Vergelijking van erector spinae-vlakblok met transversus abdominis-vlakblok voor postoperatieve pijnbehandeling bij patiënten die een totale abdominale hysterectomie ondergaan

Achtergrond

Hysterectomie is wereldwijd de op één na meest voorkomende grote verloskundige/gynaecologische ingreep en een van de meest voorkomende chirurgische ingrepen in ons instituut. Er zijn meerdere indicaties zoals symptomatische uteriene leiomyoma's, abnormale uteriene bloedingen, endometriose en prolaps om hysterectomie bij een vrouw te rechtvaardigen. Op 60-jarige leeftijd ondergaat 1 op de 3 vrouwen in de VS een hysterectomie.

Er bestaan ​​meerdere benaderingen en meerdere technieken van hysterectomie. Benaderingen kunnen abdominaal zijn met pfannenstiel of lage middellijn en vaginaal met paracervicale incisie. Technieken kunnen open, laparoscopisch en zelfs robotondersteund zijn. De gebruikelijke benadering in onze opstelling met beperkte middelen is open buik met pfannenstiel-incisie.

Effectief pijnbeheer speelt een cruciale rol bij het verminderen van ongemak, helpt bij eerdere mobilisatie, verkort het verblijf in het ziekenhuis, verlaagt de ziekenhuiskosten en verhoogt de patiënttevredenheid. De pijn na hysterectomie is van matige tot ernstige graad. Veel factoren kunnen de pijn na hysterectomie beïnvloeden. Pre-operatieve pijn, mate van incisie, benadering van chirurgie, intra-operatieve en postoperatieve pijnbehandeling, leeftijd, sociaaleconomische status, aanwezigheid van andere pijnlijke plaatsen zijn allemaal risicofactoren voor pijn na hysterectomie. Adequate pijnbeheersing is niet alleen van vitaal belang voor het comfort van de patiënt, maar helpt ook bij vroege mobilisatie, verbetert de functies, vermindert het risico op veneuze trombo-embolie en versnelt het ontslag. Bovendien merkte de arthur in een Deens onderzoek door Birgitte Brandsborg met behulp van de Deense hysterectomiedatabase de ontwikkeling op van chronische postoperatieve pijn bij 32% van alle patiënten die de procedure ondergingen. Een van de risicofactoren in de studie was onvoldoende pijnbestrijding tijdens preoperatieve en intraoperatieve perioden.

Studies hebben aangetoond dat pijnperceptie bij vrouwen hoger is dan bij mannen. Desondanks krijgen vrouwen minder pijnbestrijding dan mannen. Studie door Esther H Chen et al. over buikpijnpatiënten op de afdeling spoedeisende hulp toonde aan hoe vrouwen minder snel opioïde-analgesie kregen en langer moesten wachten om analgesie te krijgen om hun dosering te krijgen. Al deze factoren kunnen een belangrijke rol spelen bij verhoogde pijn en de incidentie van chronische pijn bij vrouwen.

Het beheer van acute pijn na een operatie met behulp van een multimodale benadering in plaats van een enkel verdovend / niet-verdovend middel wordt aanbevolen door de American Society of Anesthesiologists. Multimodale analgesie met focus op verschillende plaatsen van pijnsignalen om bijwerkingen van enkelvoudige medicatie te voorkomen, is de huidige praktijk. Het gaat normaal gesproken om het gebruik van verschillende regionale technieken, systemische en lokale medicatie. Regionale technieken omvatten epidurale analgesie, lokale wondinfiltratie, TAP-blok (Transversus abdominale vlakte), TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation). Systemische medicijnen omvatten opioïden, NSAID's, Gabapentine, NMDA-antagonisten zoals ketamine.

Het Transversus abdominis plane (TAP) blok is een regionale injectie van lokaal anestheticum tussen de transversus abdominis en interne schuine spiervlakken. TAP-blok beïnvloedt de sensorische zenuwen van de anterolaterale buikwand (T6-L1) die de buik innerveren. Voor het eerst beschreven door Rafi als een enkelvoudige fasciale analgesietechniek bij de lumbale driehoek van petit. Lokale verdoving wordt vervolgens geïnjecteerd tussen de interne schuine en transversale abdominis-spieren. TAP-blok kan ook worden toegepast met USG-begeleiding. Bij een USG-geleide benadering wordt de sonde in het dwarsvlak tussen de onderste ribbenboog en de crista iliaca in de midaxillaire lijn gehouden. Door gebruik te maken van USG is het blokkeren van het Transversus abdominis-vlak relatief eenvoudig geworden. Het belangrijkste nadeel van TAP-blok is het ontbreken van blokkering van viscerale pijn. Viscerale pijn treedt op wanneer pijnreceptoren in het bekken, de buik, de borst of de darmen worden geactiveerd. Bij een grote operatie zoals TAH is blokkering van somatische pijn alleen misschien niet genoeg.

