Comparación del bloqueo del plano del erector de la columna con el bloqueo del plano del transverso del abdomen para el tratamiento del dolor posoperatorio en pacientes sometidas a histerectomía abdominal total

Fondo

La histerectomía es el segundo procedimiento obstétrico/ginecológico mayor más común en todo el mundo y uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes en nuestro instituto. Existen múltiples indicaciones como leiomiomas uterinos sintomáticos, sangrado uterino anormal, endometriosis y prolapso que justifican la histerectomía en una mujer. A la edad de 60 años, 1 de cada 3 mujeres en los EE. UU. se somete a una histerectomía.

Existen múltiples abordajes y múltiples técnicas de histerectomía. Los abordajes pueden ser abdominales con pfannenstiel o línea media baja y vaginales con incisión paracervical. Las técnicas pueden ser abiertas, laparoscópicas e incluso asistidas por robot. El enfoque común en nuestra configuración de recursos limitados es el abdomen abierto con una incisión de pfannenstiel.

El manejo efectivo del dolor juega un papel crucial en la reducción de la incomodidad, ayuda a una movilización más temprana, acorta la estadía en el hospital, reduce los costos hospitalarios y aumenta la satisfacción del paciente. El dolor que sigue a la histerectomía es de grado moderado a severo. Muchos factores pueden influir en el dolor posterior a la histerectomía. El dolor preoperatorio, la extensión de la incisión, el abordaje de la cirugía, el manejo del dolor intraoperatorio y posoperatorio, la edad, el nivel socioeconómico, la presencia de otros sitios dolorosos son factores de riesgo para el dolor posterior a la histerectomía. El manejo adecuado del dolor es vital no solo para la comodidad del paciente, sino que también ayuda en la movilización temprana, mejora las funciones, reduce el riesgo de tromboembolismo venoso y acelera el alta. Además, en un estudio danés realizado por Birgitte Brandsborg utilizando la base de datos de histerectomía danesa, Arthur notó el desarrollo de dolor postoperatorio crónico en el 32% de todos los pacientes que se sometieron al procedimiento. Uno de los factores de riesgo en el estudio fue el manejo inadecuado del dolor durante los períodos preoperatorio e intraoperatorio.

Los estudios han demostrado que la percepción del dolor en las mujeres es mayor que en la población masculina. A pesar de esto, las mujeres reciben menos tratamiento del dolor que los hombres. El estudio realizado por Esther H Chen et al sobre pacientes con dolor abdominal en el departamento de emergencias mostró que las mujeres tenían menos probabilidades de recibir analgesia opioide y tenían que esperar más tiempo para obtener analgesia para recibir su dosis. Todos estos factores pueden desempeñar un papel importante en el aumento del dolor y la incidencia de dolor crónico en las mujeres.

La Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos recomienda el manejo del dolor agudo después de la cirugía utilizando un enfoque multimodal en lugar de un solo narcótico/no narcótico. La práctica actual es la analgesia multimodal centrada en diferentes sitios de señales de dolor para prevenir los efectos secundarios de un solo medicamento. Suele implicar el uso de diversas técnicas regionales, medicación sistémica y local. Las técnicas regionales incluyen analgesia epidural, infiltración local de la herida, bloqueo TAP (Transversus abdominal plain), TENS (Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea). Los medicamentos sistémicos incluyen opioides, AINE, gabapentina, antagonistas de NMDA como la ketamina.

El bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP) es una inyección regional de anestésico local entre los planos del músculo transverso del abdomen y el oblicuo interno. El bloqueo TAP afecta los nervios sensoriales de la pared abdominal anterolateral (T6-L1) que inervan el abdomen. Descrito por primera vez por Rafi como una técnica de analgesia fascial de un solo disparo en el triángulo lumbar de petit. Luego se inyecta anestesia local entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen. El bloque TAP también se puede aplicar con la guía de USG. En un abordaje guiado por USG, la sonda se mantiene en el plano transversal entre el margen costal inferior y la cresta ilíaca en la línea axilar media. El uso de USG ha hecho que el bloqueo del plano Transversus abdominis sea relativamente fácil. La principal desventaja del bloqueo TAP es la falta de bloqueo del dolor visceral. El dolor visceral ocurre cuando se activan los receptores del dolor en la pelvis, el abdomen, el tórax o los intestinos. En una cirugía mayor como la TAH, el bloqueo del dolor somático por sí solo podría no ser suficiente.

