Prediktivní analýza a behaviorální postrčení ke zlepšení paliativní péče u pokročilé rakoviny

2.1 POKROČILÉ KANCELÁŘSKÉ ZÁTĚŽ Více než polovina pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním uvádí středně těžkou až těžkou symptomatickou zátěž a špatnou kvalitu života – obojí je spojeno s až o 70 % nižším celkovým přežitím.1-3 Navzdory velké zátěži symptomů dostává 40 % pacientů s pokročilou rakovinou agresivní péči na konci života, včetně chemoterapie a chybějícího doporučení do hospice těsně před smrtí, což není v souladu s cíli pacientů.4 K těmto mezerám přispívá suboptimální zvládání symptomů, špatná komunikace o očekávaném přínosu léčby a nedostatek pozornosti k cílům a přáním pacienta na konci života.5

2.2 PALIATIVNÍ PÉČE ZLEPŠUJE KVALITU ŽIVOTA A PŘÍZNAKY Paliativní péče je lékařská specializace zaměřená na poskytování úlevy od příznaků a stresu závažných onemocnění, jako je rakovina, a je dostupná v lůžkových, ambulantních a komunitních zařízeních.6 Ambulantní paliativní péče je dostupná v 98 % onkologických center označených NCI a 63 % center mimo NCI.7 Včasná ambulantní paliativní péče souběžně s léčbou zaměřenou na rakovinu zlepšuje kvalitu života, snižuje zátěž symptomů a snižuje míru agresivních end- péče o život.8,9 Od roku 2017 doporučuje Americká společnost klinické onkologie speciální ambulantní paliativní konzultaci pro pacienty do 8 týdnů od pokročilé diagnózy rakoviny.10 Během pandemie COVID-19 jiné organizace volaly po dřívější paliativní péči, aby bylo zajištěno, že vysoce riziková onkologická péče splní cíle pacientů.11,12 Navzdory těmto pokynům téměř dvě třetiny pacientů s pokročilou rakovinou nedostávají před smrtí paliativní péči.4 Zpožděná nebo zmeškaná doporučení ambulantní paliativní péče jsou hlavním přispěvatelem k agresivní péči na konci života.8

2.3 ZŘÍDKA POUŽÍVANÁ PALIATIVNÍ PÉČE Indikace na základě NCCN pro doporučení paliativní péče zahrnují omezenou prognózu a prognostické rizikové faktory, jako jsou nekontrolované symptomy nebo špatný výkonnostní stav.13 Lepší povědomí o riziku úmrtnosti může být základem pro rozhodnutí lékařů ohledně doporučení paliativní péče a rychlé onkologické péče v souladu s cíli.14 Onkologové však správně identifikují pouze 20 % pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním, kteří zemřou do jednoho roku a nadhodnocují prognózu u 70 % pacientů.15,16 Kromě toho stávající spouštěče paliativní péče ignorují heterogenitu specifickou pro pacienta a rakovinu v důležitých proměnných, jako jsou laboratoře a komorbidity.17

2.4 ZLEPŠENÍ KRÁTKODOBÉ PREDIKCE ÚMRTNOSTI Pokrok v infrastruktuře elektronických zdravotních záznamů (EHR) a prediktivní analytika umožňují přesnou a automatizovanou identifikaci pacientů s rakovinou s rizikem krátkodobé úmrtnosti. Vyškolili jsme a nasadili prediktivní algoritmy založené na EHR s lepším výkonem (c-statistika >0,80; citlivost >60 %) než tradiční prognostické pomůcky do rutinní onkologické praxe, abychom identifikovali pacienty, kteří mohou mít prospěch z časné paliativní péče a plánování péče. 18,19 Automatizovaný algoritmus EHR založený na pravidlech v Tennessee Oncology založený na 14 složkách odvozených ze směrnic NCCN z roku 2021 (Důkaz 1) přesně identifikuje pacienty s rizikem úmrtnosti 180 dní v měsíci.20 Tento algoritmus byl začleněn do pilotních studií a generoval týdenní zprávy o vysoce rizikových pacientech, kteří mohou mít prospěch z včasného doporučení paliativní péče.

Existuje naléhavá potřeba zavést strategie založené na spouštěcích mechanismech založených na algoritmech, aby se zvýšila časná ambulantní paliativní péče u pacientů s pokročilou rakovinou.

