Comparaison du bloc plan érecteur de la colonne vertébrale avec le bloc plan transverse de l'abdomen pour la gestion de la douleur postopératoire chez les patients subissant une hystérectomie abdominale totale

Arrière-plan

L'hystérectomie est la deuxième intervention majeure en obstétrique/gynécologie dans le monde et l'une des interventions chirurgicales les plus courantes dans notre institut. De multiples indications telles que les léiomyomes utérins symptomatiques, les saignements utérins anormaux, l'endométriose et le prolapsus existent pour justifier une hystérectomie chez une femme. À l'âge de 60 ans, 1 femme sur 3 aux États-Unis subit une hystérectomie.

De multiples approches et de multiples techniques d'hystérectomie existent. Les approches peuvent être abdominales avec pfannenstiel ou ligne médiane basse et vaginales avec incision paracervicale. Les techniques peuvent être ouvertes, laparoscopiques et même assistées par robot. L'approche courante dans notre configuration à ressources limitées est l'abdomen ouvert avec incision pfannenstiel.

Une gestion efficace de la douleur joue un rôle crucial dans la réduction de l'inconfort, aide à une mobilisation plus précoce, raccourcit le séjour à l'hôpital, réduit les coûts hospitaliers et augmente la satisfaction des patients. La douleur après l'hystérectomie est de grade modéré à sévère. De nombreux facteurs peuvent influencer la douleur post-hystérectomie. La douleur préopératoire, l'étendue de l'incision, l'approche de la chirurgie, la gestion de la douleur peropératoire et postopératoire, l'âge, le statut socio-économique, la présence d'autres sites douloureux sont tous des facteurs de risque de douleur post-hystérectomie. Une gestion adéquate de la douleur est essentielle non seulement pour le confort du patient, mais également pour faciliter la mobilisation précoce, améliorer les fonctions, réduire le risque de thromboembolie veineuse et accélérer la sortie. De plus, dans une étude danoise de Birgitte Brandsborg utilisant la base de données danoise sur l'hystérectomie, Arthur a noté le développement de douleurs postopératoires chroniques chez 32 % de tous les patients subissant la procédure. L'un des facteurs de risque de l'étude était une gestion inadéquate de la douleur pendant les périodes préopératoire et peropératoire.

Des études ont montré que la perception de la douleur chez les femmes était plus élevée que chez les hommes. Malgré cela, les femmes reçoivent moins de gestion de la douleur que les hommes. Une étude menée par Esther H Chen et al sur des patients souffrant de douleurs abdominales au service des urgences a montré que les femmes étaient moins susceptibles de recevoir une analgésie opioïde et devaient attendre plus longtemps pour obtenir une analgésie avant de recevoir leur dose. Tous ces facteurs peuvent jouer un rôle important dans l'augmentation de la douleur et de l'incidence de la douleur chronique chez les femmes.

La prise en charge de la douleur aiguë après une intervention chirurgicale à l'aide d'une approche multimodale plutôt qu'un seul narcotique/non narcotique est recommandée par l'American Society of Anesthesiologists. L'analgésie multimodale mettant l'accent sur différents sites de signaux de douleur pour prévenir les effets secondaires d'un seul médicament est la pratique actuelle. Il implique normalement l'utilisation de diverses techniques régionales, de médicaments systémiques et locaux. Les techniques régionales comprennent l'analgésie péridurale, l'infiltration locale de la plaie, le bloc TAP (transversus abdominal plain), la TENS (stimulation nerveuse électrique transcutanée). Les médicaments systémiques comprennent les opioïdes, les AINS, la gabapentine, les antagonistes du NMDA comme la kétamine.

Le bloc Transversus abdominis plane (TAP) est une injection régionale d'anesthésique local entre le transversus abdominis et les plans musculaires obliques internes. Le bloc TAP affecte les nerfs sensitifs de la paroi abdominale antérolatérale (T6-L1) qui innervent l'abdomen. Décrite pour la première fois par Rafi comme une technique d'analgésie fasciale en un seul coup au niveau du triangle lombaire du petit. Un anesthésique local est ensuite injecté entre les muscles oblique interne et transverse de l'abdomen. Le bloc TAP peut également être appliqué avec les conseils de l'USG. Dans une approche guidée par USG, la sonde est maintenue dans le plan transversal entre le rebord costal inférieur et la crête iliaque dans la ligne médio-axillaire. L'utilisation de l'USG a rendu le blocage du plan transverse de l'abdomen relativement facile. Le principal inconvénient du bloc TAP est l'absence de blocage de la douleur viscérale. La douleur viscérale survient lorsque les récepteurs de la douleur dans le bassin, l'abdomen, la poitrine ou les intestins sont activés. Dans une chirurgie majeure comme la TAH, le blocage de la douleur somatique à lui seul peut ne pas suffire.

