo Considerando 10% de desistência, uma adição de 2 em cada grupo é justificada. Final n=22 por grupo

Randomização e Cegueira

Randomização controlada por computador via Microsoft Excel versão 2010 Os pacientes serão alocados em um dos dois grupos. Grupo A/bloco ESP Grupo B/bloco TAP Ocultação de alocação através do método de envelope lacrado Cegueira- Os envelopes serão abertos por uma enfermeira assistente não envolvida no estudo antes da conclusão da operação.

O medicamento do estudo será preparado pelo anestesiologista que realizará o bloqueio. Os dados serão preenchidos por outro anestesiologista/médico não envolvido no bloqueio.

Protocolo de gerenciamento de participantes

Um dia antes do procedimento cirúrgico, o check-up pré-anestésico será feito na enfermaria. Os pacientes serão explicados sobre o objetivo do estudo, os possíveis benefícios e quaisquer riscos do procedimento.

Os pacientes serão ensinados sobre a pontuação de classificação numérica (NRS). O consentimento informado por escrito será obtido de todos os participantes.

Na sala de cirurgia, o acesso intravenoso será estabelecido. Todos os monitores padrão ASA I e II serão conectados. Os sinais vitais da linha de base serão monitorados e registrados. Todos os pacientes serão submetidos a um protocolo anestésico padronizado. A anestesia geral será induzida com Inj Fentanyl 2mcg/kg e a dosagem será registrada. Inj Propofol em dose titulada Qualquer dosagem adicional de analgesia dada durante a indução será documentada. O bloqueio neuromuscular utilizado para intubação endotraqueal será Vecurônio 0,1mg/kg ou Rocurônio 1 mg/kg.

Parâmetro de ventilação de acordo com a prática anestésica padrão em nosso instituto. A manutenção da anestesia será feita com isoflurano (1% a 2%) e oxigênio. A solução de Ringer lactato será infundida durante a cirurgia de acordo com a prática padrão em nosso instituto.

A analgesia durante o período perioperatório será padronizada Inj Paracetamol 15 mg/kg infusão pós-indução Inj Fentanyl 0,5mcg/kg por hora de período perioperatório e qualquer dosagem adicional de analgesia será registrada.

A profilaxia de NVPO será padronizada em ambos os grupos de pacientes Inj Dexametasona 4mg dose única imediatamente após a indução Inj Ondansatran 4mg dose única 15 a 20 minutos antes da extubação.

Antes da conclusão da operação:

O envelope lacrado será aberto pela equipe de enfermagem não envolvida no estudo. O paciente será agrupado em Grupo A (bloqueio ESP) Grupo B (bloqueio TAP) Duas seringas de 20 ml de Bupivacaína concentração 0,25% serão preparadas pelo anestesiologista responsável.

O paciente será posicionado em decúbito lateral no grupo de bloqueio ESP e será mantido em decúbito dorsal no grupo de bloqueio TAP.

Sob todas as precauções antissépticas, o bloqueio ESP/TAP bilateral guiado por USG será administrado por um anestesiologista assistente.

A manutenção da anestesia com isoflurano e oxigênio será mantida durante todo o bloqueio.

O gás anestésico será desligado após o bloqueio. O paciente será extubado de acordo com o protocolo anestésico padrão. O paciente será transferido para a sala de recuperação. Os pacientes serão mantidos na enfermaria de recuperação/SRPA até a recuperação adequada da anestesia, conforme julgado pelo escore de Aldrete modificado. Pontuação ≥ 9 será considerada adequada.

A avaliação da dor pós-operatória será feita com a Escala de Avaliação Numérica (NRS). O NRS é acessado às 0,1,6,8,12,24 horas pela equipe de enfermagem. O tempo 0 seria a primeira avaliação da dor feita na unidade de recuperação pós-operatória do nosso centro cirúrgico.

Gerenciamento de dados e análise estatística

A análise estatística será feita após a conclusão do estudo. Os dados coletados serão digitados em planilha do Microsoft Excel e exportados para o Statistical Package for the Social Sciences versão 25 para análise.

Os dados demográficos (idade, peso, altura, IMC) serão expressos como média ou mediana e desvio padrão e variação, conforme apropriado.

A duração da analgesia de resgate, as doses e os escores NRS serão expressos como média e desvio padrão e comparados usando o teste t de amostra independente Os dados qualitativos serão expressos como número e porcentagem e serão analisados ​​pelo teste do qui-quadrado. analisado; um valor de p <0,05 será considerado significativo com limite de confiança de 95%.

Limitações do Estudo

A dor pós-operatória ou qualquer dor são experiências subjetivas. Pode ser difícil quantificar e comparar vários resultados.

Devido à natureza do estudo, o paciente não pode ser realmente cego, pois o local do bloqueio está mais distante.

Considerações de segurança

Os bloqueios ESP e TAP são técnicas de analgesia relativamente seguras. A dosagem calculada com base no peso do paciente reduz a incidência de toxicidade do anestésico local.

O uso de USG e injeção de anestesia local guiada por movimentação intrafascial de anestesia local os tornam mais seguros.

O acompanhamento dos sinais vitais e dos perfis de efeitos colaterais de cada grupo também melhora seu perfil de segurança. O paciente será monitorado continuamente no pós-operatório por 24 horas.

Problemas éticos

O estudo só começará após a aprovação do Comitê de Revisão Institucional, IOM e NHRC.

Ele será registrado no Registro de Ensaios Clínicos do Nepal do Conselho de Pesquisa em Saúde do Nepal antes da inscrição.

Este estudo será revisado continuamente pelo guia, coguia e pelo departamento de Anestesiologia do MMC.

Os participantes envolvidos no projeto de pesquisa serão voluntários e participantes informados.

O consentimento informado por escrito será obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Os participantes terão o direito de se abster de participar do estudo ou retirar o consentimento para participar a qualquer momento do estudo sem represálias.

Serão tomadas todas as precauções para respeitar a privacidade dos participantes, a confidencialidade das informações dos participantes e para minimizar o impacto do estudo na integridade física e mental e na personalidade dos participantes.

Os dados registrados dos participantes serão criptografados e armazenados no computador do departamento de Anestesiologia da TUTH. A planilha de excel na qual os dados dos participantes são registrados será protegida por senha.

Os dados registrados dos participantes não serão compartilhados com terceiros. A intervenção realizada nesta pesquisa é prática padrão de anestesia em nosso instituto.