Social Risk Score, Clinical Decision Support Tool och Closed Loop Remiss för Social Risk Screen och Remiss

Syftet med denna fas av studien är att

1. Implementera det sociala riskpoäng och CDS-verktyget som utvecklats och testats i studien. CDS-verktyget kommer att hjälpa leverantörer på primärvårdskliniker att identifiera patienter med sociala behov och hänvisa patienter till relevanta CBO:er.
2. Bedöm effekten av verktyget social riskpoäng/CDS på vårdprocesser och patientresultat jämfört med standarden på vården.
3. Utvärdera acceptansen av verktyget för social riskpoäng/CDS och dess inverkan på det kliniska arbetsflödet, patientvården och HIT-datakvaliteten.

För att uppnå dessa mål tar utredarna följande tillvägagångssätt;

Mål 1: CDS-verktyget kommer att implementeras i följande fyra pilotkliniker för primärvården; General Internal Medicine, Johns Hopkins poliklinik (GIM-JHOC), Johns Hopkins Community Physicians (JHCP) vid Remington och Dundalk, samt East Baltimore Medical Center (EBMC). CDS-verktyget är ett elektroniskt journalbaserat verktyg (EHR) och implementeringen kommer att slutföras av Technology Innovation Center vid Johns Hopkins Health System (TIC) team. Utredarna har arbetat nära med TIC-teamet för att slutföra utvecklingen av CDS-verktyget. Med hjälp av ett förutvecklat EHR-verktyg (dvs. Patient Insight) håller TIC-teamet på att färdigställa CDS-verktyget i Johns Hopkins Health System (JHHS) EHR. CDS-verktyget kommer då att vara tillgängligt som en av flikarna på varje patients EHR-huvudsida och leverantörer på var och en av de utvalda klinikerna (t.ex. läkare, sjuksköterskor, socialarbetare och vårdchefer) kan komma åt CDS-verktyget via EHR.

Mål 2: För att bedöma effekten av CDS-verktyget kommer utredarna att genomföra en RCT. Utredarna kommer att registrera kvalificerade patienter från pilotklinikerna som går med på att delta i utredarnas studie och undertecknar samtyckesformuläret. Utredarna kommer att arbeta med Institute for Clinical and Translational Research (ICTR) team (kontaktperson: Cassie Lewis-Land) för att kontakta berättigade patienter via MyChart för att informera patienterna om studien och för att få samtyckesformuläret. Utredarna kommer sedan att randomisera patienterna till interventions- eller kontrollarmar.

För patienter i interventionsarmen använder leverantörerna CDS-verktyget för att granska patienternas sociala riskpoäng. Om patienten identifieras med höga sociala behov baserat på riskpoängen i CDS-verktyget kommer leverantörerna att hänvisa patienterna till socialarbetare/vårdchefer för ytterligare fördjupad bedömning av patienternas sociala behov. Den fortsatta bedömningen av de sociala behoven kommer att utföras av Hopkins Community Connections (HCC), en grupp socialarbetare och samhällsvårdare som för närvarande fungerar som ett nav för sociala behovsbedömningar och remisser vid JHHS. Leverantörer av olika kliniker över JHHS kan remittera patienter till HCC för vidare bedömning av patienternas sociala behov. HCC kommer att nå ut till patienterna via telefon och kommer att göra en djupgående bedömning av patienternas sociala behov. Om några sociala behov identifieras och patienten accepterar att tillgodose dessa behov kommer HCC-personalen att hänvisa patienten till CBOs.

HCC använder FindHelp, en HIPAA-kompatibel databas och remissplattform för sociala behov, både för kommunikation med vårdgivare (dvs. att ta emot patienter med sociala behov för vidare bedömning från leverantörer i pilotklinikerna) och med CBO:er (dvs. remittera patienter med sociala behov) till CBOs). Utredarna arbetar med 3 CBOs i Baltimore city, inklusive "Green & Health Home Initiative", "Movable Feast" och "Franciscan Center" i denna studie, som mestadels är utrustade för att tillgodose tre stora kategorier av sociala behov; instabilitet i bostäder, livsmedelsosäkerhet och transportfrågor. Beroende på vilken typ av sociala behov som identifierats av HCC-teamet kan utredarna överväga att engagera andra CBO:er som HCC för närvarande arbetar med. Efter en djupgående bedömning av de sociala behoven kommer HCC:s personal att generera en sammanfattande rapport genom FindHelp och varna CBO:erna om de remitterade patienterna. CBO:er kommer också att ha tillgång till FindHelp och kan granska patienters sociala behovsbedömning och sammanfattande rapport. Efter att ha träffat den remitterade patienten och identifierat resurser för att tillgodose patienternas sociala behov genererar CBO:er en sammanfattande rapport, som kommer att vara tillgänglig för HCC.

Studiens kontrollarm kommer att förses med standard-of-care screening, bedömning och hantering av sociala behov. Bedömningen kommer inte att automatiseras med förinsamlad information som är utformad i utredarnas CDS-verktyg. Bedömningen kommer att ske på en ad hoc-basis, vilket kan inkludera att färdigställa verktyg för screening av sociala behov på klinikerna och tillhandahålla information till patienterna om tillgängliga samhällsbaserade resurser.

3 månader efter inskrivningen kommer personalen på HCC att genomföra en telefonenkät med de patienter som är inskrivna i studien för att bedöma om de sociala behoven fortfarande finns, i vilken grad patienternas behov tillgodoses samt tillfredsställelse med processen för att identifiera och åtgärda det sociala. behov samt med de tjänster patienterna fick. Utöver telefonundersökningen kommer utredarna att genomföra en sekundär dataanalys för att bedöma effekten av CDS-verktyget och remisssystemet.

Mål 3: Efter slutförandet av RCT kommer utredarna att genomföra en utvärdering av CDS och remisssystemet ur ett hälsosystemperspektiv. Utredarna kommer att genomföra fokusgrupper/intervjuer med leverantörer, socialarbetare/vårdchefer på HCC och CBO-personal för att avgöra hur nöjda verktyget är, avgöra om det finns några facilitatorer eller hinder för att använda systemet och förse studiegruppen med tankar om sätt att förbättra systemet.