Erector spinae plane block (ESP) is een van de nieuwere regionale technieken. Erector spinae (ES) bestaat uit drie spierkolommen: iliocostalis, longissimus en spinalis. De drie spieren lopen evenwijdig aan elkaar langs de wervel en strekken zich uit van de onderrug van de schedel tot aan het bekken. De fascia erector spinae strekt zich uit van de fascia nuchalis craniaal naar het sacrum caudaal, lokale anesthetica strekken zich uit over verschillende niveaus en de blokkade kan effectief zijn over een groot gebied. Oorspronkelijk ontwikkeld voor thoracale neuropathische pijn door Forero et al, is het gebruik ervan uitgebreid naar thoracale, abdominale en zelfs femorale en onder de knie operatieve pijnbestrijding. Het ESP-blok verdooft de ventrale en dorsale rami van thoracale en lumbale zenuwen die de sympathische vezels geven. De techniek omvat injectie van een lokaal anestheticum in het vlak tussen de erector spinae-spier en de spinale dwarsuitsteeksels. Dermatomen die onder ESP-blok vallen, zijn afhankelijk van het punt van binnenkomst, de concentratie en het gebruikte volume lokaal anestheticum. De voorgestelde voordelen van deze techniek ten opzichte van het transversus abdominis-vlakblok zijn de langere duur van de analgesie, de aanwezigheid van visceraal blok, gemakkelijkere toediening en een verminderd bijwerkingenprofiel.

Kamel et al vergeleken in 2020 bilateraal echogeleid Erector spinae Plane-blok met Transversus abdominis Plane Block. In totaal werden 48 ASA PS 1- en 2-patiënten willekeurig geselecteerd en gegroepeerd in ES- en TA-groepen. Na TAH werd de toegewezen procedure uitgevoerd. Visual Analog Scale-scores op 30 minuten, 2, 4, 6, 8, 12, 16, 20 en 24 uur na de operatie waren statistisch significant lager in de ES-groep in vergelijking met de TA-groep. De tijd die nodig was voor de behoefte aan eerste morfine was statistisch significant verlengd in de ES-groep (14,81 ± 3,52 uur) in vergelijking met de TA-groep (10,58 ± 2,35 uur). De totale hoeveelheid morfineconsumptie in 24 uur postoperatief was verlaagd in de ES-groep; P = 0,01. De incidentie van postoperatieve misselijkheid en braken was hoger maar statistisch niet significant in de TA-groep dan in de ES-groep. Er waren statistisch significante aantallen ontevreden patiënten in de TA-groep in vergelijking met de ES-groep.

Kamel AAF, Amin OAI, Ibrahem MAM. Bilaterale echogeleide Erector Spinae Plane Block Versus Transversus Abdominis Plane Block op postoperatieve analgesie na totale abdominale hysterectomie. Pijn arts. 2020 juli;23(4):375-382. PMID: 32709172.

Grondgedachte van de studie

Transversus Abdominis-vlakblokkade is een gevestigde techniek voor analgesie van de buik en het bekken, inclusief postoperatieve pijnbehandeling bij totale abdominale hysterectomie.

Hoewel het efficiënt is bij het beheersen van somatische pijn, biedt het geen volledige analgesie. In gevallen van tractie van het peritoneum en het hanteren van intraperitoneale organen is het niet in staat om viscerale analgesie te bieden.

Erector spinae plane block is een nieuwere techniek die wordt voorgesteld voor pectorale, lumbale en abdominale procedures. De voordelen van deze techniek ten opzichte van het blok van het transversus abdominis-vlak zijn de langere duur van de analgesie, de aanwezigheid van een visceraal blok, gemakkelijkere toediening en een verminderd bijwerkingenprofiel. Als een dergelijk ESP-blok dat wordt gebruikt bij patiënten die TAH ondergaan, kan dit leiden tot een beter postoperatief resultaat voor de patiënt.

