Analityka predykcyjna i zachęty behawioralne w celu poprawy opieki paliatywnej w zaawansowanym raku

2.1 OBCIĄŻENIE ZAAWANSOWANYM NOWOTWOREM Ponad połowa pacjentów z zaawansowanym rakiem zgłasza obciążenie objawami od umiarkowanego do ciężkiego i niską jakość życia – oba te czynniki wiążą się z nawet o 70% krótszym całkowitym przeżyciem.1-3 Pomimo dużego nasilenia objawów, 40% pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową otrzymuje agresywną opiekę do końca życia, w tym chemioterapię i brak skierowania do hospicjum bliskiego śmierci, co jest niezgodne z celami pacjenta.4 Nieoptymalne leczenie objawów, słaba komunikacja na temat oczekiwanych korzyści z leczenia oraz brak uwagi na cele i życzenia pacjentów pod koniec życia przyczyniają się do tych luk.5

2.2 OPIEKA PALIATYWNA POPRAWIA JAKOŚĆ ŻYCIA I POPRAWIA OBJAWY Opieka paliatywna to specjalizacja medyczna skoncentrowana na łagodzeniu objawów i stresu poważnych chorób, takich jak rak, i jest dostępna w placówkach szpitalnych, ambulatoryjnych i środowiskowych.6 Ambulatoryjna opieka paliatywna jest dostępna w 98% ośrodków onkologicznych wyznaczonych przez NCI i 63% ośrodków innych niż NCI.7 Wczesna ambulatoryjna opieka paliatywna wraz z leczeniem ukierunkowanym na raka poprawia jakość życia, zmniejsza nasilenie objawów i zmniejsza odsetek agresywnych końcowych opieka dożywotnia.8,9 Od 2017 roku Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej zaleca specjalistyczne konsultacje ambulatoryjnej opieki paliatywnej dla pacjentów w ciągu 8 tygodni od rozpoznania zaawansowanego raka.10 Podczas pandemii COVID-19 inne organizacje wzywały do ​​wcześniejszej opieki paliatywnej, aby zapewnić, że opieka nad chorymi na raka wysokiego ryzyka spełnia cele pacjentów.11,12 Pomimo takich wytycznych prawie dwie trzecie pacjentów z zaawansowanym rakiem nie otrzymuje opieki paliatywnej przed śmiercią.4 Opóźnione lub nieodebrane skierowania do ambulatoryjnej opieki paliatywnej są głównym czynnikiem przyczyniającym się do agresywnej opieki u schyłku życia.8

2.3 OPIEKA PALIATYWNA RZADKO STOSOWANA Wskazania oparte na NCCN do skierowania do opieki paliatywnej obejmują ograniczone rokowanie i prognostyczne czynniki ryzyka, takie jak niekontrolowane objawy lub zły stan sprawności.13 Większa świadomość ryzyka zgonu może pomóc klinicystom w podejmowaniu decyzji dotyczących skierowania do opieki paliatywnej i szybkiej, zgodnej z celem opieki onkologicznej.14 Jednak onkolodzy prawidłowo identyfikują tylko 20% pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową, którzy umrą w ciągu jednego roku i zawyżają rokowanie dla 70% pacjentów.15,16 Co więcej, istniejące wyzwalacze opieki paliatywnej ignorują heterogeniczność specyficzną dla pacjenta i nowotworu w ważnych zmiennych, takich jak laboratoria i choroby współistniejące.17

2.4 POPRAWA PROGNOZY KRÓTKOTERMINOWEJ ŚMIERTELNOŚCI Postępy w infrastrukturze elektronicznej dokumentacji medycznej (EHR) i analizach predykcyjnych umożliwiają dokładną i automatyczną identyfikację pacjentów z rakiem zagrożonych krótkoterminową śmiertelnością. Przeszkoliliśmy i wdrożyliśmy algorytmy predykcyjne oparte na EHR o lepszej wydajności (statystyka c > 0,80; czułość > 60%) niż tradycyjne pomoce prognostyczne w rutynowej praktyce onkologicznej w celu identyfikacji pacjentów, którzy mogą odnieść korzyści z wczesnej opieki paliatywnej i planowania opieki z wyprzedzeniem. 18,19 W Tennessee Oncology oparty na regułach zautomatyzowany algorytm EHR oparty na 14 elementach pochodzących z wytycznych NCCN z 2021 r. (Rysunek 1) dokładnie identyfikuje pacjentów zagrożonych śmiertelnością w ciągu 180 dni/miesięcy.20 Algorytm ten został włączony do badań pilotażowych i generował cotygodniowe raporty o pacjentach wysokiego ryzyka, którzy mogą skorzystać z terminowego skierowania do opieki paliatywnej.

Istnieje pilna potrzeba wdrożenia strategii opartych na wyzwalaczach opartych na algorytmach w celu zwiększenia wczesnej ambulatoryjnej opieki paliatywnej wśród pacjentów z zaawansowanym rakiem.