Le bloc plan érecteur de la colonne vertébrale (ESP) est l'une des techniques régionales les plus récentes. L'érecteur de la colonne vertébrale (ES) se compose de trois colonnes de muscles : iliocostalis, longissimus et spinalis. Les trois muscles sont parallèles les uns aux autres le long de la vertèbre et s'étendent du bas du dos du crâne jusqu'au bassin. Le fascia érecteur de la colonne vertébrale s'étend du fascia nucal crânialement au sacrum caudalement, les agents anesthésiques locaux s'étendent sur plusieurs niveaux et le bloc peut être efficace sur une grande surface. Initialement développé pour la douleur neuropathique thoracique par Forero et al, son utilisation s'est étendue pour inclure la gestion de la douleur opératoire thoracique, abdominale et même fémorale et sous le genou. Le bloc ESP anesthésie les branches ventrale et dorsale des nerfs thoraciques et lombaires qui donnent les fibres sympathiques. La technique consiste à injecter un anesthésique local dans le plan entre le muscle érecteur de la colonne vertébrale et les processus transverses de la colonne vertébrale. Les dermatomes couverts par le bloc ESP dépendent du point d'entrée, de la concentration et du volume d'anesthésique local utilisé. Les avantages proposés de cette technique par rapport au bloc plan Transversus abdominis sont la durée accrue de l'analgésie, la présence d'un bloc viscéral, une administration plus facile et un profil d'effets secondaires réduit.

Kamel et al en 2020 ont comparé le bloc plan érecteur rachidien bilatéral guidé par échographie au bloc plan transversus abdominis. Un total de 48 patients ASA PS 1 et 2 ont été sélectionnés au hasard et regroupés en groupes ES et TA. Après TAH, la procédure assignée a été effectuée. Les scores de l'échelle visuelle analogique à 30 minutes, 2, 4, 6, 8, 12, 16, 20 et 24 heures après la chirurgie étaient statistiquement significativement inférieurs dans le groupe ES par rapport au groupe TA. Le temps requis pour l'exigence de la première morphine était statistiquement significativement prolongé dans le groupe ES (14,81 ± 3,52 heures) par rapport au groupe TA (10,58 ± 2,35 heures). La quantité totale de consommation de morphine dans les 24 heures postopératoires a diminué dans le groupe ES ; P = 0,01. L'incidence des nausées et vomissements postopératoires était plus élevée mais statistiquement non significative dans le groupe TA que dans le groupe ES. Il y avait un nombre statistiquement significatif de patients insatisfaits dans le groupe TA par rapport au groupe ES.

Kamel AAF, Amin OAI, Ibrahem MAM. Bloc plan bilatéral érecteur rachidien guidé par ultrasons par rapport au bloc plan transverse de l'abdomen sur l'analgésie postopératoire après une hystérectomie abdominale totale. Médecin de la douleur. juil. 2020;23(4):375-382. PMID : 32709172.

Justification de l'étude

Le bloc plan transverse de l'abdomen est une technique établie pour l'analgésie abdominale et pelvienne, y compris la gestion de la douleur postopératoire dans l'hystérectomie abdominale totale.

Bien qu'efficace dans le contrôle de la douleur somatique, il ne fournit pas une analgésie complète. En cas de traction du péritoine et de manipulation d'organes intrapéritonéaux, il est incapable de fournir une analgésie viscérale.

Le bloc plan érecteur du rachis est une technique plus récente proposée pour les interventions pectorales, lombaires et abdominales. Les avantages de cette technique par rapport au bloc plan transverse de l'abdomen sont la durée accrue de l'analgésie, la présence d'un bloc viscéral, une administration plus facile et un profil d'effets secondaires réduit. En tant que tel, le bloc ESP utilisé chez les patients subissant une TAH pourrait conduire à de meilleurs résultats postopératoires pour le patient.

