Сравнение плоскостной блокады, выпрямляющей позвоночник, с плоскостной блокадой поперечной мышцы живота для послеоперационного обезболивания у пациентов, перенесших тотальную абдоминальную гистерэктомию

Фон

Гистерэктомия является второй наиболее распространенной крупной акушерско-гинекологической процедурой в мире и одной из наиболее распространенных хирургических процедур в нашем институте. Существует множество показаний, таких как симптоматическая лейомиома матки, аномальное маточное кровотечение, эндометриоз и пролапс, которые оправдывают гистерэктомию у женщины. К 60 годам каждая третья женщина в США подвергается гистерэктомии.

Существует несколько подходов и несколько методов гистерэктомии. Доступы могут быть абдоминальными с пфанненштилем или низко срединной линией и вагинальными с парацервикальным разрезом. Техники могут быть открытыми, лапароскопическими и даже роботизированными. Обычный подход в нашей установке с ограниченными ресурсами — это открытый разрез брюшной полости с разрезом по пфанненштилю.

Эффективное обезболивание играет решающую роль в уменьшении дискомфорта, помогает в более ранней мобилизации, сокращает пребывание в больнице, снижает стоимость больницы и повышает удовлетворенность пациентов. Боль после гистерэктомии имеет степень от умеренной до сильной. Многие факторы могут влиять на боль после гистерэктомии. Предоперационная боль, протяженность разреза, подход к операции, интраоперационное и послеоперационное обезболивание, возраст, социально-экономический статус, наличие других болезненных участков — все это факторы риска постгистерэктомической боли. Адекватное обезболивание имеет жизненно важное значение не только для комфорта пациента, но также помогает в ранней мобилизации, улучшает функции, снижает риск венозной тромбоэмболии и ускоряет выписку. Кроме того, в датском исследовании Биргитте Брандсборг с использованием Датской базы данных по гистерэктомии Артур отметил развитие хронической послеоперационной боли у 32% всех пациентов, перенесших процедуру. Одним из факторов риска в исследовании было неадекватное обезболивание в предоперационном и интраоперационном периодах.

Исследования показали, что восприятие боли у женщин выше, чем у мужчин. Несмотря на это, женщины меньше болеют, чем мужчины. Исследование, проведенное Esther H Chen et al. на пациентах с болями в животе в отделении неотложной помощи, показало, что женщины с меньшей вероятностью получали опиоидную анальгезию, и им приходилось дольше ждать, чтобы получить обезболивание, чтобы получить свою дозу. Все эти факторы могут играть значительную роль в усилении боли и возникновении хронической боли у женщин.

Американское общество анестезиологов рекомендует лечение острой боли после операции с использованием мультимодального подхода, а не одного наркотического/ненаркотического. Мультимодальная анальгезия с фокусом на разных участках болевых сигналов для предотвращения побочных эффектов одного препарата является современной практикой. Обычно это включает использование различных регионарных методов, системных и местных препаратов. Регионарные методики включают эпидуральную анестезию, локальную инфильтрацию раны, ТАР-блокаду (поперечную абдоминальную плоскость), ЧЭНС (чрескожную электрическую стимуляцию нервов). Системные лекарства включают опиоиды, НПВП, габапентин, антагонисты NMDA, такие как кетамин.

Блокада поперечной плоскости живота (ТАП) представляет собой региональную инъекцию местного анестетика между плоскостями поперечной мышцы живота и внутренней косой мышцей. TAP-блокада затрагивает чувствительные нервы переднебоковой брюшной стенки (T6-L1), которые иннервируют брюшную полость. Впервые описан Рафи как техника однократной фасциальной анальгезии в поясничном треугольнике Пети. Затем между внутренней косой и поперечной мышцами живота вводят местный анестетик. Блок TAP также может применяться с наведением USG. При доступе под контролем УЗИ датчик удерживается в поперечной плоскости между нижним краем реберной дуги и гребнем подвздошной кости по средней подмышечной линии. Использование УЗИ сделало блокаду поперечной мышцы живота относительно легкой. Основным недостатком ТАР-блокады является отсутствие блокады висцеральной боли. Висцеральная боль возникает, когда активируются болевые рецепторы в области таза, живота, грудной клетки или кишечника. При серьезной операции, такой как ТАГ, блокады соматической боли может быть недостаточно.

