Физиологически оптимизированное ЧКВ по сравнению с ЧКВ под ангиоконтролем (AQVA-II)

Несмотря на накопление данных о полезности функциональных показателей при назначении и планировании чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), использование функциональной оценки в клинической практике все еще ограничено. Это особенно верно в отношении пост-ЧКВ, вероятно, из-за отсутствия доказательств и/или конкретных руководств/рекомендаций о том, как «реагировать» на субоптимальный функциональный результат после ЧКВ.

Новые индексы и инструменты были разработаны в попытке преодолеть барьеры на пути к широкому внедрению функциональной оценки.

Все эти технологические достижения вывели физиологию на новый уровень, перейдя от бинарной интерпретации функциональной оценки - положительной или отрицательной - к продольному анализу всего сосуда. Реконструкция «физиологической карты» позволяет количественно оценить физиологическое воздействие каждого коронарного сегмента/поражения и определить механизмы, лежащие в основе субоптимального физиологического результата на уровне сосуда. Эта способность может быть выражена в простых маневрах, способных улучшить окончательные физиологические результаты, а затем и прогноз пациента.

Неотъемлемым ограничением физиологии после ЧКВ является добавление измерений и последующих действий после окончания процедуры, а не заранее. Кроме того, это связано с увеличением процессуальных сроков и затрат. Таким образом, широкое применение физиологии после ЧКВ, хотя и имеет клиническое значение, затруднено.

Напротив, систематическое применение ангиографического FFR перед стентированием для имитации результатов ЧКВ в соответствии с различными стратегиями лечения (виртуальное ЧКВ) было бы интересной альтернативой для достижения полностью физиологической и оптимизированной процедуры. Мощное технологическое развитие заключается в возможности симулировать лечение одного или нескольких поражений, чтобы оценить остаточную функциональную ценность после ЧКВ: так называемое виртуальное ЧКВ. Эти инструменты особенно эффективны у пациентов с многососудистым поражением и тандемным серийным стенозом, позволяя индивидуализировать лечение поражений, связанных с неблагоприятными клиническими исходами, и избежать избыточных коронарных вмешательств.

Преимущества стратегии виртуального ЧКВ, основанной на применении FFR на основе ангиографии:

• Это простой инструмент, основанный на том, что оператор уже делает перед ЧКВ (а именно, одна или две перпендикулярные ангиографические проекции), и не требующий проволоки или аденозина;
• Это позволяет получить продольную физиологическую карту сосуда с поточечной подробной информацией об индивидуальном влиянии любого данного стеноза;
• Можно смоделировать лечение одного или нескольких поражений (виртуальное ЧКВ) для оценки окончательного функционального значения после ЧКВ.

Исследование «Виртуальное ЧКВ с количественным соотношением потока (QFR) на основе ангио в сравнении с традиционным ЧКВ под контролем ангио в достижении оптимального QFR после ЧКВ» (AQVA)-I было первым шагом в этом направлении. AQVA было многоцентровым рандомизированным контролируемым клиническим исследованием с параллельными группами под руководством исследователей. Пациенты с признаками ангиографически критических поражений коронарных артерий и показаниями к ЧКВ были рандомизированы в соотношении 1:1 либо для виртуального ЧКВ с ангиографией FFR, либо для обычного ЧКВ на основе ангиографии. Исследование было направлено на демонстрацию превосходства виртуального ЧКВ, полученного с помощью ангиографии, по сравнению с ЧКВ, основанным на ангиографии, для получения оптимального результата после ЧКВ (определяемого как значение QFR после ЧКВ ≥0,90).

С февраля по декабрь 2021 года 300 пациентов соответствовали всем критериям включения и исключения и были рандомизированы, в общей сложности 356 исследуемых сосудов.

В целом, 38 (10,7%) сосудов не достигли заданного целевого значения FFR после ЧКВ, полученного на основе ангиографии (≥0,90). Первичный исход значительно чаще возникал в группе ЧКВ на основе сосудов (n=26, 15,1%) по сравнению с группой виртуального ЧКВ (n=12, 6,6%; абсолютная разница 8,5%, относительная разница 57%, доверительный интервал 2,2). % - 15,0%, р=0,009). Δ между физиологическим значением до и после ЧКВ было выше в группах виртуального ЧКВ по сравнению с группой на основе ангиографии с пограничной статистической значимостью (0,29 [0,23-0,37] против 0,27 [0,20-0,36], р=0,05).

Не было выявлено существенных различий между процедурными вторичными конечными точками, такими как продолжительность процедуры, использование контрастного вещества и рентгеновского излучения. Длина стента/повреждение и количество стентов/пациент были численно ниже в группе виртуального ЧКВ (1 [1-2]; 1,4±0,6 против 1 [1-2] 1,6±0,7, р=0,06 и 40 [25-55]; 42,7±20,1 против 44 [28-60]; 46,1±23,1, p=0,08 соответственно), тогда как продолжительность процедуры была численно выше в группе виртуального ЧКВ (66 [51-82]; 69±23,1 против 67 [57-88]; 73,9±23,9, р=0,06). Таким образом, виртуальное ЧКВ на основе FFR, полученной с помощью ангиографии, представляет собой фактический стандарт лечения, гарантирующий оптимальный результат с точки зрения физиологии.

