Sammenligning af Erector Spinae Plane Block med Transversus Abdominis Plane Block til postoperativ smertebehandling hos patienter, der gennemgår total abdominal hysterektomi

Baggrund

Hysterektomi er den næstmest almindelige store obstetriske/gynækologiske procedure på verdensplan og en af ​​de mest almindelige kirurgiske indgreb på vores institut. Flere indikationer som symptomatiske uterine leiomyomer, unormal uterin blødning, endometriose og prolaps eksisterer for at berettige hysterektomi hos en kvinde. I en alder af 60 gennemgår 1 ud af 3 kvinder i USA hysterektomi.

Der findes flere tilgange og flere teknikker til hysterektomi. Tilgange kan være abdominal med pfannenstiel eller lav midtlinje og vaginal med paracervikal incision. Teknikker kan være åbne, laparoskopiske og endda robot-assisteret. Den almindelige tilgang i vores ressourcebegrænsede opsætning er åben abdominal med pfannenstiel-snit.

Effektiv smertebehandling spiller en afgørende rolle i at reducere ubehag, hjælper med tidligere mobilisering, forkorter hospitalsophold, reducerer hospitalsomkostninger og øger patienttilfredsheden. Smerten efter hysterektomi er af moderat til svær grad. Mange faktorer kan påvirke smerter efter hysterektomi. Præoperativ smerte, omfanget af snit, tilgang til operation, intra-op og post-operativ smertebehandling, alder, socioøkonomisk status, tilstedeværelse af andre smertefulde steder er alle risikofaktorer for post-hysterektomi smerter. Tilstrækkelig smertebehandling er ikke kun afgørende for patientens komfort, men hjælper også med tidlig mobilisering, forbedrer funktioner, reducerer risiko for venøs tromboembolisme og fremskynder udflåd. Desuden bemærkede arthur i en dansk undersøgelse foretaget af Birgitte Brandsborg ved hjælp af Dansk Hysterektomi Database udviklingen af ​​kroniske postoperative smerter hos 32 % af alle patienter, der gennemgår proceduren. En af risikofaktorerne i undersøgelsen var utilstrækkelig smertebehandling i præoperative og intraoperative perioder.

Undersøgelser har vist, at smerteopfattelsen hos kvinder er højere end hos mænd. På trods af dette får kvinder mindre smertebehandling end mænd. Undersøgelse foretaget af Esther H Chen et al. på patienter med smerter i underlivet på skadestuen viste, hvordan kvinder var mindre tilbøjelige til at få opioidanalgesi og måtte vente længere på at få analgesi for at modtage deres dosering. Alle disse faktorer kan spille en væsentlig rolle i øget smerte og forekomst af kronisk smerte hos kvinder.

Behandling af akutte smerter efter operation ved hjælp af en multimodal tilgang frem for et enkelt narkotikum/ikke-narkotisk anbefales af American Society of Anesthesiologists. Multimodal analgesi med fokus på forskellige steder af smertesignaler for at forhindre bivirkning af enkelt medicin er den nuværende praksis. Det involverer normalt brug af forskellige regionale teknikker, systemisk og lokal medicin. Regionale teknikker omfatter epidural analgesi, lokal sårinfiltration, TAP (Transversus abdominal plain) blok, TENS (Transkutan elektrisk nervestimulation). Systemisk medicin omfatter opioider, NSAID'er, Gabapentin, NMDA-antagonister som Ketamin.

Transversus abdominis plane (TAP) blokken er en regional injektion af lokalbedøvelse mellem transversus abdominis og indre skrå muskelplaner. TAP-blokering påvirker de sensoriske nerver i den anterolaterale abdominalvæg (T6-L1), der innerverer abdomen. Først beskrevet af Rafi som en enkelt skuds fascial analgesi-teknik ved den lumbale trekant af petit. Lokalbedøvelse injiceres derefter mellem de indre skrå- og transversus abdominis-muskler. TAP-blok kan også anvendes med USG-vejledning. I en USG-styret tilgang holdes sonden i det tværgående plan mellem den nedre kystmargin og hoftekammen i mellemaksillærlinjen. Brug af USG har gjort Transversus abdominis planblok relativt let. Den største ulempe ved TAP-blokering er manglen på blokering af visceral smerte. Visceral smerte opstår, når smertereceptorer i bækkenet, maven, brystet eller tarmene aktiveres. I en større operation som TAH er blokering af somatisk smerte måske ikke nok alene.

