Analyse prédictive et coups de pouce comportementaux pour améliorer les soins palliatifs en cas de cancer avancé

2.1 FARDEAU DU CANCER AVANCÉ Plus de la moitié des patients atteints d'un cancer avancé signalent un fardeau de symptômes modéré à grave et une mauvaise qualité de vie - les deux étant associés à une survie globale jusqu'à 70 % inférieure.1-3 Malgré le lourd fardeau des symptômes, 40 % des patients atteints d'un cancer avancé reçoivent des soins de fin de vie agressifs, y compris une chimiothérapie et un manque d'orientation vers un centre de soins palliatifs à l'approche de la mort, ce qui n'est pas conforme aux objectifs du patient.4 Une gestion sous-optimale des symptômes, une mauvaise communication sur les avantages attendus du traitement et le manque d'attention aux objectifs et aux souhaits des patients en fin de vie contribuent à ces lacunes.5

2.2 LES SOINS PALLIATIFS AMÉLIORENT LA QUALITÉ DE VIE ET ​​LES SYMPTÔMES Les soins palliatifs sont une spécialité médicale axée sur le soulagement des symptômes et du stress des maladies graves telles que le cancer et sont disponibles en milieu hospitalier, ambulatoire et communautaire.6 Des soins palliatifs ambulatoires sont disponibles dans 98 % des centres de cancérologie désignés par le NCI et 63 % des centres non-NCI. soins de la vie.8,9 Depuis 2017, l'American Society of Clinical Oncology recommande une consultation spécialisée en soins palliatifs ambulatoires pour les patients dans les 8 semaines suivant le diagnostic d'un cancer avancé.10 Pendant la pandémie de COVID-19, d'autres organisations ont réclamé des soins palliatifs plus précoces pour s'assurer que les soins contre le cancer à haut risque répondent aux objectifs des patients.11,12 Malgré ces lignes directrices, près des deux tiers des patients atteints d'un cancer avancé ne reçoivent pas de soins palliatifs avant leur décès.4 Les renvois en soins palliatifs ambulatoires retardés ou manqués sont un facteur majeur de soins de fin de vie agressifs.8

2.3 SOINS PALLIATIFS RAREMENT UTILISÉS Les indications basées sur le NCCN pour l'orientation vers des soins palliatifs comprennent un pronostic limité et des facteurs de risque pronostiques, tels que des symptômes non contrôlés ou un mauvais état de performance.13 Une meilleure connaissance du risque de mortalité peut éclairer les décisions des cliniciens concernant l'orientation vers les soins palliatifs et la prise en charge rapide du cancer en fonction des objectifs.14 Cependant, les oncologues n'identifient correctement que 20 % des patients atteints d'un cancer avancé qui mourront dans un an et surestiment le pronostic pour 70 % des patients.15,16 De plus, les déclencheurs de soins palliatifs existants ignorent l'hétérogénéité spécifique au patient et au cancer dans des variables importantes telles que les laboratoires et les comorbidités.17

2.4 AMÉLIORER LA PRÉDICTION DE LA MORTALITÉ À COURT TERME Les progrès de l'infrastructure des dossiers de santé électroniques (DSE) et de l'analyse prédictive permettent une identification précise et automatisée des patients atteints de cancer à risque de mortalité à court terme. Nous avons entraîné et déployé des algorithmes prédictifs basés sur le DSE avec de meilleures performances (statistique c > 0,80 ; sensibilité > 60 %) que les aides pronostiques traditionnelles dans la pratique oncologique de routine afin d'identifier les patients susceptibles de bénéficier de soins palliatifs précoces et d'une planification préalable des soins. 18,19 Chez Tennessee Oncology, un algorithme de DSE automatisé basé sur des règles et basé sur 14 composants dérivés des directives du NCCN de 2021 (pièce 1) identifie avec précision les patients à risque de mortalité à 180 jours-mois.20 Cet algorithme a été incorporé dans des études pilotes et a généré des rapports hebdomadaires sur les patients à haut risque qui pourraient bénéficier d'une orientation en temps opportun vers des soins palliatifs.

Il est urgent de mettre en œuvre des stratégies basées sur des déclencheurs basés sur des algorithmes pour augmenter les soins palliatifs précoces chez les patients atteints d'un cancer avancé.