Настоящее исследование AQVA-II представляет собой следующий шаг того же подхода к более сложным поражениям.

Пациенты с тяжелой ишемической болезнью сердца с высоким процедурным риском из-за сопутствующих заболеваний, сложности коронарной анатомии и/или плохой гемодинамики представляют собой недостаточно изученную и недостаточно обслуживаемую популяцию пациентов.

Одним из основных ограничений исследования AQVA-I является отсутствие строгих критериев включения в отношении сложных поражений, подобных процедурам высокого риска (CHIP) (5). Единственное предложение состояло в том, чтобы включить длинные поражения (> 20 мм). Несмотря на это, 64 (18%) включенных поражения были < 20 мм, что частично сводит на нет преимущество тестируемой стратегии. Это подтверждается высоким средним значением QFR после ЧКВ в обеих группах (0,97 [0,94-1]). В основной группе, а именно у пациентов, перенесших виртуальное ЧКВ, степень сложности поражения в целом была низкой. Относительная простота поражений, включенных в исследование AQVA-I, вызывает сомнения в достоверности его результатов в условиях большей сложности, когда оптимальное планирование ЧКВ и инструменты могут отличаться.

Для оценки FFR были разработаны различные быстросменные микрокатетеры. Микрокатетеры имеют ультратонкий профиль и были разработаны для обеспечения быстрой замены системы на проводе рабочей лошадки и легкого обращения со сложными поражениями.

По сравнению с проводными системами FFR потенциальные основные преимущества FFR на основе микрокатетера:

• Продвижение по сравнению с любым традиционным коронарным проводником 0,014 дюйма;
• Положение «рабочей лошадки» можно сохранять на протяжении всей процедуры, даже во время отведения и оценки после ЧКВ;
• Извитые сосуды, устьевые и/или сложные поражения можно пересечь с помощью специальной проволоки и исследовать без необходимости дополнительной проводки;
• Отсутствие необходимости отключения и повторного подключения кабеля во время процедур;
• Меньше возникновения клинически значимого дрейфа (благодаря включению оптического датчика давления).

Таким образом, микрокатетер FFR позволяет проводить функциональные оценки в сложных анатомических сценариях (извилистые или кальцифицированные сосуды, тандемные или бифуркационные поражения).

На данный момент, хотя интуитивно понятно, что микрокатетер FFR может изменить правила игры в сосудах с извитостью, при длительных заболеваниях, устьевых поражениях и у пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями, доказательств, подтверждающих это, нет. Точно так же нет доказательств, подтверждающих надежность FFR микрокатетера при оценке после ЧКВ. Другим текущим пробелом в знаниях является демонстрация того, что техническое превосходство по сравнению с проводными системами позволяет применять полное ЧКВ под физиологическим контролем во всех анатомических и клинических подмножествах.

Кроме того, потенциальным недостатком является то, что сам микрокатетер может увеличивать степень стеноза коронарной артерии и влиять на измеренное значение FFR, снижая его. Влияние микрокатетера на коронарную гемодинамику также может зависеть от поражения, и небольшое количество доступных данных может не распространяться на спектр сосудов и типов поражений. Для преодоления этих проблем необходимо крупное специализированное рандомизированное исследование.

Твердые данные, полученные в результате крупных рандомизированных контролируемых испытаний технологии микрокатетера, отсутствуют в литературе. На сегодняшний день опубликовано три исследования, сравнивающих FFR, измеренную с помощью микрокатетера давления, с FFR, измеренной с помощью проволоки для измерения давления.

Исследование AQVA-II представляет собой программу двух вложенных рандомизированных многоцентровых открытых исследований в Италии. Стратегия AQVA-II сравнивает продольную FFR- и стандартную ЧКВ под контролем ангиографии. Физиология AQVA-II сравнивает контроль FFR с помощью микрокатетера и ангиографии.

Первичным результатом для стратегии AQVA-II является FFR после ЧКВ >0,86 (превосходство). Первичным результатом для физиологии AQVA-II является значение FFR после ЧКВ (не меньшая эффективность).

Спонсором исследования является U.O. Cardiologia, Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara. Координационным центром станет Университетская клиника Феррары.

Институциональные наблюдательные советы будут созданы во всех участвующих центрах. Испытание AQVA будет проводиться в Университетской больнице Феррары, Феррара, Италия. О любом дополнительном сайте, участвующем в испытании, будет сообщено на веб-сайте в специальной области. В Исполнительный комитет исследования входят Симона Бискалья (главный исследователь), Джанлука Кампо (руководитель исследования), Карло Пенцо, Карло Тумшиц, Андреа Эррикес. Статистический анализ будет выполнен Центром эпидемиологии и статистики Университета Феррары (Элиза Майетти, Стефано Вольпато).