Erector spinae plane block (ESP) er en af ​​de nyere udviklede regionale teknikker. Erector spinae (ES) består af tre kolonner af muskler: iliocostalis, longissimus og spinalis. De tre muskler løber parallelt med hinanden langs hvirvlen og strækker sig fra den nederste del af kraniet og ned til bækkenet. Erector spinae fascia strækker sig fra nakkefascien kranialt til korsbenet kaudalt, lokalbedøvelsesmidler strækker sig gennem flere niveauer, og blokeringen kan være effektiv over et stort område. Oprindeligt udviklet til Thoracic Neuropathic Pain af Forero et al, dens anvendelse er udvidet til at omfatte thorax, abdominal og endda femoral og under knæ operativ smertebehandling. ESP-blokken bedøver den ventrale og dorsale rami af thorax- og lumbalnerver, der giver de sympatiske fibre. Teknikken involverer injektion af et lokalbedøvelsesmiddel i planet mellem erector spinae-muskelen og de spinale tværgående processer. Dermatomer, der er dækket af ESP-blok, afhænger af indgangspunktet, koncentrationen og mængden af ​​anvendt lokalbedøvelse. De foreslåede fordele ved denne teknik i forhold til Transversus abdominis planblokken er den øgede varighed af analgesi, tilstedeværelsen af ​​visceral blokering, lettere administration og nedsat bivirkningsprofil.

Kamel et al sammenlignede i 2020 bilateral ultralyds-guidet Erector spinae Plane blok med Transversus abdominis Plane Block. I alt 48 ASA PS 1 og 2 patienter blev tilfældigt udvalgt og grupperet i ES- og TA-grupper. Efter TAH blev den tildelte procedure udført. Visual Analog Scale-score efter 30 minutter, 2, 4, 6, 8, 12, 16, 20 og 24 timer efter operationen var statistisk signifikant lavere i ES-gruppen sammenlignet med TA-gruppen. Den tid, der kræves til behovet for første morfin, var statistisk signifikant forlænget i ES-gruppen (14,81± 3,52 timer) sammenlignet med TA-gruppen (10,58 ± 2,35 timer). Den samlede mængde morfinforbrug i 24 timer postoperativt blev reduceret i ES-gruppen; P = 0,01. Hyppigheden af ​​postoperativ kvalme og opkastning var højere, men statistisk insignifikant i TA-gruppen end ES-gruppen. Der var statistisk signifikante antal utilfredse patienter i TA-gruppen sammenlignet med ES-gruppen.

Kamel AAF, Amin OAI, Ibrahem MAM. Bilateral ultralyds-guidet Erector Spinae Plane Block Versus Transversus Abdominis Plane Block på postoperativ analgesi efter total abdominal hysterektomi. Smertelæge. Jul 2020;23(4):375-382. PMID: 32709172.

Begrundelse for undersøgelsen

Transversus Abdominis plane blok er en etableret teknik til abdominal og bækkenanalgesi, herunder postoperativ smertebehandling ved total abdominal hysterektomi.

Selvom det er effektivt til at kontrollere somatisk smerte, giver det ikke fuldstændig analgesi. I tilfælde af træk i bughinden og håndtering af intraperitoneale organer er det ikke i stand til at give visceral analgesi.

Erector spinae plane blok er en nyere teknik foreslået til pectorale, lumbale og abdominale procedurer. Fordelene ved denne teknik i forhold til Transversus abdominis planblok er den øgede varighed af analgesi, tilstedeværelsen af ​​visceral blokering, lettere administration og nedsat bivirkningsprofil. Som sådan kan ESP-blok, der anvendes til patienter, der gennemgår TAH, føre til et bedre postoperativt resultat for patienten.

