Vergleich der Blockade der Erector Spinae-Ebene mit der Blockade der Transversus-Abdominis-Ebene zur postoperativen Schmerzbehandlung bei Patienten, die sich einer totalen abdominalen Hysterektomie unterziehen

Hintergrund

Die Hysterektomie ist der zweithäufigste große geburtshilfliche/gynäkologische Eingriff weltweit und einer der häufigsten chirurgischen Eingriffe in unserem Institut. Es gibt mehrere Indikationen wie symptomatische Uterusleiomyome, abnormale Uterusblutungen, Endometriose und Prolaps, die eine Hysterektomie bei einer Frau rechtfertigen. Im Alter von 60 Jahren unterzieht sich jede dritte Frau in den USA einer Hysterektomie.

Es gibt mehrere Herangehensweisen und mehrere Techniken der Hysterektomie. Zugänge können abdominal mit Pfannenstiel oder niedriger Mittellinie und vaginal mit parazervikaler Inzision sein. Die Techniken können offen, laparoskopisch und sogar roboterassistiert sein. Der übliche Ansatz in unserem ressourcenbeschränkten Setup ist ein offener Bauch mit Pfannenstiel-Schnitt.

Effektives Schmerzmanagement spielt eine entscheidende Rolle bei der Reduzierung von Beschwerden, hilft bei früherer Mobilisierung, verkürzt den Krankenhausaufenthalt, senkt die Krankenhauskosten und erhöht die Patientenzufriedenheit. Die Schmerzen nach Hysterektomie sind von mittlerem bis schwerem Ausmaß. Viele Faktoren können Schmerzen nach der Hysterektomie beeinflussen. Präoperative Schmerzen, Ausmaß der Inzision, Zugang zur Operation, intraoperative und postoperative Schmerzbehandlung, Alter, sozioökonomischer Status, Vorhandensein anderer schmerzhafter Stellen sind Risikofaktoren für posthysterektomierte Schmerzen. Ein angemessenes Schmerzmanagement ist nicht nur für den Patientenkomfort von entscheidender Bedeutung, sondern unterstützt auch die frühzeitige Mobilisierung, verbessert die Funktionen, reduziert das Risiko einer venösen Thromboembolie und beschleunigt die Entlassung. Darüber hinaus stellte Arthur in einer dänischen Studie von Birgitte Brandsborg unter Verwendung der dänischen Hysterektomie-Datenbank die Entwicklung chronischer postoperativer Schmerzen bei 32 % aller Patienten fest, die sich dem Eingriff unterziehen. Einer der Risikofaktoren in der Studie war eine unzureichende Schmerzbehandlung während der präoperativen und intraoperativen Perioden.

Studien haben gezeigt, dass die Schmerzwahrnehmung bei Frauen höher ist als bei Männern. Trotzdem erhalten Frauen weniger Schmerztherapie als Männer. Eine Studie von Esther H. Chen et al. über Patienten mit Bauchschmerzen in der Notaufnahme zeigte, dass Frauen mit geringerer Wahrscheinlichkeit eine Opioid-Analgesie erhielten und länger warten mussten, bis sie ihre Dosis erhielten. Alle diese Faktoren können eine bedeutende Rolle bei der Zunahme von Schmerzen und dem Auftreten chronischer Schmerzen bei Frauen spielen.

Die Behandlung akuter Schmerzen nach einer Operation unter Verwendung eines multimodalen Ansatzes anstelle eines einzelnen Narkotikums/Nichtnarkotikums wird von der American Society of Anesthesiologists empfohlen. Multimodale Analgesie mit Fokus auf verschiedene Orte von Schmerzsignalen, um Nebenwirkungen einer einzelnen Medikation zu verhindern, ist die derzeitige Praxis. Es beinhaltet normalerweise die Verwendung verschiedener regionaler Techniken, systemischer und lokaler Medikation. Regionale Techniken umfassen Epiduralanalgesie, lokale Wundinfiltration, TAP (Transversus abdominal plain)-Block, TENS (Transkutane elektrische Nervenstimulation). Systemische Medikamente umfassen Opioide, NSAIDs, Gabapentin, NMDA-Antagonisten wie Ketamin.