Algemene doelstelling

Vergelijking van het ESP-blok met het TAP-blok voor postoperatieve pijnbehandeling bij patiënten die een totale abdominale hysterectomie ondergaan

Specifieke doelen

Primaire doelstelling Het tijdstip van de eerste rescue-analgesie vergelijken in de ESP-blokgroep versus de TAP-blokgroep Het berekenen en vergelijken van het verbruik van 24 uur aan rescue-analgesie in de ESP-blokgroep en de TAP-blokgroep Het meten en vergelijken van de NRS-score in de ESP-blok- en TAP-blokgroep op 0, 1, 6,8,12, 24 uur Secundair doel Vaststellen en vergelijken van bijwerkingen: ademhalingsdepressie, sedatie, motorische blokkade en complicatie van elke modaliteit

Onderzoeks hypothese

Is ESP-blok beter dan TAP-blok voor postoperatieve pijnbehandeling in gevallen die een totale abdominale hysterectomie ondergaan? Onderzoekshypothese Nulhypothese (H0): ESP-blok is niet superieur aan TAP-blok voor postoperatieve pijnbestrijding bij totale abdominale hysterectomie Alternatieve hypothese (H1): ESP-blok is superieur aan TAP-blok voor postoperatieve pijnbestrijding bij totale abdominale hysterectomie Verwacht uitkomst H0 ≠ H1

Berekening van de steekproefomvang

De steekproefomvang werd afgeleid op basis van vergelijkend onderzoek naar ESP-blok en TAP-blok door Kamel et al.

za=1,96 bij 95% betrouwbaarheidsniveau zβ=1,65 bij 95% vermogen met behulp van formule n=2(za+zβ )2 S2d2 Gemiddelde tijd voor vereiste eerste morfinedosis in ESP-groep= 14,81 uur, SD= 3,52, gemiddelde in TAP-groep = 10,58 uur , SD= 2,35 d= gemiddeld verschil = 14,81 - 10,58 = 4,23 S = 3,52 (groter bij 2 groepen) grootte is n= 19 per groep Uitgaande van 10% uitval is een toevoeging van 2 in elke groep gerechtvaardigd. Uiteindelijke n=22 per groep

Randomisatie en verblinding

Computergestuurde randomisatie via Microsoft Excel versie 2010 Patiënten worden toegewezen aan een van de twee groepen. Groep A /ESP-blok Groep B /TAP-blok Toewijzing verbergen via verzegelde envelopmethode Blindering- De enveloppen worden geopend door een behandelend verpleegkundige die niet bij het onderzoek betrokken is voordat de operatie is voltooid.

Het onderzoeksgeneesmiddel wordt bereid door de anesthesioloog die de blokkade uitvoert. De gegevens worden ingevuld door een andere anesthesioloog/medicus die niet bij de blokkade betrokken is.

Beheersprotocol deelnemers

Een dag voor de operatie vindt er een pre-anesthesiecontrole plaats op de afdeling. Patiënten zullen worden uitgelegd over het doel van de studie, de mogelijke voordelen en eventuele risico's van de procedure.

Patiënten krijgen les over Numerical Rating Score (NRS). Schriftelijke geïnformeerde toestemming zal worden verkregen van alle deelnemers.

In de operatiekamer wordt een intraveneuze toegang tot stand gebracht. Alle ASA standaard I en II monitoren worden aangesloten. Basislijn vitale functies zullen worden gecontroleerd en geregistreerd. Alle patiënten zullen worden onderworpen aan een gestandaardiseerd anesthesieprotocol. Algemene anesthesie zal worden geïnduceerd met Inj Fentanyl 2mcg/kg en de dosering zal worden geregistreerd. Inj Propofol in titrerende dosis Elke aanvullende dosis analgesie die tijdens de inductie wordt gegeven, zal worden gedocumenteerd. Neuromusculaire blokkade die wordt gebruikt voor endotracheale intubatie is Vecuronium 0,1 mg/kg of Rocuronium 1 mg/kg.

Ventilatieparameter volgens standaard anesthesiepraktijk in ons instituut. Onderhoud van anesthesie zal worden gedaan met isofluraan (1% tot 2%) en zuurstof. Ringer-lactaatoplossing zal tijdens de operatie worden toegediend volgens de standaardpraktijk in ons instituut.

Analgesie tijdens de peri-operatieve periode zal gestandaardiseerd zijn Inj Paracetamol 15 mg/kg infusie na inductie Inj Fentanyl 0,5 mcg/kg per uur peri-operatieve periode en elke aanvullende dosering van analgesie zal worden geregistreerd.

PONV-profylaxe zal in beide patiëntengroepen worden gestandaardiseerd. Inj Dexamethason 4 mg enkele dosis onmiddellijk na inductie Inj Ondansatran 4 mg enkele dosis 15 tot 20 minuten vóór extubatie.

Voor voltooiing van de operatie:

Verzegelde envelop zal worden geopend door het verplegend personeel dat niet bij het onderzoek betrokken is. De patiënt wordt gegroepeerd in Groep A (ESP-blok) Groep B (TAP-blok) Twee injectiespuiten van 20 ml 0,25% concentratie bupivacaïne worden klaargemaakt door de behandelende anesthesioloog.

