生理学优化与血管引导 PCI (AQVA-II)

尽管越来越多的证据表明功能指标在设定经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 的适应症和计划方面具有实用性，但功能评估在临床实践中的应用仍然有限。 这在 PCI 后设置中尤其如此，可能是由于缺乏证据和/或关于如何对次优的 PCI 后功能结果“做出反应”的具体指南/建议。

为了克服广泛采用功能评估的障碍，已经开发了新的指数和工具。

所有这些技术进步将生理学带到了一个新的水平，从功能评估的二元解释（正面或负面）过渡到对整个血管的纵向分析。 “生理图”的重建能够量化每个冠状动脉节段/病变的生理影响，并确定血管水平次优生理结果的潜在机制。 这种能力可以转化为简单的操作，能够改善最终的生理学结果，进而改善患者的预后。

PCI 后生理学的固有限制是在手术结束后而不是预先添加测量和后续行动。 此外，它与程序时间和成本的增加有关。 因此，PCI 后生理学的广泛应用虽然具有临床意义，但却很困难。

相反，根据不同的治疗策略（虚拟 PCI），在支架植入前系统地应用血管造影衍生的 FFR 来模拟 PCI 结果，将是实现完全生理学引导和优化程序的有趣替代方案。 强大的技术发展奠定了模拟一个或多个病变治疗的可能性，以估计 PCI 后的残余功能价值：所谓的虚拟 PCI。 这些工具对多支血管疾病患者和串联系列狭窄特别有效，允许对那些与不良临床结果相关的病变进行个体化治疗，并避免多余的冠状动脉介入治疗。

基于血管造影衍生的 FFR 应用的虚拟 PCI 策略的优点是：

• 它是一个简单的工具，基于操作者在 PCI 之前已经执行的操作（即一个或两个垂直血管造影投影）并且不需要电线或腺苷；
• 它能够获得血管的纵向生理图，其中包含任何给定狭窄的个体影响的逐点详细信息；
• 可以模拟一个或多个病变的治疗（虚拟 PCI），以估计 PCI 后的最终功能值。

“基于血管的定量血流比 (QFR) 虚拟 PCI 与传统血管引导 PCI 在实现最佳 PCI 后 QFR 方面的对比”(AQVA)-I 试验是朝着这个方向迈出的第一步。 AQVA 是一项多中心、研究者驱动、随机、对照、平行组临床试验。 有血管造影关键冠状动脉病变证据和 PCI 指征的患者按 1:1 的比例随机分配到血管造影衍生的 FFR 虚拟 PCI 或传统的基于血管造影的 PCI。 该研究旨在证明血管造影衍生的 FFR 虚拟 PCI 在获得最佳 PCI 后结果（定义为 PCI 后 QFR 值≥0.90）方面优于基于血管造影的 PCI。

从 2021 年 2 月到 2021 年 12 月，300 名患者符合所有纳入和排除标准并被随机分配，总共 356 艘研究船只。

总体而言，38 条 (10.7%) 血管未达到预先指定的 PCI 后血管造影衍生的 FFR 目标 (≥0.90)。 与虚拟 PCI 组（n=12，6.6%；绝对差异 8.5%，相对差异 57%，置信区间 2.2）相比，基于血管的 PCI 组（n=26，15.1%）的主要结果发生率明显更高% - 15.0%，p=0.009）。 如果与具有临界统计显着性的基于血管造影的组相比，虚拟 PCI 组中 PCI 前后生理学值之间的 Δ 更高 (0.29 [0.23-0.37] 对比 0.27 [0.20-0.36]， p=0.05）。

程序次要终点之间没有显着差异，例如程序持续时间、对比染料和 X 射线利用率。 虚拟 PCI 组的支架长度/病变和支架数量/患者在数值上较低（1 [1-2]；1.4±0.6 vs 1 [1-2] 1.6±0.7， p=0.06 和 40 [25-55]； 42.7±20.1 对 44 [28-60]； 46.1±23.1, p = 0.08，分别）而虚拟 PCI 组的手术长度在数值上更高（66 [51-82]；69±23.1 vs 67 [57-88]；73.9±23.9， p=0.06）。 因此，基于血管造影衍生的 FFR 的虚拟 PCI 代表了实际的护理标准，以保证在生理学方面获得最佳结果。