Плоская блокада, выпрямляющая позвоночник (ESP), является одной из новейших разработанных региональных техник. Выпрямитель позвоночника (ES) состоит из трех столбцов мышц: подвздошно-реберной, длиннейшей и остистой. Три мышцы проходят параллельно друг другу вдоль позвонка и простираются от нижней части задней части черепа до таза. Фасция, выпрямляющая позвоночник, простирается от затылочной фасции краниально до крестца каудально, местные анестетики распространяются на несколько уровней, и блокада может быть эффективной на большой площади. Первоначально разработанный Forero et al. для торакальной нейропатической боли, его использование расширилось и теперь включает хирургическое лечение торакальной, абдоминальной и даже бедренной боли и боли ниже колена. Блок ESP анестезирует вентральные и дорсальные ветви грудных и поясничных нервов, которые дают симпатические волокна. Техника включает инъекцию местного анестетика в плоскости между мышцей, выпрямляющей позвоночник, и поперечными отростками позвоночника. Дерматомы, покрываемые блокадой ESP, зависят от точки входа, концентрации и объема используемого местного анестетика. Предлагаемые преимущества этой методики по сравнению с блокадой поперечной плоскости живота заключаются в увеличении продолжительности обезболивания, наличии висцеральной блокады, простоте введения и уменьшении профиля побочных эффектов.

Kamel et al. в 2020 году сравнили двустороннюю плоскую блокаду Erector spinae под ультразвуковым контролем и плоскую блокаду Transversus abdominis. В общей сложности 48 пациентов с ASA PS 1 и 2 были случайным образом отобраны и сгруппированы в группы ES и TA. После TAH была выполнена назначенная процедура. Оценки по визуальной аналоговой шкале через 30 минут, 2, 4, 6, 8, 12, 16, 20 и 24 часа после операции были статистически значимо ниже в группе ЭС по сравнению с группой ТА. Время, необходимое для первой потребности в морфине, было статистически значимо увеличено в группе ЭС (14,81 ± 3,52 часа) по сравнению с группой ТА (10,58 ± 2,35 часа). Общее количество потребляемого морфина через 24 часа после операции было снижено в группе ЭС; Р = 0,01. Частота послеоперационной тошноты и рвоты была выше, но статистически незначима в группе ТА, чем в группе ЭС. В группе ТА было статистически значимое количество неудовлетворенных пациентов по сравнению с группой ЭС.

Камель А.А.Ф., Амин О.А.И., Ибрахем М.А.М. Двусторонняя блокада плоскости эректора позвоночника под ультразвуковым контролем по сравнению с блоком поперечной плоскости живота при послеоперационной анальгезии после тотальной абдоминальной гистерэктомии. Врач боли. 2020 июль; 23 (4): 375-382. PMID: 32709172.

Обоснование исследования

Плоская блокада поперечной мышцы живота является признанной техникой абдоминальной и тазовой анальгезии, включая послеоперационное обезболивание при тотальной абдоминальной гистерэктомии.

Хотя он эффективен в контроле соматической боли, он не обеспечивает полного обезболивания. В случаях тракции брюшины и обработки внутрибрюшинных органов не может обеспечить висцеральную анальгезию.

Плоскостной блок, выпрямляющий позвоночник, представляет собой более новую технику, предложенную для операций на грудных, поясничных и абдоминальных отделах. Преимуществом этой методики по сравнению с блокадой поперечной плоскости живота являются увеличенная продолжительность обезболивания, наличие висцеральной блокады, более легкое введение и меньший профиль побочных эффектов. Таким образом, блок ESP, используемый у пациентов, перенесших ТАГ, может привести к лучшему послеоперационному исходу для пациента.