Generel målsætning

At sammenligne ESP-blokken med TAP-blokken til postoperativ smertebehandling i tilfælde, der gennemgår total abdominal hysterektomi

Specifikke mål

Primært mål At sammenligne tidspunktet for første redningsanalgesi i ESP-blokgruppe vs TAP-blokgruppe At beregne og sammenligne 24 timers redningsanalgesiforbrug i ESP-blokgruppe og TAP-blokgruppe At måle og sammenligne NRS-score i ESP-blok og TAP-blokgruppe kl. 0, 1, 6,8,12, 24 timer Sekundært mål At bestemme og sammenligne bivirkninger - Respirationsdepression, Sedation, motorisk blokering og komplikation af hver modalitet

Forskningshypotese

Er ESP blok bedre end TAP blok til postoperativ smertebehandling i tilfælde, der gennemgår total abdominal hysterektomi? Forskningshypotese Nulhypotese (H0): ESP-blok er ikke overlegen i forhold til TAP-blok til postoperativ smertebehandling i tilfælde af total abdominal hysterektomi Alternativ hypotese (H1): ESP-blok er overlegen i forhold til TAP-blok for postoperativ smertebehandling i tilfælde af total abdominal hysterektomi Forventet udfald H0 ≠ H1

Beregning af prøvestørrelse

Prøvestørrelse blev afledt baseret på sammenlignende undersøgelse af ESP-blok og TAP-blok af Kamel et al.

za=1,96 ved 95 % konfidensniveau zβ=1,65 ved 95 % effekt ved hjælp af formlen n=2(za+zβ )2 S2d2 Middeltid for behov for første morfindosis i ESP-gruppen = 14,81 timer, SD= 3,52, middel i TAP-gruppen = 10,58 timer, SD= 2,35 d= gennemsnitlig forskel = 14,81 - 10,58 = 4,23 S = 3,52 (større blandt 2 grupper) størrelsen er n= 19 pr. Endelig n=22 pr. gruppe

Randomisering og blinding

Computerstyret randomisering via Microsoft Excel version 2010 Patienter vil blive allokeret til en af ​​de to grupper. Gruppe A /ESP-blok Gruppe B /TAP-blok Tildelingsskjulning via forseglet kuvertmetode Blindning- Konvolutterne vil blive åbnet af en behandlende sygeplejerske, der ikke er involveret i undersøgelsen, før operationen er afsluttet.

Studielægemidlet vil blive klargjort af anæstesiologen, som vil udføre blokeringen. Dataene vil blive udfyldt af en anden anæstesilæge/læge, der ikke er involveret i blokeringen.

Ledelsesprotokol for deltagere

En dag før operationen vil der blive foretaget præanæstesikontrol på afdelingen. Patienterne vil blive forklaret om formålet med undersøgelsen, de mulige fordele og eventuelle risici ved proceduren.

Patienterne vil blive undervist om Numerical Rating Score (NRS). Der vil blive indhentet skriftligt informeret samtykke fra alle deltagere.

På operationsstuen etableres intravenøs adgang. Alle ASA standard I og II skærme vil blive tilsluttet. Vitale baseline vil blive overvåget og registreret. Alle patienter vil blive udsat for en standardiseret anæstesiprotokol. Generel anæstesi vil blive induceret med Inj Fentanyl 2mcg/kg, og doseringen vil blive registreret. Inj Propofol i titrerende dosis Enhver yderligere dosering af analgesi givet under induktion vil blive dokumenteret. Neuromuskulær blokade anvendt til endotracheal intubation vil være enten Vecuronium 0,1 mg/kg eller Rocuronium 1 mg/kg.

Ventilationsparameter i henhold til standard anæstesipraksis i vores institut. Vedligeholdelse af anæstesi vil blive udført med isofluran (1% til 2%) og oxygen. Ringer-laktatopløsning vil blive infunderet under hele operationen i henhold til standardpraksis på vores institut.

Analgesi i den perioperative periode vil blive standardiseret. Inj Paracetamol 15 mg/kg infusion efter induktion Inj Fentanyl 0,5 mcg/kg pr. time af perioperativ periode, og enhver yderligere dosering af analgesi vil blive registreret.

PONV-profylakse vil blive standardiseret i begge grupper af patienter. Inj Dexamethason 4 mg enkeltdosis umiddelbart efter induktion Inj Ondansatran 4 mg enkeltdosis 15 til 20 minutter før ekstubation.

Inden operationen afsluttes:

Forseglet kuvert vil blive åbnet af plejepersonalet, der ikke er involveret i undersøgelsen. Patienten vil blive grupperet som gruppe A (ESP-blok) Gruppe B (TAP-blok) To sprøjter med 20 ml 0,25 % koncentration Bupivacaine vil blive klargjort af den behandlende anæstesilæge.

