Physiologie optimisée par rapport à l'ICP angio-guidée (AQVA-II)

Malgré l'accumulation de preuves concernant l'utilité des indices fonctionnels dans l'établissement de l'indication et la planification des interventions coronariennes percutanées (ICP), l'utilisation de l'évaluation fonctionnelle dans la pratique clinique est encore limitée. Cela est particulièrement vrai dans le contexte post-ICP, probablement en raison du manque de preuves et/ou de lignes directrices/recommandations spécifiques sur la manière de « réagir » à un résultat fonctionnel post-ICP sous-optimal.

De nouveaux indices et outils ont été développés dans le but de surmonter les obstacles à une adoption généralisée de l'évaluation fonctionnelle.

Toutes ces avancées technologiques ont amené la physiologie à un nouveau niveau passant d'une interprétation binaire de l'évaluation fonctionnelle - positive ou négative - à une analyse longitudinale de l'ensemble du vaisseau. La reconstruction d'une "carte physiologique" permet de quantifier l'impact physiologique de chaque segment/lésion coronaire et d'identifier les mécanismes sous-jacents au résultat physiologique sous-optimal au niveau du vaisseau. Cette capacité peut se traduire par des manœuvres simples capables d'améliorer les résultats physiologiques finaux puis le pronostic du patient.

La limite inhérente à la physiologie post-ICP est d'ajouter des mesures et des actions conséquentes après la fin de la procédure et non en amont. De plus, elle est associée à l'augmentation des délais et des coûts de procédure. Ainsi, une large application de la physiologie post-ICP, bien que cliniquement significative, est difficile.

Au contraire, l'application systématique de la FFR dérivée de l'angiographie avant la pose d'un stent pour simuler les résultats de l'ICP selon différentes stratégies de traitement (ICP virtuelle) serait une alternative intéressante pour obtenir une procédure entièrement guidée par la physiologie et optimisée. L'avancée technologique puissante réside dans la possibilité de simuler le traitement d'une ou plusieurs lésions, afin d'estimer la valeur fonctionnelle résiduelle post-ICP : l'ICP dite virtuelle. Ces outils sont particulièrement efficaces chez les patients atteints de maladies multitronculaires et de sténoses en série en tandem, permettant d'individualiser le traitement des lésions liées à de mauvais résultats cliniques et d'éviter les interventions coronariennes superflues.

Les avantages d'une stratégie ICP virtuelle basée sur l'application FFR dérivée de l'angiographie sont :

• C'est un outil simple, basé sur ce que l'opérateur réalise déjà avant l'ICP (à savoir une ou deux projections angiographiques perpendiculaires) et ne nécessitant ni fil ni adénosine ;
• Il permet d'obtenir une carte physiologique longitudinale du vaisseau avec une information détaillée point par point de l'impact individuel d'une sténose donnée ;
• Il est possible de simuler le traitement d'une ou plusieurs lésions (PCI virtuelle) afin d'estimer la valeur fonctionnelle finale post-PCI.

L'essai "Angio-based Quantitative Flow Ratio (QFR) Virtual PCI versus Conventional Angio-guidée PCI in the Achievement of a optimal post-PCI QFR" (AQVA)-I trial était la première étape dans cette direction. L'AQVA était un essai clinique multicentrique, mené par des investigateurs, randomisé, contrôlé et en groupes parallèles. Les patients présentant des signes de lésions coronariennes critiques sur le plan angiographique et une indication à l'ICP ont été randomisés 1:1 pour recevoir soit une ICP virtuelle FFR dérivée de l'angiographie, soit une ICP conventionnelle basée sur l'angiographie. L'étude visait à démontrer la supériorité du PCI virtuel FFR dérivé de l'angiographie sur le PCI basé sur l'angiographie pour obtenir un résultat post-PCI optimal (tel que défini comme une valeur QFR post-PCI ≥ 0,90).

De février à décembre 2021, 300 patients remplissaient tous les critères d'inclusion et d'exclusion et ont été randomisés, pour un total de 356 vaisseaux d'étude.

Dans l'ensemble, 38 vaisseaux (10,7 %) n'ont pas atteint la cible FFR pré-spécifiée post-angiographie dérivée de l'ICP (≥ 0,90). Le résultat principal s'est produit significativement plus fréquemment dans le groupe ICP basé sur l'angio (n = 26, 15,1 %) que dans le groupe ICP virtuel (n = 12, 6,6 % ; différence absolue 8,5 %, différence relative 57 %, intervalle de confiance 2,2 % - 15,0 %, p=0,009). Le Δ entre la valeur physiologique pré- et post-PCI était plus élevé dans les groupes PCI virtuels par rapport au groupe basé sur l'angiographie avec une signification statistique limite (0,29 [0,23-0,37] contre 0,27 [0,20-0,36], p=0,05).

Il n'y avait pas de différences significatives entre les critères d'évaluation secondaires procéduraux, tels que la durée de la procédure, le produit de contraste et l'utilisation des rayons X. La longueur du stent/lésion et le nombre de stents/patient étaient numériquement inférieurs dans le groupe ICP virtuelle (1 [1-2] ; 1,4±0,6 vs 1 [1-2] 1,6±0,7, p=0,06 et 40 [25-55] ; 42,7±20,1 contre 44 [28-60] ; 46.1±23.1, p=0,08, respectivement) alors que la durée de la procédure était numériquement plus élevée dans le groupe PCI virtuel (66 [51-82] ; 69±23,1 vs 67 [57-88] ; 73,9±23,9, p=0,06). Par conséquent, l'ICP virtuelle basée sur la FFR dérivée de l'angiographie représente la norme de soins réelle pour garantir un résultat optimal en termes de physiologie.