De patiënt wordt in de laterale positie in de ESP-blokgroep gepositioneerd en wordt in rugligging gehouden voor de TAP-blokgroep.

Onder alle antiseptische voorzorgsmaatregelen zal het USG-geleide bilaterale ESP-blok/TAP-blok worden gegeven door een aanwezige anesthesioloog.

Onderhoud van anesthesie met isofluraan en zuurstof zal gedurende het hele blok worden voortgezet.

Na de blokkade wordt anesthesiegas uitgeschakeld. De patiënt wordt geëxtubeerd volgens het standaard anesthesieprotocol. Patiënt wordt overgebracht naar de verkoeverkamer. Patiënten worden op de verkoeverafdeling/PACU gehouden totdat ze voldoende zijn hersteld van de anesthesie, zoals beoordeeld aan de hand van de Modified Aldrete-score. Score ≥ 9 wordt als voldoende beschouwd.

Postoperatieve pijnbeoordeling zal worden gedaan met Numeric Rating Scale (NRS). NRS is toegankelijk op 0,1,6,8,12,24 uur door verplegend personeel. De tijd 0 zou de eerste beoordeling van pijn zijn die wordt uitgevoerd op de postoperatieve verkoeverafdeling van onze operatiekamer.

Gegevensbeheer en statistische analyse

Statistische analyse zal worden uitgevoerd na voltooiing van het onderzoek. De verzamelde gegevens worden ingevoerd in de Microsoft Excel-sheet en voor analyse geëxporteerd naar het Statistisch Pakket Sociale Wetenschappen, versie 25.

Demografische gegevens (leeftijd, gewicht, lengte, BMI) worden uitgedrukt als gemiddelde of mediaan en standaarddeviatie en bereik, naargelang het geval.

De duur van de rescue-analgesie, de doses en de NRS-scores worden uitgedrukt als gemiddelde en standaarddeviatie en vergeleken met behulp van een t-test voor onafhankelijke steekproeven. Kwalitatieve gegevens worden uitgedrukt als aantal en percentage en worden geanalyseerd met de chikwadraattoets. De gegevens worden vervolgens geanalyseerd; een p-waarde van <0,05 wordt als significant beschouwd met een betrouwbaarheidslimiet van 95%.

Limitaties van de studie

Postoperatieve pijn of pijn zijn subjectieve ervaringen. Het kan moeilijk zijn om verschillende uitkomsten te kwantificeren en te vergelijken.

Vanwege de aard van het onderzoek kan de patiënt niet echt worden verblind omdat de blokkades verder uit elkaar liggen.

Veiligheidsoverwegingen

Zowel ESP- als TAP-blokken zijn relatief veilige analgesietechnieken. Berekende dosering op basis van het gewicht van de patiënt verlaagt de incidentie van lokale anesthetische toxiciteit.

Het gebruik van USG en het injecteren van lokale anesthesie geleid door intrafasciale beweging van lokale anesthesie maakt ze veiliger.

Follow-up van vitale functies en bijwerkingenprofielen van elke groep verbetert ook hun veiligheidsprofiel. De patiënt wordt postoperatief gedurende 24 uur continu gecontroleerd.

Ethische problemen

De studie zal pas van start gaan na goedkeuring van de Institutional Review Committee, IOM en NHRC.

Het wordt vóór inschrijving geregistreerd in het Nepal Clinical Trials Registry van de Nepal Health Research Council.

Dit onderzoek zal continu worden beoordeeld door gids, cogids en de afdeling Anesthesiologie van het MMC.

De deelnemers aan het onderzoeksproject zijn vrijwilligers en geïnformeerde deelnemers.

Schriftelijke geïnformeerde toestemming zal worden verkregen van alle deelnemers aan het onderzoek.

De deelnemers krijgen het recht om zich te onthouden van deelname aan het onderzoek of om hun toestemming voor deelname op elk moment van het onderzoek in te trekken zonder represailles.

Alle voorzorgsmaatregelen zullen worden genomen om de privacy van de deelnemers en de vertrouwelijkheid van de informatie van de deelnemers te respecteren en om de impact van het onderzoek op de fysieke en mentale integriteit en persoonlijkheid van de deelnemers te minimaliseren.

Gegevens die van de deelnemers zijn opgenomen, worden gecodeerd en opgeslagen op de computer van de TUTH-afdeling Anesthesiologie. Het Excel-blad waarin de gegevens van de deelnemers worden vastgelegd, wordt beveiligd met een wachtwoord.

Gegevens van deelnemers worden niet gedeeld met derden. De interventies die in dit onderzoek worden uitgevoerd, behoren tot de standaardpraktijk van anesthesie in ons instituut.