Ennakoiva analytiikka ja käyttäytymiseen liittyvät tönäytykset palliatiivisen hoidon parantamiseksi pitkälle edenneessä syövässä

2.1 EDISTYNYT SYÖPARAKKA Yli puolet potilaista, joilla on pitkälle edennyt syöpä, raportoi kohtalaisesta tai vaikeasta oireista ja huonosta elämänlaadusta – molempiin liittyy jopa 70 % alhaisempi kokonaiseloonjääminen.1-3 Huolimatta raskaasta oiretaakasta, 40 % potilaista, joilla on pitkälle edennyt syöpä, saavat aggressiivista loppuelämän hoitoa, mukaan lukien kemoterapiaa ja sairaalalähetteen puuttumista lähellä kuolemaa, mikä ei ole potilaan tavoitteiden mukaista.4 Epäoptimaalinen oireiden hallinta, huono viestintä odotetusta hoidon hyödystä ja huomion puute potilaan tavoitteista ja toiveista lähellä elämän loppua lisäävät näitä aukkoja.

2.2 PALLIATIIVINEN HOITO PARANTAA ELÄMÄNLAATUA JA OIREET Palliatiivinen hoito on lääketieteen erikoisala, joka keskittyy vakavien sairauksien, kuten syövän, oireiden ja stressin lievittämiseen, ja sitä on saatavilla laitoshoidossa, avohoidossa ja yhteisössä.6 Avohoidon palliatiivista hoitoa on saatavilla 98 %:ssa NCI:n määräämistä syöpäkeskuksista ja 63 %:ssa ei-NCI-keskuksista.7 Varhainen avohoidon palliatiivinen hoito samanaikaisesti syöpään kohdistetun hoidon kanssa parantaa elämänlaatua, vähentää oireiden aiheuttamaa taakkaa ja vähentää aggressiivisten lopputulosten määrää. elämänhoito.8,9 Vuodesta 2017 lähtien American Society of Clinical Oncology on suositellut palliatiivisen hoidon erikoiskonsultaatiota potilaille 8 viikon kuluessa edenneestä syöpädiagnoosista.10 COVID-19-pandemian aikana muut organisaatiot ovat vaatineet aikaisempaa palliatiivista hoitoa varmistaakseen, että korkean riskin syövän hoito täyttää potilaiden tavoitteet.11,12 Näistä ohjeista huolimatta lähes kaksi kolmasosaa potilaista, joilla on pitkälle edennyt syöpä, ei saa palliatiivista hoitoa ennen kuolemaansa. Viivästyneet tai puuttuvat avohoidon palliatiivisen hoidon lähetteet ovat merkittävä tekijä aggressiivisessa loppuelämän hoidossa.

2.3 PALLIATIIVINEN HOITO HARVOIN KÄYTETTY NCCN-pohjaisia ​​indikaatioita palliatiivisen hoidon lähetettä varten ovat rajalliset ennusteet ja prognostiset riskitekijät, kuten hallitsemattomat oireet tai huono suorituskyky.13 Parempi tietoisuus kuolleisuusriskistä voi auttaa lääkäreiden päätöksiä palliatiivisen hoidon lähetteen ja nopean tavoitteen mukaisen syövänhoidon suhteen.14 Onkologit tunnistavat kuitenkin oikein vain 20 % edenneen syöpäpotilaista, jotka kuolevat vuoden kuluessa, ja yliarvioivat ennusteen 70 %:lla potilaista.15,16 Lisäksi nykyiset palliatiivisen hoidon laukaisevat tekijät jättävät huomiotta potilas- ja syöpäspesifisen heterogeenisyyden tärkeissä muuttujissa, kuten laboratorioissa ja rinnakkaissairauksissa.17

2.4 PARANTAA LYHYTAIKAISEN KUOLEMISEN ENNUSTAMISTA Sähköisten terveyskertomusten (EHR) infrastruktuurin ja ennakoivan analytiikan edistyminen mahdollistaa lyhytaikaisen kuolleisuuden riskissä olevien syöpäpotilaiden tarkan ja automaattisen tunnistamisen. Olemme kouluttaneet ja ottaneet käyttöön EHR-pohjaisia ​​ennustavia algoritmeja, joiden suorituskyky on parempi (c-tilasto > 0,80; herkkyys > 60 %) kuin perinteiset ennusteen apuvälineet rutiininomaiseen onkologiaan tunnistaaksemme potilaat, jotka voivat hyötyä varhaisesta palliatiivisesta hoidosta ja hoidon ennakkosuunnittelusta. 18,19 Tennessee Oncologyssa sääntöihin perustuva automatisoitu EHR-algoritmi, joka perustuu 14 komponenttiin, jotka on johdettu 2021 NCCN:n ohjeista (kuva 1), tunnistaa tarkasti potilaat, joilla on 180 päivän kuukauden kuolleisuus.20 Tämä algoritmi on sisällytetty pilottitutkimuksiin, ja se on tuottanut viikoittaisia ​​raportteja korkean riskin potilaista, jotka voivat hyötyä oikea-aikaisesta palliatiivisen hoidon lähetteestä.

On kiireellisesti otettava käyttöön algoritmeihin perustuvia laukaisimia strategioita, joilla lisätään varhaista avohoitoa palliatiivista hoitoa pitkälle edenneiden syöpäpotilaiden keskuudessa.

