Fysiologi optimerad kontra angiostyrd PCI (AQVA-II)

Trots den ackumulerande evidensen angående funktionella index användbarhet för att ställa in indikationen och planera perkutan kranskärlsintervention (PCI), är användningen av funktionell bedömning i klinisk praxis fortfarande begränsad. Detta gäller särskilt i post-PCI-inställningen, troligen på grund av brist på bevis och/eller specifika riktlinjer/rekommendationer om hur man "reagerar" på ett suboptimalt funktionsresultat efter PCI.

Nya index och verktyg har utvecklats i ett försök att övervinna hindren för en utbredd användning av funktionsbedömning.

Alla dessa tekniska framsteg förde fysiologin till en ny nivå och övergick från en binär tolkning av den funktionella utvärderingen - positiv eller negativ - till en longitudinell analys av hela kärlet. Rekonstruktionen av en "fysiologisk karta" gör det möjligt att kvantifiera den fysiologiska effekten av varje koronarsegment/lesion och att identifiera mekanismerna som ligger till grund för det suboptimala fysiologiska resultatet på kärlnivå. Denna förmåga kan översättas i enkla manövrar som kan förbättra de slutliga fysiologiska resultaten och sedan patientens prognos.

Den inneboende gränsen för post-PCI-fysiologi är att lägga till mätning och efterföljande åtgärder efter avslutad procedure och inte i förväg. Dessutom är det förknippat med den ökade processtiden och kostnaderna. Således är en bred tillämpning av post-PCI fysiologi, även om den är kliniskt meningsfull, svår.

Tvärtom skulle den systematiska tillämpningen av angiografi-härledd FFR före stentning för att simulera PCI-resultat enligt olika behandlingsstrategier (virtuell PCI) vara ett intressant alternativ för att uppnå en helt fysiologisk vägledd och optimerad procedur. Den kraftfulla tekniska utvecklingen ligger i möjligheten att simulera behandlingen av en eller flera lesioner, för att uppskatta det kvarvarande funktionella värdet efter PCI: den så kallade virtuella PCI. Dessa verktyg är särskilt effektiva för patienter med flera kärlsjukdomar och i tandem seriell stenos, vilket gör det möjligt att individualisera behandlingen av de lesioner som är relaterade till dåliga kliniska resultat och undvika överflödiga koronarinterventioner.

Fördelarna med en virtuell PCI-strategi baserad på angiografi-härledd FFR-applikation är:

• Det är ett enkelt verktyg, baserat på vad operatören redan utför före PCI (nämligen en eller två vinkelräta angiografiska projektioner) och som inte kräver tråd eller adenosin;
• Det gör det möjligt att erhålla en longitudinell fysiologisk karta över kärlet med en punkt för punkt detaljerad information om den individuella påverkan av en given stenos;
• Det är möjligt att simulera behandlingen av en eller flera lesioner (virtuell PCI) för att uppskatta det slutliga funktionella värdet efter PCI.

Det "Angio-baserade kvantitativa flödesförhållandet (QFR) virtuell PCI kontra konventionell angiostyrd PCI för att uppnå en optimal post-PCI QFR" (AQVA)-I-försök var det första steget i denna riktning. AQVA var en multicenter, utredardriven, randomiserad, kontrollerad, parallell grupp klinisk prövning. Patienter med tecken på angiografiskt kritiska koronarskador och indikation på PCI randomiserades 1:1 till antingen angiografi-härledd FFR virtuell PCI eller konventionell angiografi-baserad PCI. Studien syftade till att visa överlägsenheten hos den angiografi-härledda FFR virtuell PCI jämfört med den angiografibaserade PCI för att erhålla ett optimalt post-PCI-resultat (definierat som ett post-PCI QFR-värde ≥0,90).

Från februari till december 2021 uppfyllde 300 patienter alla inklusions- och exklusionskriterier och randomiserades, för totalt 356 studiekärl.

Totalt sett missade 38 (10,7%) kärl det förspecificerade post-PCI angiografi-härledda FFR-målet (≥0,90). Det primära resultatet inträffade signifikant oftare i den angiobaserade PCI-gruppen (n=26, 15,1 %) jämfört med den virtuella PCI-gruppen (n=12, 6,6 %; absolut skillnad 8,5 %, relativ skillnad 57 %, konfidensintervall 2,2 % - 15,0 %, p=0,009). Δ mellan pre- och post-PCI fysiologivärde var högre i de virtuella PCI-grupperna jämfört med den angiografibaserade gruppen med borderline statistisk signifikans (0,29 [0,23-0,37] mot 0,27 [0,20-0,36], p=0,05).

Det fanns inga signifikanta skillnader mellan procedurmässiga sekundära effektmått, såsom procedurmässig varaktighet, kontrastfärg och röntgenanvändning. Stentlängd/lesion och stentantal/patient var numeriskt lägre i den virtuella PCI-gruppen (1 [1-2]; 1,4±0,6 vs 1 [1-2] 1,6±0,7, p=0,06 och 40 [25-55]; 42,7±20,1 vs 44 [28-60]; 46,1±23,1, p=0,08 respektive) medan procedurens längd var numeriskt högre i den virtuella PCI-gruppen (66 [51-82]; 69±23,1 vs 67 [57-88]; 73,9±23,9, p=0,06). Därför representerar virtuell PCI baserad på angiografi-härledd FFR den faktiska standarden för vård för att garantera ett optimalt resultat i termer av fysiologi.

