Voorspellende analyses en gedragsprikkels om de palliatieve zorg bij gevorderde kanker te verbeteren

2.1 GEAVANCEERDE KANKERBELASTING Meer dan de helft van de patiënten met gevorderde kanker rapporteert matige tot ernstige symptoomlast en slechte kwaliteit van leven - die beide geassocieerd zijn met tot 70% lagere totale overleving.1-3 Ondanks de zware symptomenlast krijgt 40% van de patiënten met kanker in een gevorderd stadium agressieve zorg aan het levenseinde, inclusief chemotherapie en gebrek aan doorverwijzing naar een hospice vlak voor de dood, wat niet in overeenstemming is met de doelen van de patiënt.4 Suboptimale symptoombeheersing, slechte communicatie over het verwachte behandelingsvoordeel en gebrek aan aandacht voor de doelen en wensen van de patiënt aan het einde van het leven dragen bij aan deze hiaten.5

2.2 PALLIATIEVE ZORG VERBETERT DE KWALITEIT VAN LEVEN & SYMPTOMEN Palliatieve zorg is een medisch specialisme gericht op het verlichten van de symptomen en stress van ernstige ziekten zoals kanker en is beschikbaar in intramurale, poliklinische en gemeenschapsinstellingen.6 Ambulante palliatieve zorg is beschikbaar in 98% van de door het NCI aangewezen kankercentra en in 63% van de niet-NCI-centra.7 Vroegtijdige ambulante palliatieve zorg in combinatie met op kanker gerichte behandeling verbetert de kwaliteit van leven, vermindert de symptoomlast en vermindert het aantal agressieve eind- zorg voor het leven.8,9 Sinds 2017 beveelt de American Society of Clinical Oncology specialistische ambulante palliatieve zorg aan voor patiënten binnen 8 weken na de diagnose van gevorderde kanker.10 Tijdens de COVID-19-pandemie hebben andere organisaties opgeroepen tot eerdere palliatieve zorg om ervoor te zorgen dat de zorg voor kanker met een hoog risico voldoet aan de doelstellingen van de patiënt.11,12 Ondanks dergelijke richtlijnen krijgt bijna tweederde van de patiënten met gevorderde kanker geen palliatieve zorg voor het overlijden.4 Vertraagde of gemiste verwijzingen naar poliklinische palliatieve zorg dragen in belangrijke mate bij aan agressieve zorg aan het levenseinde.8

2.3 ZELDEN GEBRUIKTE PALLIATIEVE ZORG Op NCCN gebaseerde indicaties voor verwijzing naar palliatieve zorg omvatten een beperkte prognose en prognostische risicofactoren, zoals symptomen die niet onder controle zijn of een slechte prestatiestatus.13 Een beter bewustzijn van het sterfterisico kan clinici helpen bij het nemen van beslissingen over verwijzing naar palliatieve zorg en snelle doelconcordante kankerzorg.14 Oncologen identificeren echter correct slechts 20% van de patiënten met gevorderde kanker die binnen een jaar zullen overlijden en overschatten de prognose voor 70% van de patiënten.15,16 Bovendien negeren bestaande triggers voor palliatieve zorg patiënt- en kankerspecifieke heterogeniteit in belangrijke variabelen zoals laboratoria en comorbiditeiten.17

2.4 VERBETEREN VAN DE VOORSPELLING VAN STERFTE OP KORTE TERMIJN Dankzij de vooruitgang in de infrastructuur voor elektronische medische dossiers (EPD) en voorspellende analyses kunnen patiënten met kanker nauwkeurig en geautomatiseerd worden geïdentificeerd die het risico lopen op overlijden op korte termijn. We hebben op EPD gebaseerde voorspellende algoritmen met betere prestaties (c-statistiek >0,80; sensitiviteit >60%) dan traditionele prognostische hulpmiddelen getraind en ingezet in de routinematige oncologische praktijk om patiënten te identificeren die baat kunnen hebben bij vroege palliatieve zorg en geavanceerde zorgplanning. 18,19 Bij Tennessee Oncology identificeert een op regels gebaseerd geautomatiseerd EPD-algoritme op basis van 14 componenten die zijn afgeleid van de NCCN-richtlijnen uit 2021 (Figuur 1) nauwkeurig patiënten met een risico op 180 dagen-maanden mortaliteit.20 Dit algoritme is opgenomen in pilotstudies en heeft wekelijkse rapporten gegenereerd van patiënten met een hoog risico die baat kunnen hebben bij tijdige verwijzing naar palliatieve zorg.

Er is een dringende behoefte aan het implementeren van strategieën op basis van op algoritmen gebaseerde triggers om vroegtijdige poliklinische palliatieve zorg bij patiënten met gevorderde kanker te vergroten.

