Fysiologi optimeret versus angio-guidet PCI (AQVA-II)

På trods af den akkumulerende evidens vedrørende funktionelle indeksers anvendelighed til at indstille indikationen og planlægge perkutane koronare indgreb (PCI), er brugen af ​​funktionel vurdering i klinisk praksis stadig begrænset. Dette gælder især i post-PCI indstillingen, sandsynligvis på grund af manglende beviser og/eller specifikke retningslinjer/anbefalinger om, hvordan man "reagerer" på et suboptimalt post-PCI funktionelt resultat.

Nye indekser og værktøjer er blevet udviklet i et forsøg på at overvinde barriererne for en udbredt anvendelse af funktionel vurdering.

Alle disse teknologiske fremskridt bragte fysiologi til et nyt niveau, der gik fra en binær fortolkning af den funktionelle evaluering - positiv eller negativ - til en longitudinel analyse af hele karret. Rekonstruktionen af ​​et "fysiologisk kort" gør det muligt at kvantificere den fysiologiske påvirkning af hvert koronarsegment/læsion og at identificere de mekanismer, der ligger til grund for det suboptimale fysiologiske resultat på karniveau. Denne evne kan oversættes til simple manøvrer, der kan forbedre de endelige fysiologiske resultater og derefter patientens prognose.

Den iboende grænse for post-PCI fysiologi er at tilføje måling og efterfølgende handlinger efter afslutningen af ​​proceduren og ikke på forhånd. Derudover er det forbundet med stigningen i proceduretid og omkostninger. En bred anvendelse af post-PCI fysiologi er således vanskelig, selvom den er klinisk meningsfuld.

Tværtimod ville den systematiske anvendelse af angiografi-afledt FFR før stenting for at simulere PCI-resultater i henhold til forskellige behandlingsstrategier (virtuel PCI) være et interessant alternativ til at opnå en fuldt fysiologisk styret og optimeret procedure. Den kraftfulde teknologiske udvikling ligger i muligheden for at simulere behandlingen af ​​en eller flere læsioner for at estimere den resterende funktionelle værdi efter PCI: den såkaldte virtuelle PCI. Disse værktøjer er særligt effektive til patienter med flere karsygdomme og i tandem seriel stenose, hvilket gør det muligt at individualisere behandlingen af ​​de læsioner relateret til dårlige kliniske resultater og undgå overflødige koronare indgreb.

Fordelene ved en virtuel PCI-strategi baseret på angiografi-afledt FFR-applikation er:

• Det er et simpelt værktøj, baseret på, hvad operatøren allerede udfører før PCI (nemlig en eller to vinkelrette angiografiske projektioner) og ikke kræver ledning eller adenosin;
• Det gør det muligt at opnå et longitudinelt fysiologisk kort over karret med en punkt-for-punkt detaljeret information om den individuelle påvirkning af enhver given stenose;
• Det er muligt at simulere behandlingen af ​​en eller flere læsioner (virtuel PCI) for at estimere den endelige funktionelle værdi efter PCI.

Det "Angio-baserede kvantitative flow ratio (QFR) Virtual PCI versus Conventional Angio-guided PCI i opnåelsen af ​​en optimal post-PCI QFR" (AQVA)-I forsøg var det første skridt i denne retning. AQVA var et multicenter, investigator-drevet, randomiseret, kontrolleret, parallelgruppe klinisk forsøg. Patienter med tegn på angiografisk kritiske koronare læsioner og indikation for PCI blev randomiseret 1:1 til enten angiografi-afledt FFR virtuel PCI eller konventionel angiografi-baseret PCI. Undersøgelsen havde til formål at demonstrere overlegenheden af ​​den angiografi-afledte FFR virtuelle PCI i forhold til den angiografi-baserede PCI ved at opnå et optimalt post-PCI resultat (som defineret som en post-PCI QFR værdi ≥0,90).

Fra februar til december 2021 opfyldte 300 patienter alle inklusions- og eksklusionskriterier og blev randomiseret til i alt 356 undersøgelseskar.

Samlet set savnede 38 (10,7%) kar det forudspecificerede post-PCI angiografi-afledte FFR-mål (≥0,90). Det primære resultat forekom signifikant hyppigere i den angio-baserede PCI-gruppe (n=26, 15,1 %) sammenlignet med den virtuelle PCI-gruppe (n=12, 6,6 %; absolut forskel 8,5 %, relativ forskel 57 %, konfidensinterval 2,2 % - 15,0 %, p=0,009). Δ mellem præ- og post-PCI fysiologi-værdien var højere i de virtuelle PCI-grupper sammenlignet med den angiografi-baserede gruppe med borderline statistisk signifikans (0,29 [0,23-0,37] versus 0,27 [0,20-0,36], p=0,05).

Der var ingen signifikante forskelle mellem proceduremæssige sekundære endepunkter, såsom procedurel varighed, kontrastfarve og røntgenudnyttelse. Stentlængde/læsion og stentantal/patient var numerisk lavere i den virtuelle PCI-gruppe (1 [1-2]; 1,4±0,6 vs 1 [1-2] 1,6±0,7, p=0,06 og 40 [25-55]; 42,7±20,1 vs 44 [28-60]; 46,1±23,1, p=0,08), hvorimod procedurelængden var numerisk højere i den virtuelle PCI-gruppe (66 [51-82]; 69±23,1 vs. 67 [57-88]; 73,9±23,9, p=0,06). Derfor repræsenterer virtuel PCI baseret på angiografi-afledt FFR den faktiske standard for pleje for at garantere et optimalt resultat med hensyn til fysiologi.