2.5 NIEWYKORZYSTYWANA OPIEKA PALIATYWNA Dwie trzecie pacjentów z zaawansowanym rakiem nie otrzymuje opieki paliatywnej przed śmiercią. Ponadto klinicyści nie wykorzystują w pełni opieki paliatywnej, zwykle inicjując skierowania zaledwie 2 miesiące przed śmiercią. Brak wystandaryzowanych kryteriów kierowania i badań przesiewowych w ambulatoryjnej opiece paliatywnej przyczynia się do jej niepełnego wykorzystania. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku populacji czarnej i latynoskiej, dla których skierowania na opiekę paliatywną są o 50% niższe w porównaniu z populacjami rasy białej.

2.6 USTAWIENIA DOTYCZĄCE OPIEKI PALIATYWNEJ Uprzedzenie status quo, które predysponuje klinicystów do kontynuowania obecnej praktyki, nawet jeśli nie jest to optymalna opcja, może prowadzić do opóźnionych lub nietrafionych skierowań do opieki paliatywnej. Ponadto błąd optymistyczny, błąd poznawczy, który powoduje, że klinicyści sądzą, że ich pacjenci są mniej narażeni na negatywne skutki, może powodować, że klinicyści nie doceniają ryzyka śmiertelności pacjenta, opóźniając w ten sposób skierowanie do opieki paliatywnej. Wreszcie, nadmierna pewność siebie, skłonność do przeceniania pożądanych zachowań, gdy nie jest to obiektywnie uzasadnione, może prowadzić klinicystów do błędnego przekonania, że ​​inicjują podobne lub bardziej paliatywne skierowania niż ich rówieśnicy.

2.7 OGRANICZENIA DOTYCZĄCE OPIEKI PALIATYWNEJ Pomimo rosnącej dostępności w placówkach opieki onkologicznej trzeciego stopnia, specjalistyczna opieka paliatywna jest rzadko dostępna w lokalnych praktykach onkologicznych – gdzie 75% pacjentów otrzymuje podstawową opiekę onkologiczną. Ponadto, podczas gdy oczekuje się, że liczba pacjentów z chorobą nowotworową kwalifikujących się do opieki paliatywnej wzrośnie o 20% w nadchodzącej dekadzie, będzie brakować 18 000 lekarzy specjalistów opieki paliatywnej, zwłaszcza w warunkach ambulatoryjnych. Ze względu na te ograniczenia możliwości kluczowe znaczenie ma określenie skalowalnych strategii automatycznej identyfikacji pacjentów wysokiego ryzyka z zaawansowanym rakiem w celu zainicjowania terminowych skierowań do ambulatoryjnej opieki paliatywnej.

2.8 POPRAWA WYKORZYSTANIA OPIEKI PALIATYWNEJ Pokonanie suboptymalnych uprzedzeń w podejmowaniu decyzji przez klinicystów jest kluczem do zwiększenia liczby skierowań do opieki paliatywnej. Zasady ekonomii behawioralnej mogą informować o „szturchnięciach”, które zmieniają sposób, w jaki klinicyści otrzymują informacje i dokonują wyborów, takich jak skierowanie do opieki paliatywnej. Domyślne zachęty do rezygnacji, które sprawiają, że optymalny wybór jest ścieżką najmniejszego oporu, mogą złagodzić stronniczość klinicystów w zakresie status quo. Przeformułowanie prognoz klinicystów poprzez „wyzwalaną” identyfikację pacjentów wysokiego ryzyka może zwalczyć błąd optymistyczny. Strategie te wiążą się z bezwzględnym wzrostem o 10-25 punktów procentowych w praktykach opartych na wytycznych, takich jak przepisywanie statyn i przejście z leków markowych na leki generyczne. Jednak według naszej wiedzy żadne opublikowane badania z randomizacją nie stosowały strategii behawioralnych w celu poprawy wykorzystania opieki paliatywnej w zaawansowanym raku.

Biorąc pod uwagę rosnące zapotrzebowanie na opiekę paliatywną przy ograniczonej podaży w całym systemie opieki onkologicznej w Stanach Zjednoczonych, nasz wkład będzie znaczący, ponieważ wykorzysta skalowalne zautomatyzowane algorytmy predykcyjne z behawioralną interwencją w celu zwiększenia wykorzystania opieki paliatywnej wśród pacjentów wysokiego ryzyka z zaawansowanym rakiem. Oczekuje się, że ta interwencja stworzy wykonalny, dający się dostosować i akceptowalny proces w środowisku onkologicznym społeczności, który zwiększy wykorzystanie opieki paliatywnej na wcześniejszym etapie trajektorii zaawansowanej choroby nowotworowej.

Głównym celem jest ocena wpływu interwencji polegającej na domyślnych skierowaniach opartych na algorytmie, w porównaniu ze zwykłą praktyką, na wizyty ambulatoryjnej opieki paliatywnej i jakość opieki u schyłku życia wśród pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową. Badacze stawiają hipotezę, że ta interwencja zwiększy liczbę wizyt w opiece paliatywnej o 10 punktów procentowych i zmniejszy agresywne wykorzystanie u schyłku życia o 15 punktów procentowych w stosunku do zwykłej praktyki