Predictive Analytics and Behavioural Nudges för att förbättra palliativ vård vid avancerad cancer

2.1 AVANCERAD CANCERBÖRDA Över hälften av patienterna med avancerad cancer rapporterar måttlig till svår symtombörda och dålig livskvalitet - båda är associerade med upp till 70 % lägre total överlevnad.1-3 Trots tung symtombörda får 40 % av patienterna med avancerad cancer aggressiv vård i livets slutskede, inklusive kemoterapi och brist på hospicehänvisning nära döden, vilket inte överensstämmer med patientens mål.4 Suboptimal symtomhantering, dålig kommunikation om förväntad behandlingsnytta och bristande uppmärksamhet på patientens mål och önskemål nära livets slut bidrar till dessa klyftor.5

2.2 PALLIATIV VÅRD FÖRBÄTTRAR LIVSKVALITET OCH SYMPTOM Palliativ vård är en medicinsk specialitet inriktad på att ge lindring från symtom och stress vid allvarliga sjukdomar som cancer och är tillgänglig i slutenvård, öppenvård och lokalt baserade miljöer.6 Öppenvård palliativ vård finns tillgänglig vid 98 % av NCI-utsedda cancercentra och 63 % av icke-NCI-centra.7 Tidig poliklinisk palliativ vård samtidigt med cancerriktad behandling förbättrar livskvaliteten, minskar symtombördan och minskar frekvensen av aggressiv slut- livsvård.8,9 Sedan 2017 har American Society of Clinical Oncology rekommenderat konsultation inom poliklinisk palliativ vård för patienter inom 8 veckor efter avancerad cancerdiagnos.10 Under covid-19-pandemin har andra organisationer efterlyst tidigare palliativ vård för att säkerställa att högriskcancervård uppfyller patienternas mål.11,12 Trots sådana riktlinjer får nästan två tredjedelar av patienterna med avancerad cancer inte palliativ vård före döden.4 Försenade eller uteblivna remisser inom poliklinisk palliativ vård är en stor bidragande orsak till aggressiv vård i livets slutskede.8

2.3 PALLIATIV VÅRD ANVÄNDS SÄLLAN NCCN-baserade indikationer för remiss för palliativ vård inkluderar begränsad prognos och prognostiska riskfaktorer, såsom okontrollerade symtom eller dålig prestationsstatus.13 Bättre medvetenhet om dödlighetsrisken kan informera läkares beslut kring remiss för palliativ vård och snabb målöverensstämmande cancervård.14 Onkologer identifierar dock korrekt endast 20 % av patienterna med avancerad cancer som kommer att dö inom ett år och överskattar prognosen för 70 % av patienterna.15,16 Vidare ignorerar befintliga triggers för palliativ vård patient- och cancerspecifik heterogenitet i viktiga variabler som laboratorier och komorbiditeter.17

2.4 FÖRBÄTTRA FÖRUTSÄTTNING AV KORTTIDSDÖDLIGHET Framsteg inom infrastrukturen för elektroniska journaler (EPJ) och prediktiv analys möjliggör noggrann och automatiserad identifiering av patienter med cancer med risk för korttidsdödlighet. Vi har tränat och implementerat EPJ-baserade prediktiva algoritmer med bättre prestanda (c-statistik >0,80; känslighet >60%) än traditionella prognostiska hjälpmedel i rutinmässig onkologi för att identifiera patienter som kan dra nytta av tidig palliativ vård och förhandsplanering av vård. 18,19 På Tennessee Oncology identifierar en regelbaserad automatiserad EHR-algoritm baserad på 14 komponenter härledda från 2021 NCCN:s riktlinjer (bilaga 1) exakt patienter med risk för 180-dagars-månaders dödlighet.20 Denna algoritm har införlivats i pilotstudier och har genererat veckorapporter om högriskpatienter som kan dra nytta av snabb remiss för palliativ vård.

Det finns ett akut behov av att implementera strategier baserade på algoritmbaserade triggers för att öka den tidiga polikliniska palliativa vården bland patienter med avancerad cancer.