Der Transversus abdominis plane (TAP)-Block ist eine regionale Injektion eines Lokalanästhetikums zwischen dem transversus abdominis und den inneren schrägen Muskelebenen. Die TAP-Blockade betrifft die sensorischen Nerven der anterolateralen Bauchdecke (T6-L1), die das Abdomen innervieren. Zuerst beschrieben von Rafi als Single-Shot-Faszien-Analgesie-Technik am Lendendreieck von Petit. Lokalanästhetikum wird dann zwischen den inneren schrägen und transversalen Bauchmuskeln injiziert. Der TAP-Block kann auch mit USG-Anleitung angewendet werden. Bei einem USG-geführten Zugang wird die Sonde in der Querebene zwischen dem unteren Rippenbogen und dem Beckenkamm in der mittleren Axillarlinie gehalten. Die Verwendung von USG hat den Transversus abdominis Flugzeugblock relativ einfach gemacht. Der Hauptnachteil des TAP-Blocks ist die fehlende Blockierung von viszeralen Schmerzen. Viszerale Schmerzen treten auf, wenn Schmerzrezeptoren im Becken, Bauch, Brust oder Darm aktiviert werden. Bei einer großen Operation wie der TAH reicht die Blockade somatischer Schmerzen allein möglicherweise nicht aus.

Der Erector Spinae Plane Block (ESP) ist eine der neu entwickelten regionalen Techniken. Erector spinae (ES) besteht aus drei Muskelsäulen: Iliocostalis, Longissimus und Spinalis. Die drei Muskeln verlaufen parallel zueinander entlang des Wirbels und reichen vom unteren Hinterkopf bis hinunter zum Becken. Die Fascia erector spinae erstreckt sich von der Nackenfaszie nach kranial bis zum Kreuzbein nach kaudal, Lokalanästhesiemittel erstrecken sich über mehrere Ebenen, und die Blockade kann großflächig wirken. Ursprünglich von Forero et al. für thorakale neuropathische Schmerzen entwickelt, hat sich seine Verwendung auf thorakale, abdominale und sogar femorale und operative Schmerzbehandlungen unter dem Knie ausgeweitet. Der ESP-Block betäubt die ventralen und dorsalen Äste der Brust- und Lendennerven, die die sympathischen Fasern liefern. Die Technik beinhaltet die Injektion eines Lokalanästhetikums in die Ebene zwischen dem Musculus erector spinae und den Querfortsätzen der Wirbelsäule. Von der ESP-Blockierung abgedeckte Dermatome hängen von der Eintrittsstelle, der Konzentration und der Menge des verwendeten Lokalanästhetikums ab. Die vorgeschlagenen Vorteile dieser Technik gegenüber der Blockade der Transversus-abdominis-Ebene sind die verlängerte Dauer der Analgesie, das Vorhandensein einer viszeralen Blockade, eine einfachere Verabreichung und ein geringeres Nebenwirkungsprofil.

Kamel et al. verglichen im Jahr 2020 die bilaterale ultraschallgeführte Plane-Blockade des Erector spinae mit der Plane-Blockade des Transversus abdominis. Insgesamt 48 Patienten mit ASA PS 1 und 2 wurden nach dem Zufallsprinzip ausgewählt und in ES- und TA-Gruppen eingeteilt. Nach TAH wurde das zugewiesene Verfahren durchgeführt. Die Ergebnisse der visuellen Analogskala nach 30 Minuten, 2, 4, 6, 8, 12, 16, 20 und 24 Stunden nach der Operation waren in der ES-Gruppe im Vergleich zur TA-Gruppe statistisch signifikant niedriger. Die für die Anforderung von erstem Morphin erforderliche Zeit war in der ES-Gruppe (14,81 ± 3,52 Stunden) im Vergleich zu der TA-Gruppe (10,58 ± 2,35 Stunden) statistisch signifikant verlängert. Die Gesamtmenge des Morphinverbrauchs in 24 Stunden postoperativ war in der ES-Gruppe verringert; P = 0,01. Das Auftreten von postoperativer Übelkeit und Erbrechen war in der TA-Gruppe höher, aber statistisch nicht signifikant als in der ES-Gruppe. Es gab eine statistisch signifikante Anzahl unzufriedener Patienten in der TA-Gruppe im Vergleich zur ES-Gruppe.