Patienten vil blive placeret i lateral position i ESP-blokgruppen og vil blive holdt i rygleje for TAP-blokgruppen.

Under alle antiseptiske forholdsregler vil den USG-guidede bilaterale ESP-blok/TAP-blok blive givet af en behandlende anæstesiolog.

Vedligeholdelse af anæstesi med isofluran og oxygen vil blive fortsat gennem hele blokken.

Bedøvende gas vil blive slukket efter blokeringen. Patienten vil blive ekstuberet i henhold til standard anæstesiprotokol. Patienten vil blive overført til opvågningsstuen. Patienterne vil blive holdt på opvågningsafdelingen/PACU indtil tilstrækkelig restitution fra anæstesi som vurderet ud fra den modificerede Aldrete-score. Score ≥ 9 vil blive anset for at være tilstrækkelig.

Postoperativ smertevurdering vil blive udført med Numeric Rating Scale (NRS). NRS tilgås 0,1,6,8,12,24 timer af plejepersonale. Tiden 0 ville være den første vurdering af smerte foretaget i den postoperative restitutionsenhed på vores operationsstue.

Datahåndtering og statistisk analyse

Statistisk analyse vil blive udført efter afslutning af undersøgelsen. De indsamlede data vil blive indtastet i Microsoft Excel-arket og vil blive eksporteret til Statistisk Pakke for Samfundsvidenskab, version 25 til analyse.

Demografiske data (alder, vægt, højde, BMI) vil blive udtrykt som middelværdi eller median og standardafvigelse og interval, alt efter hvad der er relevant.

Varighed af redningsanalgesi, doser og NRS-score vil blive udtrykt som middelværdi og standardafvigelse og sammenlignet med uafhængig prøve t-test. Kvalitative data vil blive udtrykt som antal og procent og vil blive analyseret ved chi-kvadrat-testen. Dataene vil blive efterfølgende analyseret; en p-værdi på <0,05 vil blive betragtet som signifikant med 95 % konfidensgrænse.

Studiets begrænsninger

Postoperative smerter eller andre smerter er subjektive oplevelser. Det kan være svært at kvantificere og sammenligne forskellige resultater.

På grund af undersøgelsens natur kan patienten ikke virkelig blive blind, da blokstedet er længere fra hinanden.

Sikkerhedshensyn

Både ESP- og TAP-blokke er relativt sikre analgesiteknikker. Beregnet dosering baseret på patientens vægt sænker forekomsten af ​​lokalbedøvende toksicitet.

Brugen af ​​USG og indsprøjtning af lokalbedøvelse styret af intrafascial bevægelse af lokalbedøvelse gør dem mere sikre.

Opfølgning af vitale og bivirkningsprofiler for hver gruppe forbedrer også deres sikkerhedsprofil. Patienten vil løbende blive monitoreret postoperativt i 24 timer.

Etiske problemer

Undersøgelsen vil først påbegyndes efter godkendelse fra Institutional Review Committee, IOM og NHRC.

Det vil blive registreret i Nepal Clinical Trials Registry af Nepal Health Research Council før tilmelding.

Denne undersøgelse vil løbende blive gennemgået af guide, coguide og MMC Anæstesiologisk afdeling.

Deltagerne i forskningsprojektet vil være frivillige og informerede deltagere.

Der vil blive indhentet skriftligt informeret samtykke fra alle deltagere i undersøgelsen.

Deltagerne vil få ret til at afstå fra deltagelse i undersøgelsen eller til at trække samtykke til deltagelse tilbage på et hvilket som helst tidspunkt af undersøgelsen uden repressalier.

Der vil blive taget alle forholdsregler for at respektere deltagernes privatliv, fortroligheden af ​​deltagernes oplysninger og for at minimere undersøgelsens indvirkning på deltagernes fysiske og mentale integritet og personlighed.

Data optaget fra deltagerne vil blive krypteret og gemt på TUTH Anæstesiologisk afdelings computer. Excel-arket, hvori deltagernes data er registreret, vil være adgangskodebeskyttet.

Data registreret fra deltagere vil ikke blive delt med nogen tredjepart. Den intervention, der udføres i denne forskning, er standardpraksis for anæstesi i vores institut.