El bloqueo del plano del erector de la columna (ESP) es una de las técnicas regionales desarrolladas más recientemente. El erector de la columna (ES) consta de tres columnas de músculos: iliocostal, longísimo y espinal. Los tres músculos corren paralelos entre sí a lo largo de la vértebra y se extienden desde la parte inferior de la espalda del cráneo hasta la pelvis. La fascia erectora de la columna se extiende desde la fascia nucal cranealmente hasta el sacro caudalmente, los agentes anestésicos locales se extienden a través de varios niveles y el bloqueo puede ser efectivo en un área grande. Desarrollado inicialmente para el dolor neuropático torácico por Forero et al, su uso se ha ampliado para incluir el manejo del dolor quirúrgico torácico, abdominal e incluso femoral y debajo de la rodilla. El bloqueo ESP anestesia las ramas ventral y dorsal de los nervios torácicos y lumbares que dan las fibras simpáticas. La técnica implica la inyección de un anestésico local en el plano entre el músculo erector de la columna y los procesos transversos espinales. Los dermatomas cubiertos por el bloqueo ESP dependen del punto de entrada, la concentración y el volumen de anestésico local utilizado. Las ventajas propuestas de esta técnica sobre el bloqueo del plano Transversus abdominis son la mayor duración de la analgesia, la presencia de bloqueo visceral, una administración más fácil y un perfil de efectos secundarios reducido.

Kamel et al en 2020 compararon el bloqueo bilateral del plano del erector de la columna guiado por ecografía con el bloqueo del plano del transverso del abdomen. Un total de 48 pacientes ASA PS 1 y 2 fueron seleccionados aleatoriamente y agrupados en grupos ES y TA. Después de TAH, se realizó el procedimiento asignado. Las puntuaciones de la escala analógica visual a los 30 minutos, 2, 4, 6, 8, 12, 16, 20 y 24 horas después de la cirugía fueron estadísticamente significativamente más bajas en el grupo ES en comparación con el grupo TA. El tiempo requerido para el requerimiento de la primera morfina se prolongó de forma estadísticamente significativa en el grupo ES (14,81 ± 3,52 horas) en comparación con el grupo TA (10,58 ± 2,35 horas). La cantidad total de consumo de morfina en las 24 horas posteriores a la operación disminuyó en el grupo ES; P = 0,01. La incidencia de náuseas y vómitos posoperatorios fue mayor, pero estadísticamente insignificante, en el grupo TA que en el grupo ES. Hubo números estadísticamente significativos de pacientes insatisfechos en el grupo TA en comparación con el grupo ES.

Kamel AAF, Amin OAI, Ibrahem MAM. Bloqueo bilateral del plano erector de la columna guiado por ecografía versus bloqueo del plano transverso del abdomen en la analgesia posoperatoria después de una histerectomía abdominal total. Médico del dolor. 2020 julio; 23 (4): 375-382. PMID: 32709172.

Justificación del estudio

El bloqueo del plano del transverso del abdomen es una técnica establecida para la analgesia abdominal y pélvica, incluido el manejo del dolor posoperatorio en la histerectomía abdominal total.

Aunque es eficaz para controlar el dolor somático, no proporciona una analgesia completa. En casos de tracción del peritoneo y manipulación de órganos intraperitoneales, no puede proporcionar analgesia visceral.

El bloqueo del plano erector de la columna es una técnica más nueva propuesta para procedimientos pectorales, lumbares y abdominales. Las ventajas de esta técnica sobre el bloqueo del plano del transverso del abdomen son la mayor duración de la analgesia, la presencia de bloqueo visceral, una administración más fácil y un perfil de efectos secundarios reducido. Como tal, el bloqueo ESP utilizado en pacientes sometidos a TAH podría conducir a un mejor resultado postoperatorio para el paciente.