目前的 AQVA-II 试验代表了针对更复杂病变设置的相同方法的下一步。

由于合并症、冠状动脉解剖结构复杂和/或血流动力学不良而具有高手术风险的严重冠状动脉疾病患者代表了研究不足和服务不足的患者群体。

AQVA-I 试验的主要局限之一是缺乏关于复杂和高风险指示程序 (CHIP) 样病变的严格纳入标准 (5)。 唯一的建议是包括长病变（> 20 毫米）。 尽管如此，64 (18%) 个包含的病灶 < 20 mm 部分稀释了测试策略的优势。 两组中较高的 PCI 后 QFR 值 (0.97 [0.94-1]) 证实了这一点。 在研究组中，即接受虚拟 PCI 的患者，病变复杂程度总体较低。 AQVA-I 试验中包含的病变相对简单，这引发了对其结果在更复杂的情况下的有效性的质疑，在这些情况下，最佳 PCI 计划和工具可能不同。

已经开发了不同的快速交换微导管用于 FFR 评估。 微导管具有超薄的外形，它们的设计允许在工作马线材上实现快速交换系统，并易于处理复杂的病变。

与基于导线的 FFR 系统相比，基于微导管的 FFR 的潜在主要优势是：

• 优于任何传统的 0.014" 冠状动脉导丝；
• 在整个过程中，即使在回拉和 PCI 后评估期间，也可以保持主力线的位置；
• 弯曲的血管、开口和/或具有挑战性的病变可以用工作马线穿过并进行调查，而无需额外的布线；
• 手术过程中无需断开和重新连接电缆；
• 临床上显着漂移的发生较少（由于结合了光学压力传感器）。

总而言之，FFR 微导管能够在复杂的解剖场景（扭曲或钙化血管、串联或分叉病变）中进行功能评估。

目前，虽然直觉上认为微导管 FFR 可以改变曲折血管、长期具有挑战性的疾病、开口病变以及患有多种合并症的患者的游戏规则，但没有证据证明这一点。 同样，没有证据支持微导管 FFR 在 PCI 后评估中的可靠性。 目前的另一个知识差距是证明与基于导线的系统相比，技术优势允许在所有解剖和临床子集中应用完整的生理学引导 PCI。

此外，潜在的缺点是微导管本身可能会增加冠状动脉狭窄的程度，并通过降低它来影响测量的 FFR 值。 微导管对冠状动脉血流动力学的影响也可能依赖于病变，少量可用数据可能无法在一系列血管和病变类型中转化。 需要进行大型、专门的随机试验来克服这些问题。

文献中缺少来自关于微导管技术的大型随机对照试验的可靠数据。 迄今为止，已经发表了三项研究，将使用压力微导管测量的 FFR 与使用压力线测量的 FFR 进行了比较。

AQVA-II 试验是一项在意大利进行的两项嵌套、随机、多中心、开放标签试验的计划。 AQVA-II 策略比较纵向 FFR 与传统血管造影引导 PCI。 AQVA-II 生理学比较了微导管与血管造影术衍生的 FFR 指导。

AQVA-II 策略的主要结果是 PCI 后 FFR >0.86（优效性）。 AQVA-II 生理学的主要结果是 PCI 后 FFR 值（非劣效性）。

该研究的发起人是 U.O.心脏病学，Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara。 协调中心将是费拉拉大学医院。

所有参与中心都将获得机构审查委员会。 AQVA 试验将在意大利费拉拉的费拉拉大学医院进行。 参与试验的任何其他站点都将在网站的专用区域中报告。 该研究的执行委员会由 Simone Biscaglia（首席研究员）、Gianluca Campo（研究主席）、Carlo Penzo、Carlo Tumscitz 和 Andrea Erriquez 组成。 统计分析将由费拉拉大学流行病学和统计中心（Elisa Maietti、Stefano Volpato）进行。