Forudsigende analyse og adfærdsmæssige skub for at forbedre palliativ pleje i avanceret kræftsygdom

2.1 AVANCERET KRÆFTBYRDE Over halvdelen af ​​patienter med fremskreden kræft rapporterer moderat til svær symptombyrde og dårlig livskvalitet - som begge er forbundet med op til 70 % lavere samlet overlevelse.1-3 På trods af stor symptombyrde modtager 40 % af patienter med fremskreden cancer aggressiv behandling ved livets slut, herunder kemoterapi og manglende hospicehenvisning tæt på døden, hvilket ikke er i overensstemmelse med patientens mål.4 Suboptimal symptomhåndtering, dårlig kommunikation om forventet behandlingsudbytte og manglende opmærksomhed på patientens mål og ønsker nær livets afslutning bidrager til disse huller.5

2.2 PALLIATIV BEHANDLING FORBEDRER LIVSKVALITET OG SYMPTOMER Palliativ pleje er et medicinsk speciale, der fokuserer på at give lindring af symptomer og stress ved alvorlige sygdomme som kræft og er tilgængelig i indlagte, ambulante og lokalsamfundsbaserede omgivelser.6 Ambulant palliativ behandling er tilgængelig på 98 % af NCI-udpegede kræftcentre og 63 % af ikke-NCI-centre.7 Tidlig ambulant palliativ behandling samtidig med cancerrettet behandling forbedrer livskvaliteten, reducerer symptombyrden og reducerer hyppigheden af ​​aggressive slut- of-life care.8,9 Siden 2017 har American Society of Clinical Oncology anbefalet specialiseret ambulant palliativ konsultation til patienter inden for 8 uger efter fremskreden cancerdiagnose.10 Under COVID-19-pandemien har andre organisationer opfordret til tidligere palliativ behandling for at sikre, at kræftbehandling med høj risiko opfylder patienternes mål.11,12 På trods af sådanne retningslinjer modtager næsten to tredjedele af patienter med fremskreden kræft ikke palliativ behandling før døden.4 Forsinkede eller glemte henvisninger til ambulant palliativ behandling er en væsentlig bidragyder til aggressiv behandling ved livets slut.8

2.3 PALLIATIV BEHANDLING, SJÆLDEN BRUGT NCCN-baserede indikationer for henvisning til palliativ behandling omfatter begrænset prognose og prognostiske risikofaktorer, såsom ukontrollerede symptomer eller dårlig præstationsstatus.13 Bedre bevidsthed om dødelighedsrisiko kan informere klinikernes beslutninger omkring henvisning til palliativ behandling og hurtig mål-konkordant kræftbehandling.14 Onkologer identificerer dog korrekt kun 20 % af patienter med fremskreden cancer, som vil dø om et år og overvurderer prognosen for 70 % af patienterne.15,16 Ydermere ignorerer eksisterende palliative plejeudløsere patient- og cancerspecifik heterogenitet i vigtige variabler såsom laboratorier og komorbiditeter.17

2.4 FORBEDRE FORUDSIGELSEN AF KORTSIGTET DØDELIGHED Fremskridt inden for elektronisk sygejournal (EPJ) infrastruktur og forudsigende analyser tillader nøjagtig og automatiseret identifikation af patienter med cancer med risiko for korttidsdødelighed. Vi har trænet og implementeret EPJ-baserede prædiktive algoritmer med bedre ydeevne (c-statistik >0,80; følsomhed >60%) end traditionelle prognostiske hjælpemidler i rutinemæssig onkologipraksis for at identificere patienter, der kan drage fordel af tidlig palliativ behandling og forudgående plejeplanlægning. 18,19 Hos Tennessee Oncology identificerer en regelbaseret automatiseret EPJ-algoritme baseret på 14 komponenter afledt af 2021 NCCN-retningslinjer (bilag 1) nøjagtigt patienter med risiko for 180-dages-måneders dødelighed.20 Denne algoritme er blevet indarbejdet i pilotundersøgelser og har genereret ugentlige rapporter om højrisikopatienter, som kan have gavn af rettidig henvisning til palliativ behandling.

Der er et presserende behov for at implementere strategier baseret på algoritmebaserede triggere for at øge den tidlige ambulante palliative behandling blandt patienter med fremskreden cancer.