Den nuvarande AQVA-II-studien representerar nästa steg i samma tillvägagångssätt mot mer komplexa lesionsinställningar.

Patienter med allvarlig kranskärlssjukdom med hög procedurrisk på grund av komorbiditeter, komplexitet i kranskärlens anatomi och/eller dålig hemodynamisk karaktär representerar en understuderad och underbetjänad patientpopulation.

En av huvudbegränsningarna i AQVA-I-studien är frånvaron av strikta inklusionskriterier för komplexa och högrisk-indikerade procedurer (CHIP)-liknande lesioner (5). Det enda förslaget var att inkludera långa lesioner (> 20 mm). Även om 64 (18%) av inkluderade lesioner var < 20 mm, vilket delvis spädde ut fördelen med den testade strategin. Detta bekräftas av det höga medianvärdet för post-PCI QFR i båda grupperna (0,97 [0,94-1]). I studiegruppen, nämligen patienter som genomgick virtuell PCI, var graden av lesionskomplexitet totalt sett låg. Den relativa enkelheten hos lesionerna som ingår i AQVA-I-studien väcker tvivel om giltigheten av dess resultat i sammanhang med större komplexitet, där optimal PCI-planering och -verktyg kan vara annorlunda.

Olika snabbbytesmikrokatetrar har utvecklats för FFR-bedömning. Mikrokatetrar har en ultratunn profil och de har designats för att möjliggöra ett snabbt utbytessystem på arbetshästens tråd och enkel hantering av komplexa lesioner.

Jämfört med trådbaserade FFR-system är de potentiella främsta fördelarna med mikrokateterbaserad FFR:

• Avancemang över alla traditionella 0,014" koronar styrtråd;
• Arbetshästtrådens position kan bibehållas under hela proceduren, även under tillbakadragningar och post-PCI-bedömning;
• Slingrande kärl, ostiala och/eller utmanande lesioner kan korsas med arbetshästens tråd och undersökas utan behov av ytterligare ledningar;
• Inget behov av att koppla bort och återansluta kabeln under procedurer;
• Mindre förekomst av kliniskt signifikant drift (på grund av inbyggandet av en optisk trycksensor).

Sammanfattningsvis möjliggör FFR mikrokateter att utföra funktionella utvärderingar i komplexa anatomiska scenarier (slingrande eller förkalkade kärl, tandem- eller bifurkationsskador).

För närvarande, även om det är intuitivt att mikrokateter FFR kan vara en game changer i kärl med slingrande, vid långvariga utmanande sjukdomar, i ostiala lesioner och hos patienter med flera komorbiditeter, finns det inga bevis för att bevisa det. På samma sätt stöder inga bevis tillförlitligheten av mikrokateter FFR i post-PCI-bedömningen. En annan aktuell kunskapslucka är att visa att den tekniska överlägsenheten, jämfört med trådbaserade system, tillåter att tillämpa en fullständig fysiologisk vägledd PCI i alla anatomiska och kliniska undergrupper.

Dessutom är en potentiell nackdel att mikrokatetern i sig kan öka graden av kranskärlsstenos och påverkar det uppmätta FFR-värdet genom att sänka det. Mikrokateterns inverkan på kranskärlshemodynamiken kan också vara lesionsberoende och den lilla mängden tillgängliga data kanske inte översätts över ett spektrum av kärl- och lesionstyper. En stor, dedikerad, randomiserad studie behövs för att övervinna dessa problem.

Fasta data från stora randomiserade kontrollerade studier om mikrokateterteknologi saknas i litteraturen. Hittills har tre studier publicerats som jämför FFR mätt med tryckmikrokateter med FFR mätt med trycktråd.

AQVA-II-studien är ett program med två kapslade, randomiserade, multicenter, öppna prövningar i Italien. AQVA-II-strategin jämför longitudinell FFR- kontra konventionell angiografistyrd PCI. AQVA-II fysiologi jämför mikrokateter- kontra angiografi-härledd FFR-vägledning.

Det primära resultatet för AQVA-II-strategin är post-PCI FFR >0,86 (överlägsenhet). Det primära resultatet för AQVA-II-fysiologin är post-PCI FFR-värdet (non-inferiority).

Sponsor för studien är U.O. Cardiologia, Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara. Koordinerande centrum kommer att vara universitetssjukhuset i Ferrara.

Institutionell granskningsnämnd kommer att erhållas i alla deltagande centra. AQVA-studien kommer att utföras på Ferrara University Hospital, Ferrara, Italien. Alla ytterligare webbplatser som deltar i försöket kommer att rapporteras på webbplatsen i det dedikerade området. Studiens exekutivkommitté består av Simone Biscaglia (huvudutredare), Gianluca Campo (studieordförande), Carlo Penzo, Carlo Tumscitz, Andrea Erriquez. Den statistiska analysen kommer att utföras av Center for Epidemiology and Statistics vid University of Ferrara (Elisa Maietti, Stefano Volpato).