2.5 PALLIATIIVINEN HOITO ALIKÄYTTÖÄ Kaksi kolmasosaa potilaista, joilla on pitkälle edennyt syöpä, ei saa palliatiivista hoitoa ennen kuolemaansa. Lisäksi kliinikot eivät käytä palliatiivista hoitoa, koska he yleensä aloittavat lähetteen vain 2 kuukautta ennen kuolemaa. Avohoidon palliatiivisen hoidon standardisoitujen lähete- ja seulontakriteerien puute lisää alikäyttöä. Tämä koskee erityisesti mustia ja latinalaisamerikkalaisia ​​väestöryhmiä, joille palliatiivisen hoidon lähetteet ovat 50 % pienemmät kuin valkoihoisilla.

2.6 PALLIATIIVINEN HOIDON PERUSTEET Status quo -harha, joka altistaa kliinikot jatkamaan nykyistä käytäntöä, vaikka se ei olisikaan optimaalinen vaihtoehto, voi johtaa viivästyneisiin tai puuttuviin palliatiivisen hoidon lähetteisiin. Lisäksi optimismiharha, kognitiivinen harha, joka saa kliinikot uskomaan, että heidän omilla potilaillaan on pienempi riski negatiivisista lopputuloksista, voi saada kliinikot aliarvioimaan potilaan kuolleisuusriskin, mikä viivästyttää palliatiivisen hoidon lähetettä. Lopuksi liiallinen itseluottamusharha, taipumus yliarvioida haluttua käyttäytymistä, kun se ei ole objektiivisesti järkevää, voi saada lääkärit virheellisesti uskomaan, että he aloittavat samanlaisia ​​tai useampia palliatiivisen hoidon lähetteitä kuin heidän ikäisensä.

2.7 PALLIATIIVIN HOITOON LIITTYVÄT RAJOITUKSET Huolimatta lisääntyvästä saatavuudesta korkea-asteen syövänhoitoympäristöissä, erityistä palliatiivista hoitoa on harvakseltaan saatavilla paikallisissa onkologian vastaanotoissa, joissa 75 % potilaista saa ensisijaista onkologista hoitoa. Lisäksi, vaikka palliatiiviseen hoitoon oikeutettujen syöpäpotilaiden määrän odotetaan kasvavan 20 % seuraavan vuosikymmenen aikana, palliatiivisen hoidon erikoislääkäristä tulee pulaa 18 000:sta erityisesti avohoidossa. Näiden kapasiteettirajoitusten vuoksi on ratkaisevan tärkeää tunnistaa skaalautuvat strategiat, joilla voidaan automaattisesti tunnistaa pitkälle edenneen syövän riskipotilaat, jotta voidaan aloittaa ajoissa avohoidon lähetteet.

2.8 PALLIATIIVIN HOIDON KÄYTÖN PARANNUKSET Kliinikon alioptimaalisen päätöksenteon harhaan pääseminen on avainasemassa palliatiivisen hoidon lähetteiden lisäämisessä. Käyttäytymistalouden periaatteet voivat saada aikaan "nukkeja", jotka muuttavat sitä, miten lääkärit vastaanottavat tietoa ja tekevät valintoja, kuten palliatiivisen hoidon lähetteen. Oletusarvoiset kieltäytymiskäskyt, jotka tekevät optimaalisesta valinnasta pienimmän vastuksen polun, voivat lieventää kliinikkojen status quo -harhaa. Kliinikoiden ennusteiden uudelleenkehystäminen korkean riskin potilaiden "laukaisemalla" tunnistamisella voi torjua optimismiharhaa. Nämä strategiat liittyvät 10–25 absoluuttisen prosenttiyksikön lisäykseen ohjeisiin perustuvissa käytännöissä, kuten statiinien määräämisessä ja siirtymisessä tuotemerkistä geneerisiin lääkkeisiin. Tietojemme mukaan missään julkaistuissa satunnaistetuissa tutkimuksissa ei kuitenkaan ole käytetty käyttäytymisstrategioita parantamaan palliatiivisen hoidon käyttöä edenneen syövän hoidossa.

Koska palliatiivisen hoidon kysyntä kasvaa ja tarjonta on rajoitettua kaikkialla Yhdysvaltojen onkologian hoitojärjestelmässä, panoksemme on merkittävä, koska se hyödyntää skaalautuvia automatisoituja ennakoivia algoritmeja käyttäytymiseen perustuvilla interventioilla lisätäkseen palliatiivisen hoidon käyttöä korkean riskin potilailla, joilla on pitkälle edennyt syöpä. Tämän toimenpiteen odotetaan luovan toteuttamiskelpoisen, mukautuvan ja hyväksyttävän prosessin yhteisön onkologiassa, joka lisää palliatiivisen hoidon käyttöä aikaisemmin pitkälle edenneen syöpäsairauden kehityksessä.

Päätavoitteena on arvioida oletusalgoritmipohjaisista lähetteistä koostuvan intervention vaikutusta tavanomaiseen käytäntöön verrattuna avohoidon palliatiivisen hoidon käyntien ja loppuvaiheen hoidon laatuun edenneen syöpäpotilaiden keskuudessa. Tutkijat olettavat, että tämä interventio lisää palliatiivisen hoidon käyntejä 10 prosenttiyksiköllä ja vähentää aggressiivista käyttöiän lopun käyttöä 15 prosenttiyksikköä verrattuna tavanomaiseen käytäntöön.