Прогностическая аналитика и поведенческие стимулы для улучшения паллиативной помощи при запущенных формах рака

2.1 ПРОГРЕССИВНОЕ РАКОВОЕ БРЕМЯ Более половины пациентов с распространенным раком сообщают об умеренных или тяжелых симптомах и низком качестве жизни — оба этих фактора связаны со снижением общей выживаемости на 70 %1–3. Несмотря на тяжелое бремя симптомов, 40% пациентов с распространенным раком получают агрессивную помощь в конце жизни, включая химиотерапию и отсутствие направления в хоспис перед смертью, что не согласуется с целями пациентов.4 Субоптимальное управление симптомами, плохое информирование об ожидаемой пользе лечения и недостаточное внимание к целям и желаниям пациентов ближе к концу жизни усугубляют эти пробелы.

2.2 ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ УЛУЧШАЕТ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И СИМПТОМЫ Паллиативная помощь — это медицинская специальность, направленная на облегчение симптомов и снятия стресса при серьезных заболеваниях, таких как рак, и доступна в стационаре, амбулаторно и по месту жительства.6 Амбулаторная паллиативная помощь доступна в 98% онкологических центров, назначенных NCI, и в 63% центров, не входящих в NCI.7 Ранняя амбулаторная паллиативная помощь одновременно с противораковым лечением улучшает качество жизни, снижает бремя симптомов и снижает частоту агрессивных исходов. забота о жизни.8,9 С 2017 года Американское общество клинической онкологии рекомендует специализированные амбулаторные консультации по паллиативной помощи пациентам в течение 8 недель после постановки диагноза рака [10]. Во время пандемии COVID-19 другие организации призвали к более раннему оказанию паллиативной помощи, чтобы гарантировать, что лечение рака высокого риска соответствует целям пациентов.11,12 Несмотря на такие рекомендации, почти две трети пациентов с распространенным раком не получают паллиативной помощи до наступления смерти.4 Несвоевременное или пропущенное обращение за амбулаторной паллиативной помощью является основной причиной агрессивной помощи в конце жизни.8

2.3 РЕДКО ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ Основанные на NCCN показания для направления на паллиативную помощь включают ограниченный прогноз и прогностические факторы риска, такие как неконтролируемые симптомы или плохое состояние здоровья13. Повышение осведомленности о риске смертности может помочь клиницистам в принятии решений относительно направления на паллиативную помощь и своевременного лечения рака в соответствии с поставленной целью.14 Однако онкологи правильно определяют только 20% пациентов с распространенным раком, которые умрут в течение одного года, и завышают прогноз для 70% пациентов.15,16 Кроме того, существующие триггеры паллиативной помощи игнорируют неоднородность, специфичную для пациента и рака, в таких важных переменных, как лаборатории и сопутствующие заболевания.17

2.4 УЛУЧШЕНИЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ КРАТКОСРОЧНОЙ СМЕРТНОСТИ Достижения в инфраструктуре электронных медицинских карт (EHR) и прогностической аналитики позволяют точно и автоматически выявлять онкологических пациентов с риском краткосрочной смертности. Мы обучили и внедрили прогностические алгоритмы на основе EHR с более высокой эффективностью (с-статистика >0,80; чувствительность >60%), чем традиционные прогностические средства, в рутинную онкологическую практику, чтобы выявить пациентов, которым может быть полезна ранняя паллиативная помощь и предварительное планирование лечения. 18,19 В Tennessee Oncology основанный на правилах автоматизированный алгоритм EHR, основанный на 14 компонентах, взятых из рекомендаций NCCN 2021 года (приложение 1), точно выявляет пациентов с риском смертности в течение 180 дней в месяц.20 Этот алгоритм был включен в пилотные исследования, и с его помощью еженедельно генерировались отчеты о пациентах с высоким риском, которым может быть полезно своевременное направление на паллиативную помощь.

Существует настоятельная необходимость во внедрении стратегий, основанных на триггерах на основе алгоритмов, для расширения ранней амбулаторной паллиативной помощи пациентам с распространенным раком.