Kamel AAF, Amin OAI, Ibrahem MAM. Bilaterale ultraschallgeführte Erector Spinae Plane Block versus Transversus Abdominis Plane Block bei postoperativer Analgesie nach totaler abdominaler Hysterektomie. Schmerz arzt. 2020 Jul;23(4):375-382. PMID: 32709172.

Begründung der Studie

Transversus Abdominis Plan Block ist eine etablierte Technik zur Analgesie des Bauches und des Beckens, einschließlich postoperativer Schmerzbehandlung bei totaler abdominaler Hysterektomie.

Obwohl es bei der Kontrolle somatischer Schmerzen wirksam ist, stellt es keine vollständige Analgesie bereit. Bei Traktion des Peritoneums und Handhabung intraperitonealer Organe ist es nicht in der Lage, eine viszerale Analgesie bereitzustellen.

Der Erector Spinae Plane Block ist eine neuere Technik, die für pektorale, lumbale und abdominale Eingriffe vorgeschlagen wird. Die Vorteile dieser Technik gegenüber der Blockade der Transversus-abdominis-Ebene sind die längere Dauer der Analgesie, das Vorhandensein einer viszeralen Blockade, eine einfachere Verabreichung und ein geringeres Nebenwirkungsprofil. Als solche könnte eine ESP-Blockierung bei Patienten, die sich einer TAH unterziehen, zu einem besseren postoperativen Ergebnis für den Patienten führen.

Allgemeines Ziel

Vergleich des ESP-Blocks mit dem TAP-Block zur postoperativen Schmerzbehandlung bei totaler abdominaler Hysterektomie

Bestimmte Ziele

Hauptziel Vergleich der Zeit der ersten Notfall-Analgesie in der ESP-Blockgruppe mit der TAP-Blockgruppe Berechnung und Vergleich des 24-stündigen Bedarfs an Notfall-Analgetika in der ESP-Blockgruppe und der TAP-Blockgruppe Messung und Vergleich des NRS-Scores in der ESP-Block- und der TAP-Blockgruppe bei 0, 1, 6, 8, 12, 24 Std. Sekundäres Ziel Bestimmung und Vergleich von Nebenwirkungen – Atemdepression, Sedierung, Motorblockade und Komplikation jeder Modalität

Forschungshypothese

Ist der ESP-Block besser als der TAP-Block für die postoperative Schmerzbehandlung bei Fällen einer totalen abdominalen Hysterektomie? Forschungshypothese Nullhypothese (H0): ESP-Block ist TAP-Block zur postoperativen Schmerzbehandlung bei totaler abdominaler Hysterektomie nicht überlegen Alternativhypothese (H1): ESP-Block ist TAP-Block zur postoperativen Schmerzbehandlung bei totaler abdominaler Hysterektomie überlegen Erwartet Ergebnis H0 ≠ H1

Berechnung der Stichprobengröße

Die Stichprobengröße wurde basierend auf einer vergleichenden Studie zu ESP-Block und TAP-Block von Kamel et al. abgeleitet.

za = 1,96 bei 95 % Konfidenzniveau zβ = 1,65 bei 95 % Leistung unter Verwendung der Formel n = 2 (za + zβ )2 S2d2 Mittlere Zeit für das Erfordernis der ersten Morphindosis in der ESP-Gruppe = 14,81 Stunden, SD = 3,52, Mittelwert in der TAP-Gruppe = 10,58 Stunden, SD = 2,35 d = mittlerer Unterschied = 14,81 - 10,58 = 4,23 S = 3,52 (größer unter 2 Gruppen) Größe ist n = 19 pro Gruppe Unter Berücksichtigung von 10 % Dropout ist eine Addition von 2 in jeder Gruppe gerechtfertigt. Finale n=22 pro Gruppe

Randomisierung und Verblindung

Computergesteuerte Randomisierung über Microsoft Excel Version 2010 Die Patienten werden einer der beiden Gruppen zugeteilt. Gruppe A/ESP-Block Gruppe B/TAP-Block Verschleierung der Zuordnung durch Methode der versiegelten Umschläge Verblindung – Die Umschläge werden vor Abschluss der Operation von einer nicht an der Studie beteiligten Pflegekraft geöffnet.