Objetivo general

Comparar el bloqueo ESP con el bloqueo TAP para el manejo del dolor posoperatorio en casos sometidos a histerectomía abdominal total

Objetivos específicos

Objetivo principal Comparar el tiempo de la primera analgesia de rescate en el grupo de bloqueo ESP frente al grupo de bloqueo TAP Calcular y comparar 24 horas de consumo de analgesia de rescate en el grupo de bloqueo ESP y el grupo de bloqueo TAP Medir y comparar la puntuación NRS en el grupo de bloqueo ESP y el grupo de bloqueo TAP en 0, 1, 6,8,12, 24hrs Objetivo secundario Determinar y comparar efectos secundarios-Depresión respiratoria, Sedación, bloqueo motor y complicación de cada modalidad

Hipótesis de la investigación

¿Es el bloqueo ESP mejor que el bloqueo TAP para el manejo del dolor posoperatorio en casos sometidos a histerectomía abdominal total? Hipótesis de investigación Hipótesis nula (H0): el bloqueo ESP no es superior al bloqueo TAP para el manejo del dolor posoperatorio en caso de histerectomía abdominal total Hipótesis alternativa (H1): el bloqueo ESP es superior al bloqueo TAP para el manejo del dolor posoperatorio en caso de histerectomía abdominal total Esperada resultado H0 ≠ H1

Cálculo del tamaño de la muestra

El tamaño de la muestra se derivó en base a un estudio comparativo sobre el bloque ESP y el bloque TAP realizado por Kamel et al.

za=1,96 al 95 % de nivel de confianza zβ=1,65 al 95 % de potencia utilizando la fórmula n=2(za+zβ )2 S2d2 Tiempo medio para el requerimiento de la primera dosis de morfina en el grupo ESP= 14,81 horas, SD= 3,52, media en el grupo TAP = 10,58 horas, DE = 2,35 d = diferencia de medias = 14,81 - 10,58 = 4,23 S = 3,52 (mayor entre 2 grupos) el tamaño es n = 19 por grupo Considerando un 10 % de abandono, se justifica una adición de 2 en cada grupo. N=22 finales por grupo

Aleatorización y cegamiento

Aleatorización controlada por computadora a través de Microsoft Excel versión 2010 Los pacientes se asignarán a cualquiera de los dos grupos. Grupo A/Bloque ESP Grupo B/Bloque TAP Ocultación de la asignación a través del método de sobre sellado Cegamiento: los sobres serán abiertos por una enfermera que no participe en el estudio antes de completar la operación.

El fármaco del estudio será elaborado por el anestesiólogo que realizará el bloqueo. Los datos serán rellenados por otro anestesiólogo/médico no implicado en el bloqueo.

Protocolo de manejo de participantes

Un día antes del procedimiento quirúrgico, se realizará un control preanestésico en la sala. A los pacientes se les explicará el propósito del estudio, los posibles beneficios y los riesgos del procedimiento.

A los pacientes se les enseñará sobre la puntuación de calificación numérica (NRS). Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de todos los participantes.

En quirófano se establecerá acceso intravenoso. Se conectarán todos los monitores ASA estándar I y II. Los signos vitales de referencia serán monitoreados y registrados. Todos los pacientes serán sometidos a un protocolo anestésico estandarizado. La anestesia general se inducirá con Inj Fentanyl 2mcg/kg y se registrará la dosificación. Inj Propofol en dosis de titulación Se documentará cualquier dosis adicional de analgesia administrada durante la inducción. El bloqueo neuromuscular utilizado para la intubación endotraqueal será 0,1 mg/kg de vecuronio o 1 mg/kg de rocuronio.

Parámetro de ventilación según práctica anestésica estándar en nuestro instituto. El mantenimiento de la anestesia se hará con Isoflurano (1% a 2%) y oxígeno. La solución de lactato de Ringer se infundirá durante la cirugía según la práctica estándar en nuestro instituto.

Se estandarizará la analgesia durante el período perioperatorio Inj Paracetamol 15 mg/kg en infusión después de la inducción Inj Fentanilo 0,5 mcg/kg por hora del período perioperatorio y se registrará cualquier dosis adicional de analgesia.

La profilaxis de NVPO se estandarizará en ambos grupos de pacientes Inj Dexametasona 4 mg dosis única inmediatamente después de la inducción Inj Ondansatran 4 mg dosis única 15 a 20 minutos antes de la extubación.