2.5 PALLIATIEVE ZORG ONDERBENUT Twee derde van de patiënten met kanker in een gevorderd stadium krijgt geen palliatieve zorg voordat ze overlijden. Bovendien maken clinici te weinig gebruik van palliatieve zorg, waarbij ze meestal pas 2 maanden voor het overlijden beginnen met doorverwijzen. Gebrek aan gestandaardiseerde verwijs- en screeningcriteria voor poliklinische palliatieve zorg draagt ​​bij aan onderbenutting. Dit geldt met name voor zwarte en Spaanse bevolkingsgroepen, voor wie verwijzingen naar palliatieve zorg 50% lager zijn in vergelijking met blanke bevolkingsgroepen.

2.6 PALLIATIEVE ZORG Vooroordelen Status quo vooroordelen, die clinici ertoe aanzetten om de huidige praktijk voort te zetten, zelfs als dit niet de optimale optie is, kan leiden tot vertraagde of gemiste verwijzingen naar palliatieve zorg. Bovendien kan optimismebias, de cognitieve bias die ervoor zorgt dat clinici geloven dat hun eigen patiënten minder risico lopen op negatieve uitkomsten, ertoe leiden dat clinici het sterfterisico van een patiënt onderschatten, waardoor verwijzing naar palliatieve zorg wordt vertraagd. Ten slotte kan overmoed, de neiging om iemands gewenste gedrag te overschatten wanneer dit objectief niet redelijk is, ertoe leiden dat clinici ten onrechte denken dat ze vergelijkbare of meer verwijzingen naar palliatieve zorg initiëren dan hun leeftijdsgenoten.

2.7 BEPERKINGEN VAN PALLIATIEVE ZORG Ondanks de toenemende beschikbaarheid in tertiaire kankerzorginstellingen, is gespecialiseerde palliatieve zorg schaars beschikbaar in lokale oncologische praktijken - waar 75% van de patiënten hun primaire oncologische zorg krijgen. Bovendien, terwijl het aantal patiënten met kanker dat in aanmerking komt voor palliatieve zorg de komende tien jaar naar verwachting met 20% zal groeien, zal er een tekort zijn van 18.000 specialisten op het gebied van palliatieve zorg, met name in de poliklinische setting. Vanwege deze capaciteitsbeperkingen is het van cruciaal belang om schaalbare strategieën te identificeren om automatisch hoogrisicopatiënten met gevorderde kanker te identificeren om tijdig doorverwijzingen naar ambulante palliatieve zorg te initiëren.

2.8 VERBETERINGEN IN HET GEBRUIK VAN PALLIATIEVE ZORG Het overwinnen van suboptimale vooroordelen bij de besluitvorming door clinici is de sleutel tot meer verwijzingen naar palliatieve zorg. Principes uit de gedragseconomie kunnen leiden tot 'nudges' die de manier veranderen waarop clinici informatie ontvangen en keuzes maken, zoals verwijzing naar palliatieve zorg. Standaard, opt-out nudges die ervoor zorgen dat de optimale keuze de weg van de minste weerstand wordt, kunnen de vooringenomenheid van clinici verminderen. Het herformuleren van de prognoses van clinici via "getriggerde" identificatie van patiënten met een hoog risico kan de vooringenomenheid van optimisme tegengaan. Deze strategieën gaan gepaard met een toename van 10-25 absolute procentpunten in op richtlijnen gebaseerde praktijken, zoals het voorschrijven van statines en de overgang van merkgeneesmiddelen naar generieke geneesmiddelen. Voor zover wij weten, hebben echter geen gepubliceerde gerandomiseerde onderzoeken gedragsstrategieën gebruikt om het gebruik van palliatieve zorg bij gevorderde kanker te verbeteren.

Gezien de stijgende vraag naar palliatieve zorg met een beperkt aanbod in het oncologische zorgsysteem van de Verenigde Staten, zal onze bijdrage aanzienlijk zijn omdat het gebruik zal maken van schaalbare geautomatiseerde voorspellende algoritmen met een op gedrag gebaseerde interventie om het gebruik van palliatieve zorg te vergroten onder hoogrisicopatiënten met gevorderde kanker. Van deze interventie wordt verwacht dat het een haalbaar, aanpasbaar en acceptabel proces creëert in een lokale oncologische setting dat het gebruik van palliatieve zorg eerder in het gevorderde kankertraject verhoogt.

Het belangrijkste doel is om de impact te evalueren van een interventie die bestaat uit standaard doorverwijzingen op basis van algoritmen, in vergelijking met de gebruikelijke praktijk, op poliklinische palliatieve zorgbezoeken en kwaliteit van zorg aan het levenseinde van patiënten met gevorderde kanker. De onderzoekers veronderstellen dat deze interventie het aantal bezoeken aan palliatieve zorg met 10 procentpunten zal verhogen en agressief gebruik van het levenseinde met 15 procentpunten zal verminderen, in vergelijking met de gebruikelijke praktijk