Das Studienmedikament wird von dem Anästhesisten zubereitet, der die Blockade durchführt. Die Daten werden von einem anderen Anästhesisten/medizinischen Mitarbeiter ausgefüllt, der nicht an der Blockade beteiligt ist.

Managementprotokoll der Teilnehmer

Einen Tag vor dem operativen Eingriff wird auf der Station eine präanästhetische Untersuchung durchgeführt. Die Patienten werden über den Zweck der Studie, den möglichen Nutzen und etwaige Risiken des Verfahrens aufgeklärt.

Die Patienten werden über den Numerical Rating Score (NRS) unterrichtet. Von allen Teilnehmern wird eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

Im Operationssaal wird ein intravenöser Zugang angelegt. Alle ASA Standard I und II Monitore werden angeschlossen. Die Grundlinien-Vitalwerte werden überwacht und aufgezeichnet. Alle Patienten werden einem standardisierten Anästhesieprotokoll unterzogen. Eine Vollnarkose wird mit Inj Fentanyl 2 mcg/kg eingeleitet und die Dosierung aufgezeichnet. Inj Propofol in titrierender Dosis Jede zusätzliche Gabe von Analgetika während der Induktion wird dokumentiert. Zur neuromuskulären Blockade zur endotrachealen Intubation wird entweder Vecuronium 0,1 mg/kg oder Rocuronium 1 mg/kg verwendet.

Beatmungsparameter nach gängiger Anästhesiepraxis in unserem Institut. Die Aufrechterhaltung der Anästhesie erfolgt mit Isofluran (1 % bis 2 %) und Sauerstoff. Ringer-Laktatlösung wird während der gesamten Operation wie in unserem Institut üblich infundiert.

Die Analgesie während der perioperativen Phase wird standardisiert Inj Paracetamol 15 mg/kg Infusion nach der Induktion Inj Fentanyl 0,5 mcg/kg pro Stunde der perioperativen Phase und jede zusätzliche Dosierung von Analgetika wird aufgezeichnet.

Die PONV-Prophylaxe wird in beiden Patientengruppen standardisiert. Inj Dexamethason 4 mg Einzeldosis unmittelbar nach der Induktion Inj Ondansatran 4 mg Einzeldosis 15 bis 20 Minuten vor der Extubation.

Vor Abschluss der Operation:

Der verschlossene Umschlag wird von dem nicht an der Studie beteiligten Pflegepersonal geöffnet. Der Patient wird in Gruppe A (ESP-Block) Gruppe B (TAP-Block) eingeteilt. Zwei Spritzen mit 20 ml Bupivacain in einer Konzentration von 0,25 % werden vom behandelnden Anästhesisten vorbereitet.

Der Patient wird in der ESP-Blockgruppe in Seitenlage positioniert und in der TAP-Blockgruppe in Rückenlage gehalten.

Unter allen antiseptischen Vorsichtsmaßnahmen wird der USG-geführte bilaterale ESP-Block/TAP-Block von einem behandelnden Anästhesisten durchgeführt.

Die Aufrechterhaltung der Anästhesie mit Isofluran und Sauerstoff wird während des gesamten Blocks fortgesetzt.

Anästhesiegas wird nach der Blockade abgeschaltet. Der Patient wird gemäß dem Standardanästhesieprotokoll extubiert. Der Patient wird in den Aufwachraum verlegt. Die Patienten werden in der Aufwachstation/Aufwachstation gehalten, bis sie sich gemäß dem modifizierten Aldrete-Score ausreichend von der Anästhesie erholt haben. Eine Punktzahl ≥ 9 wird als angemessen erachtet.

