预测分析和行为推动以改善晚期癌症的姑息治疗

2.1 晚期癌症负担 超过一半的晚期癌症患者报告有中度至重度症状负担和生活质量差 - 这两者都与总生存率降低高达 70% 相关。 1-3 尽管症状负担很重，但仍有 40% 的晚期癌症患者接受了积极的临终关怀，包括化疗和临近死亡时缺乏临终关怀转诊，这与患者的目标不一致。 4 不理想的症状管理、对预期治疗益处的沟通不畅以及对临终患者的目标和愿望缺乏关注导致了这些差距。 5

2.2 姑息治疗改善生活质量和症状 姑息治疗是一种医学专业，专注于缓解癌症等严重疾病的症状和压力，可在住院、门诊和社区环境中使用。 6 98% 的 NCI 指定癌症中心和 63% 的非 NCI 中心提供门诊姑息治疗。 7 早期门诊姑息治疗与针对癌症的治疗同时进行可改善生活质量、减轻症状负担并降低侵袭性终末治疗率。临终关怀 8,9 自 2017 年以来，美国临床肿瘤学会建议对晚期癌症诊断后 8 周内的患者进行专科门诊姑息治疗咨询。 10 在 COVID-19 大流行期间，其他组织呼吁尽早进行姑息治疗，以确保高危癌症治疗达到患者的目标。 11,12 尽管有这样的指南，但近三分之二的晚期癌症患者在死前并未接受姑息治疗。 4 延迟或错过门诊姑息治疗转诊是积极临终关怀的主要原因。 8

2.3 很少使用的姑息治疗 基于 NCCN 的姑息治疗转诊适应症包括有限的预后和预后风险因素，例如无法控制的症状或体能状态不佳。 13 更好地了解死亡风险可能会告知临床医生关于姑息治疗转诊和及时目标一致的癌症治疗的决定。 14 然而，肿瘤学家只能正确识别 20% 的晚期癌症患者，这些患者将在一年内死亡，并且高估了 70% 患者的预后。 15,16 此外，现有的姑息治疗触发因素忽略了实验室和合并症等重要变量中患者和癌症特异性的异质性。 17

2.4 改进短期死亡率预测电子健康记录 (EHR) 基础设施和预测分析的进步允许准确和自动识别有短期死亡风险的癌症患者。 我们已经训练并部署了基于 EHR 的预测算法，其性能比传统的预后辅助工具更好（c 统计 > 0.80；灵敏度 > 60%）到常规肿瘤学实践中，以确定可能受益于早期姑息治疗和预先护理计划的患者。 18,19 在 Tennessee Oncology，一种基于规则的自动化 EHR 算法基于 2021 年 NCCN 指南（图表 1）中的 14 个组成部分，准确地识别出有 180 天/月死亡风险的患者。 20 该算法已纳入试点研究，并已生成可能受益于及时姑息治疗转诊的高危患者的每周报告。

迫切需要实施基于算法触发的策略，以增加晚期癌症患者的早期门诊姑息治疗。

2.5 姑息治疗未得到充分利用 三分之二的晚期癌症患者临终前未接受姑息治疗。 此外，临床医生未充分利用姑息治疗，通常在死亡前 2 个月才开始转诊。 门诊姑息治疗缺乏标准化的转诊和筛查标准导致未得到充分利用。 对于黑人和西班牙裔人群来说尤其如此，与白人相比，他们的姑息治疗转诊率低 50%。

2.6 姑息治疗偏见 现状偏见使临床医生倾向于继续当前的实践，即使不是最佳选择，也可能导致延迟或错过姑息治疗转诊。 此外，乐观偏见，即导致临床医生认为他们自己的患者出现负面结果的风险较小的认知偏见，可能导致临床医生低估患者的死亡风险，从而延迟姑息治疗转诊。 最后，过度自信偏差，即在客观上不合理时高估一个人期望的行为的倾向，可能导致临床医生错误地认为他们正在启动与同龄人相似或更多的姑息治疗转诊。

2.7 姑息治疗的限制 尽管三级癌症护理环境的可用性越来越高，但在社区肿瘤学实践中很少有专业姑息治疗——其中 75% 的患者接受初级肿瘤治疗。 此外，虽然在未来十年内符合姑息治疗条件的癌症患者人数预计将增长 20%，但将缺少 18,000 名姑息治疗专科医生，尤其是在门诊。 由于这些能力限制，确定可扩展策略以自动识别患有晚期癌症的高风险患者以便及时启动门诊姑息治疗转诊至关重要。

2.8 姑息治疗利用改进 克服次优的临床医生决策偏差是增加姑息治疗转诊的关键。 行为经济学的原理可以为“推动”提供信息，从而改变临床医生接收信息和做出选择（例如姑息治疗转诊）的方式。 默认的、选择退出的轻推使最佳选​​择成为阻力最小的路径，可以减轻临床医生的现状偏见。 通过“触发”识别高危患者来重新构建临床医生的预后可能会消除乐观偏见。 这些策略与基于指南的实践（例如他汀类药物处方和从品牌药物向仿制药的过渡）增加 10-25 个绝对百分点有关。 然而，据我们所知，还没有已发表的随机试验使用行为策略来提高晚期癌症患者姑息治疗的利用率。

鉴于整个美国肿瘤护理系统对姑息治疗的需求不断增加且供应受限，我们的贡献将意义重大，因为它将利用可扩展的自动化预测算法和行为知情干预来提高晚期癌症高危患者的姑息治疗利用率。 这种干预措施有望在社区肿瘤学环境中创建一个可行的、适应性强的和可接受的过程，从而在晚期癌症疾病轨迹的早期增加姑息治疗的利用。

主要目的是评估与常规做法相比，由基于默认算法的转诊组成的干预措施对门诊姑息治疗就诊和晚期癌症患者临终关怀质量的影响。 研究人员假设，相对于通常的做法，这种干预将使姑息治疗就诊次数增加 10 个百分点，并使临终积极利用减少 15 个百分点