Det nuværende AQVA-II-forsøg repræsenterer det næste trin i den samme tilgang til mere komplekse læsionsindstillinger.

Patienter med alvorlig koronararteriesygdom med høj proceduremæssig risiko på grund af komorbiditeter, kompleksitet af koronar anatomi og/eller dårlig hæmodynamisk repræsenterer en understuderet og underbehandlet patientpopulation.

En af hovedbegrænsningerne i AQVA-I-studiet er fraværet af strenge inklusionskriterier vedrørende komplekse og højrisiko-indicerede procedurer (CHIP)-lignende læsioner (5). Det eneste forslag var at inkludere lange læsioner (> 20 mm). Selvom 64 (18%) af inkluderede læsioner var < 20 mm, hvilket delvist fortyndede fordelen ved den testede strategi. Dette bekræftes af den høje median post-PCI QFR-værdi i begge grupper (0,97 [0,94-1]). I undersøgelsesgruppen, nemlig patienter, der gennemgår virtuel PCI, var graden af ​​læsionskompleksitet generelt lav. Den relative enkelhed af læsionerne inkluderet i AQVA-I forsøget rejser tvivl om validiteten af ​​dets resultater i sammenhænge med større kompleksitet, hvor optimal PCI-planlægning og -værktøjer kan være anderledes.

Der er udviklet forskellige mikrokatetre med hurtig udveksling til FFR-vurdering. Mikrokatetre har en ultratynd profil, og de er designet til at muliggøre et hurtigt udskiftningssystem på arbejdshestens tråd og nem håndtering af komplekse læsioner.

Sammenlignet med trådbaserede FFR-systemer er de potentielle største fordele ved mikrokateterbaseret FFR:

• Fremgang i forhold til enhver traditionel 0,014" koronar guidewire;
• Positionen af ​​arbejdshestens wire kan opretholdes under hele proceduren, selv under tilbagetrækninger og post-PCI-vurdering;
• Snoede kar, ostiale og/eller udfordrende læsioner kan krydses med arbejdshestens ledning og undersøges uden behov for yderligere ledninger;
• Intet behov for frakobling og gentilslutning af kabel under procedurer;
• Mindre forekomst af klinisk signifikant drift (på grund af indbygningen af ​​en optisk tryksensor).

For at opsummere, gør FFR mikrokateter det muligt at udføre funktionelle evalueringer i komplekse anatomiske scenarier (krøllede eller forkalkede kar, tandem- eller bifurkationslæsioner).

I øjeblikket, mens det er intuitivt, at mikrokateter FFR kan være en game changer i kar med tortuositet, ved langvarige udfordrende sygdomme, i ostiale læsioner og hos patienter med flere komorbiditeter, er der ingen beviser for det. På samme måde understøtter ingen evidens pålideligheden af ​​mikrokateter FFR i post-PCI vurderingen. En anden nuværende mangel på viden er at demonstrere, at den tekniske overlegenhed sammenlignet med ledningsbaserede systemer tillader at anvende en fuld fysiologisk styret PCI i alle anatomiske og kliniske undergrupper.

Endvidere er en potentiel ulempe, at selve mikrokateteret kan øge graden af ​​koronararteriestenose og påvirke den målte FFR-værdi ved at sænke den. Mikrokateterets indflydelse på koronar hæmodynamisk kan også være læsionsafhængig, og den lille mængde tilgængelige data kan muligvis ikke oversættes over et spektrum af kar- og læsionstyper. Et stort, dedikeret, randomiseret forsøg er nødvendigt for at overvinde disse problemer.

Solide data fra store randomiserede kontrollerede forsøg om mikrokateterteknologi mangler i litteraturen. Til dato er der publiceret tre undersøgelser, der sammenligner FFR målt med trykmikrokateter med FFR målt med en tryktråd.

AQVA-II forsøget er et program med to indlejrede, randomiserede, multicenter, åbne forsøg i Italien. AQVA-II-strategi sammenligner longitudinelle FFR- versus konventionel angiografistyret PCI. AQVA-II fysiologi sammenligner mikrokateter- versus angiografi-afledt FFR-vejledning.

Det primære resultat for AQVA-II strategi er post-PCI FFR >0,86 (overlegenhed). Det primære resultat for AQVA-II fysiologien er post-PCI FFR værdien (non-inferiority).

Sponsor for undersøgelsen er U.O. Cardiologia, Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara. Koordinerende center vil være Ferrara University Hospital.

Der vil blive indhentet institutionelle revisionsnævn i alle deltagende centre. AQVA-forsøget vil blive udført på Ferrara Universitetshospital, Ferrara, Italien. Ethvert yderligere websted, der deltager i forsøget, vil blive rapporteret på webstedet i det dedikerede område. Undersøgelsens eksekutivkomité er sammensat af Simone Biscaglia (hovedforsker), Gianluca Campo (studieformand), Carlo Penzo, Carlo Tumscitz, Andrea Erriquez. Den statistiske analyse vil blive udført af Center for Epidemiologi og Statistik ved University of Ferrara (Elisa Maietti, Stefano Volpato).