Общая цель

Сравнить блок ESP с блоком TAP для послеоперационного обезболивания в случаях тотальной абдоминальной гистерэктомии.

Конкретные цели

Основная цель Сравнить время первой неотложной анальгезии в группе блокады ESP и в группе блокады TAP. Рассчитать и сравнить 24-часовое потребление экстренной анальгезии в группе блока ESP и группе блока TAP. Измерить и сравнить показатель NRS в группе блока ESP и группе блока TAP в 0, 1, 6, 8, 12, 24 часа Второстепенная цель Определить и сравнить побочные эффекты - угнетение дыхания, седативный эффект, двигательный блок и осложнения каждого режима

Гипотеза исследования

Является ли блокада ESP лучше, чем блокада TAP, для послеоперационного обезболивания в случаях тотальной абдоминальной гистерэктомии? Гипотеза исследования Нулевая гипотеза (H0): блокада ESP не превосходит блокаду TAP для послеоперационного обезболивания в случае тотальной абдоминальной гистерэктомии Альтернативная гипотеза (H1): блокада ESP лучше блока TAP для купирования послеоперационной боли в случае тотальной абдоминальной гистерэктомии Ожидается исход H0 ≠ H1

Расчет размера выборки

Размер выборки был получен на основе сравнительного исследования блока ESP и блока TAP, проведенного Kamel et al.

za=1,96 при доверительном уровне 95% zβ=1,65 при мощности 95% с использованием формулы n=2(za+zβ)2 S2d2 Среднее время для потребности в первой дозе морфина в группе ESP= 14,81 часа, SD=3,52, среднее в группе TAP = 10,58 часов, SD = 2,35 d = разница в среднем = 14,81 - 10,58 = 4,23 S = 3,52 (больше среди 2 групп) размер n = 19 на группу. Окончательно n=22 на группу

Рандомизация и ослепление

Рандомизация под контролем компьютера с помощью Microsoft Excel версии 2010. Пациенты будут распределены в любую из двух групп. Группа A/блок ESP Группа B/блок TAP Сокрытие распределения с помощью метода запечатанных конвертов Ослепление. Конверты будут открываться лечащей медсестрой, не участвующей в исследовании, до завершения операции.

Исследуемый препарат будет подготовлен анестезиологом, который будет проводить блок. Данные будут заполнены другим анестезиологом/медицинским работником, не участвующим в блоке.

Протокол управления участниками

За день до операции в палате проводится преданестезиологическое обследование. Пациентам объяснят цель исследования, возможные преимущества и любые риски процедуры.

Пациенты будут обучены числовой рейтинговой шкале (NRS). Письменное информированное согласие будет получено от всех участников.

В операционной будет установлен внутривенный доступ. Будут подключены все мониторы стандарта ASA I и II. Исходные показатели жизнедеятельности будут контролироваться и записываться. Все пациенты будут подвергаться стандартному протоколу анестезии. Общая анестезия будет индуцирована инъекционным фентанилом 2 мкг/кг, и дозировка будет записана. Inj Пропофол в дозе титрования Любая дополнительная доза анальгезии, введенная во время индукции, будет задокументирована. Нервно-мышечная блокада, используемая для эндотрахеальной интубации, представляет собой либо векуроний 0,1 мг/кг, либо рокуроний 1 мг/кг.

Параметр вентиляции в соответствии со стандартной анестезиологической практикой нашего института. Поддержание анестезии будет осуществляться изофлураном (1-2%) и кислородом. Раствор лактата Рингера будет вводиться на протяжении всей операции в соответствии со стандартной практикой нашего института.

Анальгезия в периоперационном периоде будет стандартизирована. Парацетамол 15 мг/кг, инфузия после индукции. Инъекция фентанила 0,5 мкг/кг в час в периоперационный период.

Профилактика ПОТР будет стандартизирована в обеих группах пациентов. Инъекция Дексаметазон 4 мг однократно сразу после индукции Инъекция Ондансатран 4 мг однократно за 15–20 минут до экстубации.