Die postoperative Schmerzbewertung erfolgt mit der Numeric Rating Scale (NRS). Der Zugriff auf NRS erfolgt um 0,1,6,8,12,24 Stunden durch das Pflegepersonal. Der Zeitpunkt 0 wäre die erste Schmerzbeurteilung in der postoperativen Erholungseinheit unseres Operationssaals.

Datenverwaltung und statistische Analyse

Die statistische Auswertung erfolgt nach Abschluss der Studie. Die erhobenen Daten werden in das Microsoft Excel-Sheet eingetragen und zur Auswertung in das Statistikpaket Sozialwissenschaften, Version 25 exportiert.

Demografische Daten (Alter, Gewicht, Größe, BMI) werden je nach Bedarf als Mittelwert oder Median und Standardabweichung und Bereich ausgedrückt.

Dauer der Notfall-Analgesie, Dosen und NRS-Scores werden als Mittelwert und Standardabweichung ausgedrückt und unter Verwendung eines unabhängigen Stichproben-t-Tests verglichen. Qualitative Daten werden als Zahl und Prozentsatz ausgedrückt und durch den Chi-Quadrat-Test analysiert. Die Daten werden anschließend analysiert analysiert; Ein p-Wert von < 0,05 wird mit einer Konfidenzgrenze von 95 % als signifikant angesehen.

Grenzen der Studie

Postoperative Schmerzen oder Schmerzen sind subjektive Erfahrungen. Es kann schwierig sein, verschiedene Ergebnisse zu quantifizieren und zu vergleichen.

Aufgrund der Natur der Studie kann der Patient nicht wirklich geblendet werden, da die Blockadestellen weiter voneinander entfernt sind.

Sicherheitsaspekte

Sowohl ESP- als auch TAP-Blöcke sind relativ sichere Analgesietechniken. Eine berechnete Dosierung basierend auf dem Gewicht des Patienten verringert die Inzidenz von Lokalanästhetika-Toxizität.

Die Verwendung von USG und die Injektion von Lokalanästhetika, die durch die intrafasziale Bewegung der Lokalanästhesie geleitet werden, machen sie sicherer.

Die Nachverfolgung von Vitalwerten und Nebenwirkungsprofilen jeder Gruppe verbessert auch ihr Sicherheitsprofil. Der Patient wird postoperativ 24 Stunden lang kontinuierlich überwacht.

Ethische Fragen

Die Studie wird erst nach Genehmigung durch Institutional Review Committee, IOM und NHRC beginnen.

Es wird vor der Einschreibung im Nepal Clinical Trials Registry des Nepal Health Research Council registriert.

Diese Studie wird kontinuierlich von Guide, Coguide und der MMC-Abteilung für Anästhesiologie überprüft.

Die an dem Forschungsprojekt beteiligten Teilnehmer sind Freiwillige und informierte Teilnehmer.

Von allen Teilnehmern der Studie wird eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

Den Teilnehmern wird das Recht eingeräumt, von der Teilnahme an der Studie Abstand zu nehmen oder die Einwilligung zur Teilnahme zu jedem Zeitpunkt der Studie ohne Repressalien zu widerrufen.

Es werden alle Vorkehrungen getroffen, um die Privatsphäre der Teilnehmer und die Vertraulichkeit der Informationen der Teilnehmer zu respektieren und die Auswirkungen der Studie auf die körperliche und geistige Integrität und Persönlichkeit der Teilnehmer zu minimieren.

Die von den Teilnehmern aufgezeichneten Daten werden verschlüsselt auf dem Computer der Anästhesiologie der TUTH gespeichert. Das Excel-Sheet, in dem Daten der Teilnehmer erfasst werden, wird passwortgeschützt.

Die von den Teilnehmern erfassten Daten werden nicht an Dritte weitergegeben. Die in dieser Untersuchung durchgeführten Eingriffe sind Standardpraxis der Anästhesie in unserem Institut.