Objectif général

Comparer le bloc ESP avec le bloc TAP pour la gestion de la douleur postopératoire dans les cas subissant une hystérectomie abdominale totale

Objectifs spécifiques

Objectif principal Comparer le moment de la première analgésie de secours dans le groupe bloc ESP par rapport au groupe bloc TAP Calculer et comparer 24 heures de consommation d'analgésie de secours dans le groupe bloc ESP et le groupe bloc TAP Mesurer et comparer le score NRS dans le groupe bloc ESP et le groupe bloc TAP à 0, 1, 6, 8, 12, 24 h Objectif secondaire Déterminer et comparer les effets secondaires - Dépression respiratoire, sédation, bloc moteur et complication de chaque modalité

Hypothèse de recherche

Le bloc ESP est-il meilleur que le bloc TAP pour la gestion de la douleur postopératoire dans les cas subissant une hystérectomie abdominale totale ? Hypothèse de recherche Hypothèse nulle (H0) : le bloc ESP n'est pas supérieur au bloc TAP pour la gestion de la douleur postopératoire en cas d'hystérectomie abdominale totale Hypothèse alternative (H1) : le bloc ESP est supérieur au bloc TAP pour la gestion de la douleur postopératoire en cas d'hystérectomie abdominale totale Attendu résultat H0 ≠ H1

Calcul de la taille de l'échantillon

La taille de l'échantillon a été dérivée sur la base d'une étude comparative sur le bloc ESP et le bloc TAP par Kamel et al.

za = 1,96 au niveau de confiance de 95 % zβ = 1,65 à une puissance de 95 % en utilisant la formule n = 2 (za + zβ )2 S2d2 Temps moyen pour l'exigence de la première dose de morphine dans le groupe ESP = 14,81 heures, SD = 3,52, moyenne dans le groupe TAP = 10,58 heures, SD = 2,35 d = différence moyenne = 14,81 - 10,58 = 4,23 S = 3,52 (plus grand parmi 2 groupes) la taille est n = 19 par groupe Compte tenu de 10 % d'abandon, un ajout de 2 dans chaque groupe est justifié. N final = 22 par groupe

Randomisation et aveuglement

Randomisation contrôlée par ordinateur via Microsoft Excel version 2010 Les patients seront répartis dans l'un des deux groupes. Bloc Groupe A/ESP Bloc Groupe B/TAP Dissimulation de l'allocation via la méthode de l'enveloppe scellée Insu - Les enveloppes seront ouvertes par une infirmière traitante non impliquée dans l'étude avant la fin de l'opération.

Le médicament à l'étude sera préparé par l'anesthésiste qui effectuera le bloc. Les données seront remplies par un autre anesthésiste/médecin non impliqué dans le bloc.

Protocole de gestion des participants

Un jour avant la procédure opératoire, un bilan pré-anesthésique sera effectué dans le service. Les patients seront expliqués sur le but de l'étude, les avantages possibles et les risques de la procédure.

Les patients seront informés sur le score d'évaluation numérique (NRS). Un consentement éclairé écrit sera obtenu de tous les participants.

Dans la salle d'opération, un accès intraveineux sera établi. Tous les moniteurs ASA standard I et II seront connectés. Les signes vitaux de base seront surveillés et enregistrés. Tous les patients seront soumis à un protocole anesthésique standardisé. L'anesthésie générale sera induite avec Inj Fentanyl 2mcg/kg et le dosage sera enregistré. Propofol Inj en dose de titration Toute dose supplémentaire d'analgésie administrée pendant l'induction sera documentée. Le blocage neuromusculaire utilisé pour l'intubation endotrachéale sera soit du Vecuronium 0,1 mg/kg, soit du Rocuronium 1 mg/kg.

Paramètre de ventilation selon la pratique anesthésique standard dans notre institut. L'entretien de l'anesthésie se fera avec de l'Isoflurane (1% à 2%) et de l'oxygène. Une solution de lactate de Ringer sera perfusée tout au long de la chirurgie conformément à la pratique standard de notre institut.

L'analgésie pendant la période périopératoire sera standardisée Inj Paracétamol 15 mg/kg en perfusion post induction Inj Fentanyl 0,5 mcg/kg par heure de période périopératoire et toute dose supplémentaire d'analgésie sera enregistrée.

La prophylaxie des NVPO sera standardisée dans les deux groupes de patients Inj Dexaméthasone 4 mg dose unique immédiatement après l'induction Inj Ondansatran 4 mg dose unique 15 à 20 minutes avant l'extubation.