2.5 PALLIATIV VÅRD UNDERUTNYTTAD Två tredjedelar av patienter med avancerad cancer får inte palliativ vård innan de dör. Dessutom underutnyttjar läkare palliativ vård, och initierar vanligtvis remisser endast 2 månader före dödsfallet. Avsaknad av standardiserade remiss- och screeningkriterier för öppen palliativ vård bidrar till underutnyttjande. Detta gäller särskilt för svarta och latinamerikanska befolkningar, för vilka remisser för palliativ vård är 50 % lägre jämfört med vita befolkningar.

2.6 PALLIATIV VÅRDSBIAS Status quo-bias, som predisponerar läkare att fortsätta med nuvarande praxis även om det inte är det optimala alternativet, kan leda till försenade eller missade palliativa remisser. Dessutom kan optimismbias, den kognitiva bias som får läkare att tro att deras egna patienter löper mindre risk för negativa resultat, få läkare att underskatta en patients dödlighetsrisk, vilket fördröjer remissen för palliativ vård. Slutligen kan övertroende bias, benägenheten att överskatta ens önskade beteenden när det inte är objektivt rimligt, leda till att läkare felaktigt tror att de initierar liknande eller fler palliativa remisser än sina kamrater.

2.7 BEGRÄNSNINGAR FÖR PALLIATIV VÅRD Trots ökad tillgänglighet inom tertiär cancervård är specialist palliativ vård sparsamt tillgänglig i onkologiska praktiker i samhället - där 75 % av patienterna får sin primära onkologiska vård. Dessutom, medan antalet patienter med cancer som är berättigade till palliativ vård förväntas öka med 20 % under det kommande decenniet, kommer det att finnas en brist på 18 000 specialistläkare inom palliativ vård, särskilt i öppenvården. På grund av dessa kapacitetsbegränsningar är det avgörande att identifiera skalbara strategier för att automatiskt identifiera högriskpatienter med avancerad cancer för att kunna initiera remisser inom poliklinisk palliativ vård.

2.8 FÖRBÄTTRINGAR AV UTNYTTJANDE AV PALLIATIV VÅRD Att övervinna suboptimala klinikers beslutsfördomar är nyckeln till att öka remisserna för palliativ vård. Principer från beteendeekonomi kan informera "nudges" som förändrar hur kliniker tar emot information och gör val såsom palliativ remiss. Standard, opt-out nudges som gör det optimala valet till vägen för minsta motstånd kan mildra läkares status quo-bias. Omformulering av läkares prognoser via "utlöst" identifiering av högriskpatienter kan bekämpa optimismbias. Dessa strategier är förknippade med 10-25 absoluta procentenheters ökningar av riktlinjer baserade metoder som statinförskrivning och övergång från varumärke till generiska läkemedel. Såvitt vi vet har dock inga publicerade randomiserade studier använt beteendestrategier för att förbättra palliativ vård vid avancerad cancer.

Med tanke på den ökande efterfrågan på palliativ vård med begränsat utbud över hela USA:s onkologiska vårdsystem, kommer vårt bidrag att vara betydande eftersom det kommer att utnyttja skalbara automatiserade prediktiva algoritmer med en beteendeinformerad intervention för att öka användningen av palliativ vård bland högriskpatienter med avancerad cancer. Denna intervention förväntas skapa en genomförbar, anpassningsbar och acceptabel process i en onkologisk miljö som ökar palliativ vård tidigare i den avancerade cancersjukdomsbanan.

Huvudsyftet är att utvärdera effekten av en intervention bestående av standardalgoritmbaserade remisser, jämfört med vanlig praxis, på palliativ vårdbesök i öppenvård och kvaliteten på vård i livets slutskede hos patienter med avancerad cancer. Utredarna antar att denna intervention kommer att öka besöken i palliativ vård med 10 procentenheter och minska aggressiv användning i slutet av livet med 15 procentenheter, i förhållande till vanlig praxis