2.5 SOINS PALLIATIFS SOUS-UTILISÉS Deux tiers des patients atteints d'un cancer avancé ne reçoivent pas de soins palliatifs avant de mourir. De plus, les cliniciens sous-utilisent les soins palliatifs, initiant généralement les références seulement 2 mois avant le décès. L'absence de critères normalisés d'orientation et de dépistage pour les soins palliatifs ambulatoires contribue à la sous-utilisation. Cela est particulièrement vrai pour les populations noires et hispaniques, pour lesquelles les références aux soins palliatifs sont 50 % inférieures à celles des populations blanches.

2.6 BIAIS DES SOINS PALLIATIFS Le biais du statu quo, qui prédispose les cliniciens à poursuivre la pratique actuelle même si ce n'est pas l'option optimale, peut entraîner des renvois en soins palliatifs retardés ou manqués. De plus, le biais d'optimisme, le biais cognitif qui amène les cliniciens à croire que leurs propres patients courent un moindre risque de résultats négatifs, peut amener les cliniciens à sous-estimer le risque de mortalité d'un patient, retardant ainsi l'orientation vers les soins palliatifs. Enfin, le biais d'excès de confiance, la propension à surestimer ses comportements souhaités lorsque ce n'est pas objectivement raisonnable, peut amener les cliniciens à croire à tort qu'ils initient des références de soins palliatifs similaires ou plus nombreuses que leurs pairs.

2.7 CONTRAINTES DES SOINS PALLIATIFS Malgré une disponibilité croissante dans les établissements de soins tertiaires contre le cancer, les soins palliatifs spécialisés sont peu disponibles dans les cabinets d'oncologie communautaires - où 75 % des patients reçoivent leurs soins oncologiques primaires. De plus, alors que le nombre de patients atteints de cancer éligibles aux soins palliatifs devrait croître de 20 % au cours de la prochaine décennie, il manquera 18 000 médecins spécialisés en soins palliatifs, notamment en ambulatoire. En raison de ces contraintes de capacité, il est crucial d'identifier des stratégies évolutives pour identifier automatiquement les patients à haut risque atteints d'un cancer avancé afin d'initier des références de soins palliatifs ambulatoires en temps opportun.

2.8 AMÉLIORATIONS DE L'UTILISATION DES SOINS PALLIATIFS Il est essentiel de surmonter les biais décisionnels sous-optimaux des cliniciens pour augmenter les références aux soins palliatifs. Les principes de l'économie comportementale peuvent éclairer les «coups de pouce» qui changent la façon dont les cliniciens reçoivent des informations et font des choix tels que l'orientation vers les soins palliatifs. Les coups de pouce par défaut et opt-out qui font du choix optimal le chemin de moindre résistance peuvent atténuer le biais de statu quo des cliniciens. Recadrer les pronostics des cliniciens via l'identification "déclenchée" des patients à haut risque peut combattre le biais d'optimisme. Ces stratégies sont associées à des augmentations absolues de 10 à 25 points de pourcentage des pratiques fondées sur des lignes directrices telles que la prescription de statines et la transition des médicaments de marque aux médicaments génériques. Cependant, à notre connaissance, aucun essai randomisé publié n'a utilisé de stratégies comportementales pour améliorer l'utilisation des soins palliatifs dans le cancer avancé.

Compte tenu de la demande croissante de soins palliatifs avec une offre limitée dans le système de soins oncologiques des États-Unis, notre contribution sera importante car elle tirera parti d'algorithmes prédictifs automatisés évolutifs avec une intervention informée sur le comportement pour augmenter l'utilisation des soins palliatifs chez les patients à haut risque atteints d'un cancer avancé. Cette intervention devrait créer un processus faisable, adaptable et acceptable dans un contexte d'oncologie communautaire qui augmente l'utilisation des soins palliatifs plus tôt dans la trajectoire de la maladie cancéreuse avancée.

L'objectif principal est d'évaluer l'impact d'une intervention consistant en des références basées sur un algorithme par défaut, par rapport à la pratique habituelle, sur les visites en soins palliatifs ambulatoires et la qualité des soins de fin de vie chez les patients atteints d'un cancer avancé. Les enquêteurs émettent l'hypothèse que cette intervention augmentera les visites en soins palliatifs de 10 points de pourcentage et réduira l'utilisation agressive en fin de vie de 15 points de pourcentage, par rapport à la pratique habituelle.