Antes de completar la operación:

El sobre cerrado será abierto por el personal de enfermería no involucrado en el estudio. El paciente será agrupado como Grupo A (bloque ESP) Grupo B (bloque TAP) Dos jeringas de 20 ml de Bupivacaína al 0,25% de concentración serán preparadas por el anestesiólogo tratante.

El paciente se colocará en posición lateral en el grupo de bloqueo ESP y se mantendrá en posición supina para el grupo de bloqueo TAP.

Bajo todas las precauciones antisépticas, el anestesiólogo asistente administrará el bloqueo ESP/TAP bilateral guiado por USG.

Se continuará el mantenimiento de la anestesia con isoflurano y oxígeno durante todo el bloque.

El gas anestésico se desconectará después del bloqueo. El paciente será extubado según el protocolo anestésico estándar. El paciente será trasladado a la sala de recuperación. Los pacientes permanecerán en la sala de recuperación/PACU hasta que se recuperen adecuadamente de la anestesia según lo determine la puntuación Aldrete modificada. Se considerará adecuada una puntuación ≥ 9.

La evaluación del dolor posoperatorio se realizará con la escala de calificación numérica (NRS). El personal de enfermería accede a NRS a las 0, 1, 6, 8, 12 y 24 horas. El tiempo 0 sería la primera valoración del dolor realizada en la unidad de recuperación postoperatoria de nuestro quirófano.

Gestión de datos y análisis estadístico

El análisis estadístico se realizará después de la finalización del estudio. Los datos recolectados serán ingresados ​​en la hoja de Microsoft Excel y serán exportados al Paquete Estadístico para Ciencias Sociales, versión 25 para su análisis.

Los datos demográficos (edad, peso, altura, IMC) se expresarán como media o mediana y desviación estándar y rango, según corresponda.

La duración de la analgesia de rescate, las dosis y las puntuaciones de NRS se expresarán como media y desviación estándar y se compararán mediante la prueba t de muestra independiente. Los datos cualitativos se expresarán como número y porcentaje y se analizarán mediante la prueba de chi-cuadrado. Los datos se analizarán posteriormente. analizado; un valor de p <0,05 se considerará significativo con un límite de confianza del 95 %.

Limitaciones del estudio

El dolor postoperatorio o cualquier dolor son experiencias subjetivas. Puede ser difícil cuantificar y comparar varios resultados.

Debido a la naturaleza del estudio, el paciente no puede ser realmente cegado ya que el sitio del bloqueo está más alejado.

Consideraciones de seguridad

Tanto los bloqueos ESP como TAP son técnicas de analgesia relativamente seguras. La dosificación calculada en función del peso del paciente reduce la incidencia de toxicidad del anestésico local.

El uso de USG y la inyección de anestesia local guiada por movimiento intrafascial de anestesia local los hacen más seguros.

El seguimiento de los signos vitales y los perfiles de efectos secundarios de cada grupo también mejoran su perfil de seguridad. El paciente será monitoreado continuamente después de la operación durante 24 horas.

Cuestiones éticas

El estudio solo comenzará después de la aprobación del Comité de Revisión Institucional, la OIM y la CNDH.

Se registrará en el Registro de Ensayos Clínicos de Nepal del Consejo de Investigación de Salud de Nepal antes de la inscripción.

Este estudio será revisado continuamente por guía, coguía y el departamento de Anestesiología de MMC.

Los participantes involucrados en el proyecto de investigación serán voluntarios y participantes informados.

Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de todos los participantes incluidos en el estudio.

Los participantes tendrán derecho a abstenerse de participar en el estudio o a retirar el consentimiento para participar en cualquier momento del estudio sin represalias.

Se tomarán todas las precauciones para respetar la privacidad de los participantes, la confidencialidad de la información de los participantes y para minimizar el impacto del estudio en la integridad física y mental de los participantes y en su personalidad.

Los datos registrados de los participantes serán encriptados y almacenados en la computadora del departamento de Anestesiología de TUTH. La hoja de excel en la que se registren los datos de los participantes estará protegida con contraseña.

Los datos registrados de los participantes no se compartirán con terceros. Las intervenciones que se realizan en esta investigación son prácticas estándar de anestesia en nuestro instituto.