Le présent essai AQVA-II représente la prochaine étape de la même approche vers des paramètres de lésions plus complexes.

Les patients atteints de maladie coronarienne sévère à haut risque procédural en raison de comorbidités, de la complexité de l'anatomie coronarienne et/ou d'une mauvaise hémodynamique représentent une population de patients sous-étudiée et mal desservie.

L'une des principales limites de l'essai AQVA-I est l'absence de critères d'inclusion stricts concernant les lésions de type CHIP (complexes et à haut risque indiqué) (5). La seule suggestion était d'inclure des lésions longues (> 20 mm). Même si 64 (18 %) des lésions incluses étaient < 20 mm diluant partiellement l'avantage de la stratégie testée. Ceci est confirmé par la valeur médiane élevée du QFR post-PCI dans les deux groupes (0,97 [0,94-1]). Dans le groupe d'étude, à savoir les patients subissant une ICP virtuelle, le degré de complexité des lésions était globalement faible. La relative simplicité des lésions incluses dans l'essai AQVA-I soulève des doutes quant à la validité de ses résultats dans des contextes de plus grande complexité, où la planification et les outils optimaux de l'ICP pourraient être différents.

Différents microcathéters à échange rapide ont été développés pour l'évaluation de la FFR. Les microcathéters ont un profil ultra-fin et ils ont été conçus pour permettre un système d'échange rapide sur le fil de travail et une manipulation facile des lésions complexes.

Par rapport aux systèmes FFR à fil, les principaux avantages potentiels de la FFR à base de microcathéter sont :

• Avancement par rapport à n'importe quel fil de guidage coronaire traditionnel de 0,014" ;
• La position du cheval de trait peut être maintenue pendant toute la procédure, même pendant les reculs et l'évaluation post-PCI ;
• Les vaisseaux tortueux, les lésions ostiales et/ou difficiles peuvent être croisés avec le fil de travail et étudiés sans avoir besoin de câblage supplémentaire ;
• Pas besoin de débrancher et de rebrancher le câble pendant les procédures ;
• Moins de dérive cliniquement significative (grâce à l'incorporation d'un capteur de pression optique).

En résumé, le microcathéter FFR permet de réaliser des évaluations fonctionnelles dans des scénarios d'anatomies complexes (vaisseaux tortueux ou calcifiés, lésions en tandem ou bifurcation).

À l'heure actuelle, bien qu'il soit intuitif que le microcathéter FFR puisse changer la donne dans les vaisseaux présentant une tortuosité, dans les maladies longues et difficiles, dans les lésions ostiales et chez les patients présentant plusieurs comorbidités, il n'y a aucune preuve pour le prouver. De la même manière, aucune preuve n'étaye la fiabilité de la FFR par microcathéter dans l'évaluation post-ICP. Une autre lacune actuelle dans les connaissances consiste à démontrer que la supériorité technique, par rapport aux systèmes filaires, permet d'appliquer une PCI guidée par la physiologie complète dans tous les sous-ensembles anatomiques et cliniques.

En outre, un inconvénient potentiel est que le microcathéter lui-même peut augmenter le degré de sténose de l'artère coronaire et affecter la valeur FFR mesurée, en l'abaissant. L'influence du microcathéter sur l'hémodynamique coronarienne peut également dépendre de la lésion et la petite quantité de données disponibles peut ne pas être traduite sur un éventail de types de vaisseaux et de lésions. Un grand essai randomisé dédié est nécessaire pour surmonter ces problèmes.

Des données solides provenant de grands essais contrôlés randomisés sur la technologie des microcathéters manquent dans la littérature. À ce jour, trois études ont été publiées comparant la FFR mesurée avec un microcathéter à pression à la FFR mesurée avec un fil de pression.

L'essai AQVA-II est un programme de deux essais nichés, randomisés, multicentriques et ouverts en Italie. La stratégie AQVA-II compare la FFR longitudinale à l'ICP guidée par angiographie conventionnelle. La physiologie de l'AQVA-II compare le guidage FFR par microcathéter et par angiographie.

Le résultat principal de la stratégie AQVA-II est une FFR post-PCI > 0,86 (supériorité). Le critère de jugement principal pour la physiologie AQVA-II est la valeur FFR post-PCI (non-infériorité).

Le commanditaire de l'étude est U.O. Cardiologie, Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara. Le centre de coordination sera l'hôpital universitaire de Ferrara.

Un comité d'examen institutionnel sera obtenu dans tous les centres participants. L'essai AQVA sera réalisé à l'hôpital universitaire de Ferrara, à Ferrara, en Italie. Tout site supplémentaire participant à l'essai sera signalé sur le site dans l'espace dédié. Le comité exécutif de l'étude est composé de Simone Biscaglia (chercheur principal), Gianluca Campo (président de l'étude), Carlo Penzo, Carlo Tumscitz, Andrea Erriquez. L'analyse statistique sera réalisée par le Centre d'épidémiologie et de statistique de l'Université de Ferrara (Elisa Maietti, Stefano Volpato).