2.5 UUDNYTTET PALLIATIV BEHANDLING To tredjedele af patienter med fremskreden cancer modtager ikke palliativ behandling før døden. Ydermere underudnytter klinikere palliativ behandling, idet de sædvanligvis starter henvisninger kun 2 måneder før dødsfald. Manglende standardiserede henvisnings- og screeningskriterier for ambulant palliativ behandling bidrager til underudnyttelse. Dette gælder især for sorte og latinamerikanske befolkninger, for hvem henvisninger til palliativ behandling er 50 % lavere sammenlignet med hvide befolkninger.

2.6 PALLIATIVE BEHANDLINGER Status quo bias, som disponerer klinikere til at fortsætte den nuværende praksis, selvom det ikke er den optimale løsning, kan føre til forsinkede eller udeblevne palliative henvisninger. Derudover kan optimismebias, den kognitive bias, der får klinikere til at tro, at deres egne patienter har mindre risiko for negative udfald, få klinikere til at undervurdere en patients dødelighedsrisiko og dermed forsinke henvisningen til palliativ behandling. Endelig kan overkonfidensbias, tilbøjeligheden til at overvurdere ens ønskede adfærd, når det ikke er objektivt rimeligt, få klinikere til fejlagtigt at tro, at de starter lignende eller flere henvisninger til palliativ behandling end deres jævnaldrende.

2.7 PALLIATIVE BEGRÆNSNINGER På trods af stigende tilgængelighed i tertiære kræftbehandlingsmiljøer er specialiseret palliativ pleje sparsomt tilgængelig i lokale onkologiske praksisser - hvor 75 % af patienterne modtager deres primære onkologiske pleje. Mens antallet af patienter med kræft, der er berettiget til palliativ behandling, forventes at vokse med 20 % i det kommende årti, vil der desuden mangle 18.000 speciallæger i palliativ pleje, især i ambulatoriet. På grund af disse kapacitetsbegrænsninger er det afgørende at identificere skalerbare strategier til automatisk at identificere højrisikopatienter med fremskreden cancer for at igangsætte rettidige henvisninger til ambulant palliativ behandling.

2.8 FORBEDRINGER I UDNYTTELSE AF PALLIATIV CARE At overvinde suboptimale klinikere i beslutningstagningsbias er nøglen til at øge antallet af palliative plejehenvisninger. Principper fra adfærdsøkonomi kan informere "nudges", der ændrer, hvordan klinikere modtager information og træffer valg såsom palliativ henvisning. Standard, opt-out-nudges, der gør det optimale valg til den mindste modstands vej, kan afbøde klinikeres status quo-bias. Omformulering af klinikeres prognoser via "udløst" identifikation af højrisikopatienter kan bekæmpe optimisme-bias. Disse strategier er forbundet med stigninger på 10-25 absolutte procentpoint i retningslinjebaseret praksis, såsom statinordinering og overgang fra mærke til generiske lægemidler. Så vidt vi ved, har ingen publicerede randomiserede forsøg imidlertid brugt adfærdsstrategier til at forbedre palliativ behandling ved fremskreden cancer.

I betragtning af den stigende efterspørgsel efter palliativ pleje med begrænset udbud på tværs af USA's onkologiske plejesystem, vil vores bidrag være betydeligt, fordi det vil udnytte skalerbare automatiserede prædiktive algoritmer med en adfærdsorienteret intervention for at øge palliativ plejeudnyttelse blandt højrisikopatienter med fremskreden cancer. Denne intervention forventes at skabe en gennemførlig, tilpasningsbar og acceptabel proces i et onkologisk lokalsamfund, der øger palliativ behandling tidligere i den fremskredne kræftsygdomsbane.

Hovedformålet er at evaluere effekten af ​​en intervention bestående af standardalgoritmebaserede henvisninger sammenlignet med sædvanlig praksis på ambulante palliative plejebesøg og kvaliteten af ​​end-of-life care blandt patienter med fremskreden cancer. Efterforskerne antager, at denne intervention vil øge besøgene i palliativ behandling med 10 procentpoint og reducere aggressiv udnyttelse af livets slut med 15 procentpoint i forhold til sædvanlig praksis