Avant la fin de l'opération :

L'enveloppe scellée sera ouverte par le personnel infirmier non impliqué dans l'étude. Le patient sera regroupé en Groupe A (bloc ESP) Groupe B (bloc TAP) Deux seringues de 20 ml de bupivacaïne à 0,25 % de concentration seront préparées par l'anesthésiste traitant.

Le patient sera positionné en position latérale dans le groupe de bloc ESP et sera maintenu en décubitus dorsal pour le groupe de bloc TAP.

Sous toutes les précautions antiseptiques, le bloc ESP/TAP bilatéral guidé par USG sera administré par un anesthésiste traitant.

Le maintien de l'anesthésie à l'isoflurane et à l'oxygène sera poursuivi tout au long du bloc.

Le gaz anesthésique sera coupé après le blocage. Le patient sera extubé selon le protocole d'anesthésie standard. Le patient sera transféré en salle de réveil. Les patients seront détenus dans la salle de réveil / PACU jusqu'à une récupération adéquate de l'anesthésie, à en juger par le score d'Aldrete modifié. Une note ≥ 9 sera jugée adéquate.

L'évaluation de la douleur post-opératoire se fera avec l'échelle d'évaluation numérique (NRS). Le NRS est accessible à 0,1,6,8,12,24 heures par le personnel soignant. Le temps 0 serait la première évaluation de la douleur faite dans le service de réveil postopératoire de notre bloc opératoire.

Gestion des données et analyse statistique

Une analyse statistique sera effectuée après la fin de l'étude. Les données collectées seront saisies dans la feuille Microsoft Excel et seront exportées vers le progiciel statistique pour les sciences sociales, version 25 pour analyse.

Les données démographiques (âge, poids, taille, IMC) seront exprimées sous forme de moyenne ou de médiane et d'écart type et de fourchette, selon le cas.

La durée de l'analgésie de secours, les doses et les scores NRS seront exprimés sous forme de moyenne et d'écart type et comparés à l'aide d'un test t d'échantillon indépendant Les données qualitatives seront exprimées en nombre et en pourcentage et seront analysées par le test du chi carré Les données seront ensuite analysé; une valeur p <0,05 sera considérée comme significative avec une limite de confiance de 95 %.

Limites de l'étude

La douleur post-opératoire ou toute autre douleur sont des expériences subjectives. Il peut être difficile de quantifier et de comparer divers résultats.

En raison de la nature de l'étude, le patient ne peut pas être véritablement aveuglé car les sites de bloc sont plus éloignés.

Considérations de sécurité

Les blocs ESP et TAP sont des techniques d'analgésie relativement sûres. La posologie calculée en fonction du poids du patient réduit l'incidence de la toxicité de l'anesthésique local.

L'utilisation de l'USG et l'injection d'anesthésie locale guidée par le mouvement intrafascial de l'anesthésie locale les rendent plus sûres.

Le suivi des signes vitaux et des profils d'effets secondaires de chaque groupe améliore également leur profil de sécurité. Le patient sera surveillé en continu après l'opération pendant 24 heures.

Questions éthiques

L'étude ne commencera qu'après l'approbation du Comité d'examen institutionnel, de l'OIM et de la NHRC.

Il sera enregistré dans le registre des essais cliniques du Népal du Conseil népalais de la recherche en santé avant l'inscription.

Cette étude sera examinée en permanence par le guide, le coguide et le service d'anesthésiologie du MMC.

Les participants impliqués dans le projet de recherche seront des volontaires et des participants avertis.

Un consentement éclairé écrit sera obtenu de tous les participants inclus dans l'étude.

Les participants auront le droit de s'abstenir de participer à l'étude ou de retirer leur consentement à participer à tout moment de l'étude sans représailles.

Toutes les précautions seront prises pour respecter la vie privée des participants, la confidentialité des informations des participants et pour minimiser l'impact de l'étude sur l'intégrité physique et mentale et la personnalité des participants.

Les données enregistrées des participants seront cryptées et stockées dans l'ordinateur du service d'anesthésiologie TUTH. La feuille Excel dans laquelle les données des participants sont enregistrées sera protégée par un mot de passe.

Les données enregistrées des participants ne seront partagées avec aucun tiers. Les interventions effectuées dans cette recherche sont la pratique courante de l'anesthésie dans notre institut.