2.5 ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ НЕДОСТАТОЧНО Две трети больных раком на поздних стадиях не получают паллиативной помощи перед смертью. Кроме того, клиницисты недостаточно используют паллиативную помощь, обычно направляя пациентов к специалистам только за 2 месяца до смерти. Отсутствие стандартизированных критериев направления и скрининга для амбулаторной паллиативной помощи способствует недостаточному использованию. Это особенно верно для чернокожего и латиноамериканского населения, для которого на 50% меньше направлений на паллиативную помощь по сравнению с белым населением.

2.6 ПРЕДУБЕЖДЕНИЯ В ОТНОШЕНИИ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ Предвзятость статус-кво, предрасполагающая клиницистов к продолжению текущей практики, даже если это не оптимальный вариант, может привести к задержке или пропуску направления на паллиативную помощь. Кроме того, предвзятость оптимизма, когнитивная предвзятость, которая заставляет клиницистов полагать, что их собственные пациенты подвержены меньшему риску негативных исходов, может привести к тому, что клиницисты недооценивают риск смертности пациента, тем самым задерживая направление на паллиативную помощь. Наконец, предубеждение из-за чрезмерной самоуверенности, склонность переоценивать желаемое поведение, когда оно не является объективно разумным, может привести к тому, что клиницисты ошибочно полагают, что они инициируют аналогичные или более паллиативные направления к специалистам, чем их коллеги.

2.7 ОГРАНИЧЕНИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ Несмотря на рост доступности в третичных онкологических учреждениях, специализированная паллиативная помощь малодоступна в онкологических клиниках по месту жительства, где 75% пациентов получают первичную онкологическую помощь. Кроме того, несмотря на то, что число пациентов с онкологическими заболеваниями, которым может быть оказана паллиативная помощь, в ближайшее десятилетие, как ожидается, вырастет на 20%, будет ощущаться нехватка 18 000 врачей-специалистов по паллиативной помощи, особенно в амбулаторных условиях. Из-за этих ограничений возможностей крайне важно определить масштабируемые стратегии для автоматического выявления пациентов с высоким риском рака на поздних стадиях, чтобы инициировать своевременные направления на амбулаторную паллиативную помощь.

2.8 ПОВЫШЕНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ Преодоление неоптимальных предубеждений при принятии врачебными решениями является ключом к увеличению количества направлений на паллиативную помощь. Принципы поведенческой экономики могут информировать о «подталкиваниях», которые изменяют то, как клиницисты получают информацию и делают выбор, например, направление на паллиативную помощь. Подталкивание по умолчанию к отказу от лечения, делающее оптимальный выбор пути наименьшего сопротивления, может смягчить предвзятость клиницистов в отношении статус-кво. Переосмысление прогнозов клиницистов посредством «триггерной» идентификации пациентов с высоким риском может бороться с предубеждением оптимизма. Эти стратегии связаны с увеличением на 10-25 абсолютных процентных пунктов практики, основанной на рекомендациях, такой как назначение статинов и переход от брендовых препаратов к дженерикам. Однако, насколько нам известно, ни в одном из опубликованных рандомизированных исследований не использовались поведенческие стратегии для улучшения использования паллиативной помощи при распространенном раке.

Учитывая растущий спрос на паллиативную помощь при ограниченном предложении в системе онкологической помощи США, наш вклад будет значительным, поскольку он будет использовать масштабируемые автоматизированные прогностические алгоритмы с поведенческим вмешательством для увеличения использования паллиативной помощи среди пациентов с высоким риском рака на поздних стадиях. Ожидается, что это вмешательство создаст выполнимый, адаптируемый и приемлемый процесс в онкологических учреждениях сообщества, который увеличит использование паллиативной помощи на ранней стадии траектории запущенного ракового заболевания.

Основная цель состоит в том, чтобы оценить влияние вмешательства, состоящего из направлений на основе алгоритма по умолчанию, по сравнению с обычной практикой, на амбулаторные посещения паллиативной помощи и качество помощи в конце жизни среди пациентов с распространенным раком. Исследователи предполагают, что это вмешательство увеличит количество обращений за паллиативной помощью на 10 процентных пунктов и снизит агрессивное использование в конце жизни на 15 процентных пунктов по сравнению с обычной практикой.