用于社会风险筛查和转诊的社会风险评分、临床决策支持工具和闭环转诊

这一阶段研究的目的是

1. 实施研究中开发和测试的社会风险评分和 CDS 工具。 CDS 工具将帮助初级保健诊所的提供者识别有社会需求的患者，并将患者转介给相关的 CBO。
2. 与护理标准相比，评估社会风险评分/CDS 工具对护理流程和患者结果的影响。
3. 评估社会风险评分/CDS 工具的可接受性及其对临床工作流程、患者护理和 HIT 数据质量的影响。

为了实现这些目标，调查人员采取了以下方法；

目标 1：CDS 工具将在以下四个试点初级保健诊所实施；一般内科、约翰霍普金斯门诊诊所 (GIM-JHOC)、雷明顿和邓多克的约翰霍普金斯社区医生 (JHCP) 以及东巴尔的摩医疗中心 (EBMC)。 CDS 工具是一种基于电子健康记录 (EHR) 的工具，其实施将由约翰霍普金斯卫生系统 (TIC) 团队的技术创新中心完成。 研究人员一直与 TIC 团队密切合作，以完成 CDS 工具的开发。 使用预先开发的 EHR 工具（即 Patient Insight），TIC 团队正在约翰霍普金斯卫生系统 (JHHS) EHR 中完成 CDS 工具的最终确定。 然后，CDS 工具将作为每个患者 EHR 主页上的选项卡之一提供，每个选定诊所的提供者（例如，医生、护士、社会工作者和护理经理）可以通过 EHR 访问 CDS 工具。

目标 2：为了评估 CDS 工具的影响，研究人员将进行 RCT。 研究者将从试点诊所中招募符合条件且同意参与研究者研究并签署同意书的患者。 研究人员将与临床和转化研究所 (ICTR) 团队（联系人：Cassie Lewis-Land）合作，通过 MyChart 联系符合条件的患者，告知患者有关研究的信息并获得同意书。 然后，研究人员会将患者随机分配到干预组或对照组。

对于干预组中的患者，提供者使用 CDS 工具来审查患者的社会风险评分。 如果根据 CDS 工具中的风险评分确定患者具有高社会需求，提供者会将患者转介给社会工作者/护理经理，以进一步深入评估患者的社会需求。 社会需求的进一步评估将由霍普金斯社区联系 (HCC) 执行，该组织由一群社会工作者和社区卫生工作者组成，目前充当 JHHS 的社会需求评估和转介中心。 JHHS 不同诊所的提供者可以将患者转诊至 HCC，以进一步评估患者的社会需求。 HCC 将通过电话联系患者，并对患者的社会需求进行深入评估。 如果发现任何社会需求并且患者同意满足这些需求，HCC 工作人员会将患者转介给 CBO。

HCC 使用 FindHelp，这是一个符合 HIPAA 标准的数据库和社会需求转诊平台，用于与提供者（即接收有社会需求的患者以供试点诊所的提供者进一步评估）和 CBO（即转介具有社会需求的患者）给 CBO）。 调查人员在本研究中与巴尔的摩市的“绿色健康之家倡议”、“移动盛宴”和“方济会中心”等 3 个 CBO 合作，它们大多具备解决 3 大类社会需求的能力；居住不稳定、粮食不安全和交通问题。 根据 HCC 团队确定的社会需求类型，调查人员可能会考虑聘请 HCC 目前正在与之合作的其他 CBO。 在对社会需求进行深入评估后，HCC 工作人员将通过 FindHelp 生成一份总结报告，并提醒 CBO 有关转介患者的信息。 CBO 还将可以访问 FindHelp，并可以查看患者的社会需求评估和总结报告。 在与转诊患者会面并确定资源以满足患者的社会需求后，CBO 生成一份总结报告，HCC 可以访问该报告。

将向研究的对照组提供标准护理筛查、评估和满足社会需求。 评估不会像研究人员的 CDS 工具中设计的那样使用预先收集的信息自动进行。 评估将临时进行，其中可能包括完成诊所当前可用的社会需求筛查工具，并向患者提供有关可用社区资源的信息。

入组后 3 个月，HCC 的工作人员将对参与研究的患者进行电话调查，以评估社会需求是否仍然存在、患者需求得到满足的程度以及对识别和解决社会需求过程的满意度需求以及患者接受的服务。 除了电话调查外，调查人员还将进行二次数据分析，以评估 CDS 工具和转诊系统的影响。

目标 3：RCT 完成后，研究人员将从卫生系统的角度对 CDS 和转诊系统进行评估。 调查人员将与提供者、HCC 的社会工作者/护理经理和 CBO 工作人员进行焦点小组/访谈，以确定对该工具的满意度，确定是否存在使用该系统的任何促进因素或障碍，并向研究团队提供关于以下方面的想法改进系统的方法。