2.5 NEDERUTILIZOVANÁ PALIATIVNÍ PÉČE Dvě třetiny pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním nedostávají před smrtí paliativní péči. Navíc kliničtí lékaři paliativní péči nedostatečně využívají, obvykle zahajují doporučení pouze 2 měsíce před smrtí. Nedostatek standardizovaných referenčních a screeningových kritérií pro ambulantní paliativní péči přispívá k nedostatečnému využití. To platí zejména pro černou a hispánskou populaci, pro kterou jsou doporučení na paliativní péči o 50 % nižší ve srovnání s bělošskou populací.

2.6 Zkreslení PALIATIVNÍ PÉČE Zkreslení status quo, které předurčuje lékaře k pokračování v současné praxi, i když to není optimální možnost, může vést k opožděným nebo zmeškaným doporučením paliativní péče. Navíc optimistická zaujatost, kognitivní zaujatost, která způsobuje, že lékaři věří, že jejich vlastní pacienti jsou vystaveni menšímu riziku negativních výsledků, může způsobit, že lékaři podceňují riziko úmrtnosti pacienta, a tím oddalují doporučení paliativní péče. A konečně, přílišná sebedůvěra, sklon přeceňovat své žádoucí chování, když to není objektivně rozumné, může vést klinické lékaře k nesprávnému přesvědčení, že zahajují podobnou nebo více paliativní péči než jejich vrstevníci.

2.7 OMEZENÍ PALIATIVNÍ PÉČE Navzdory rostoucí dostupnosti v prostředí terciární onkologické péče je speciální paliativní péče v komunitních onkologických ordinacích málo dostupná – kde 75 % pacientů dostává primární onkologickou péči. Kromě toho, zatímco se očekává, že počet pacientů s rakovinou způsobilých pro paliativní péči v nadcházejícím desetiletí vzroste o 20 %, bude chybět 18 000 lékařů specializovaných na paliativní péči, zejména v ambulantních podmínkách. Kvůli těmto kapacitním omezením je zásadní identifikovat škálovatelné strategie pro automatickou identifikaci vysoce rizikových pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním, aby bylo možné včas zahájit ambulantní doporučení k paliativní péči.

2.8 ZLEPŠENÍ VYUŽÍVÁNÍ PALIATIVNÍ PÉČE Překonání suboptimálních předsudků v rozhodování lékaře je klíčem ke zvýšení počtu doporučení na paliativní péči. Principy behaviorální ekonomie mohou informovat „pošťuchování“, které mění způsob, jakým lékaři přijímají informace a rozhodují se, jako je doporučení paliativní péče. Výchozí, opt-out šťouchnutí, které činí optimální volbu cestou nejmenšího odporu, mohou zmírnit zaujatost lékařů status quo. Přeformulování prognóz lékařů prostřednictvím „spouštěné“ identifikace vysoce rizikových pacientů může bojovat proti zaujatosti optimismu. Tyto strategie jsou spojeny s 10–25 absolutními procentuálními nárůsty v postupech založených na doporučeních, jako je předepisování statinů a přechod od značkových léků ke generickým. Podle našich znalostí však žádné publikované randomizované studie nepoužívaly behaviorální strategie ke zlepšení využití paliativní péče u pokročilého karcinomu.

Vzhledem k rostoucí poptávce po paliativní péči s omezenou nabídkou v celém systému onkologické péče ve Spojených státech bude náš příspěvek významný, protože bude využívat škálovatelné automatizované prediktivní algoritmy s behaviorálně informovanou intervencí ke zvýšení využití paliativní péče u vysoce rizikových pacientů s pokročilou rakovinou. Očekává se, že tato intervence vytvoří proveditelný, adaptabilní a přijatelný proces v komunitním onkologickém prostředí, který zvýší využití paliativní péče dříve v trajektorii pokročilého nádorového onemocnění.

Hlavním cílem je zhodnotit dopad intervence sestávající z doporučení na základě výchozího algoritmu ve srovnání s běžnou praxí na návštěvy ambulantní paliativní péče a kvalitu péče na konci života u pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním. Vyšetřovatelé předpokládají, že tato intervence zvýší návštěvy paliativní péče o 10 procentních bodů a sníží agresivní využití na konci života o 15 procentních bodů, ve srovnání s obvyklou praxí.