До завершения операции:

Запечатанный конверт будет вскрыт медперсоналом, не участвующим в исследовании. Пациент будет разделен на группу A (блок ESP) и группу B (блок TAP). Лечащий анестезиолог подготовит два шприца по 20 мл бупивакаина с концентрацией 0,25%.

Пациент будет располагаться на боку в группе блоков ESP и будет находиться в положении лежа на спине в группе блоков TAP.

Соблюдая все антисептические меры предосторожности, лечащий анестезиолог проводит двустороннюю блокаду ESP/TAP под контролем УЗИ.

Поддержание анестезии изофлураном и кислородом будет продолжаться на протяжении всего блока.

Анестезирующий газ отключается после блокады. Пациент будет экстубирован в соответствии со стандартным протоколом анестезии. Пациент будет переведен в послеоперационную палату. Пациенты будут находиться в реанимационной палате/PACU до адекватного восстановления после анестезии, судя по модифицированной шкале Aldrete. Оценка ≥ 9 будет считаться адекватной.

Послеоперационная оценка боли будет проводиться с помощью числовой рейтинговой шкалы (NRS). Медицинский персонал получает доступ к NRS в 0, 1, 6, 8, 12, 24 часа. Время 0 будет первой оценкой боли в послеоперационном восстановительном отделении нашей операционной.

Управление данными и статистический анализ

Статистический анализ будет сделан после завершения исследования. Собранные данные будут введены в таблицу Microsoft Excel и экспортированы в Статистический пакет для социальных наук версии 25 для анализа.

Демографические данные (возраст, вес, рост, ИМТ) будут выражены как среднее значение или медиана, а также стандартное отклонение и диапазон, в зависимости от ситуации.

Продолжительность экстренной анальгезии, дозы и баллы NRS будут выражены как среднее значение и стандартное отклонение и сравнены с использованием t-критерия независимой выборки. Качественные данные будут выражены в виде числа и процента и будут проанализированы с помощью критерия хи-квадрат. Данные будут впоследствии проанализировано; значение p <0,05 будет считаться значимым с доверительной вероятностью 95%.

Ограничения исследования

Послеоперационная боль или любая боль являются субъективными переживаниями. Может быть трудно количественно оценить и сравнить различные результаты.

Из-за характера исследования пациент не может быть полностью ослеплен, так как места блока находятся дальше друг от друга.

Соображения безопасности

И ESP, и TAP-блокады являются относительно безопасными методами обезболивания. Рассчитанная дозировка, основанная на весе пациента, снижает вероятность токсичности местных анестетиков.

Использование УЗИ и инъекционной местной анестезии под контролем интрафасциального движения местной анестезии делает их более безопасными.

Отслеживание показателей жизненно важных функций и профилей побочных эффектов каждой группы также улучшает их профиль безопасности. Пациент будет находиться под постоянным наблюдением после операции в течение 24 часов.

Этические вопросы

Исследование начнется только после одобрения со стороны Институционального комитета по обзору, МОМ и NHRC.

Перед регистрацией он будет зарегистрирован в Реестре клинических испытаний Непала Совета по исследованиям в области здравоохранения Непала.

Это исследование будет постоянно пересматриваться гидом, когидом и отделением анестезиологии MMC.

Участниками исследовательского проекта будут добровольцы и информированные участники.

Письменное информированное согласие будет получено от всех участников, включенных в исследование.

Участникам будет предоставлено право воздержаться от участия в исследовании или отозвать согласие на участие в любое время исследования без каких-либо репрессалий.

Будут приняты все меры предосторожности для соблюдения неприкосновенности частной жизни участников, конфиденциальности информации участников и сведения к минимуму воздействия исследования на физическую и психическую неприкосновенность и личность участников.

Данные, записанные от участников, будут зашифрованы и сохранены на компьютере отделения анестезиологии TUTH. Лист Excel, в котором записываются данные участников, будет защищен паролем.

Данные, записанные от участников, не будут переданы третьим лицам. Вмешательства, выполняемые в данном исследовании, являются стандартной практикой обезболивания в нашем институте.