생리학 최적화 대 혈관 유도 PCI (AQVA-II)

경피적 관상동맥 중재술(PCI)에 적응증을 설정하고 계획하는 기능적 지표 유용성에 관한 축적된 증거에도 불구하고, 임상 실습에서 기능적 평가의 사용은 여전히 ​​제한적입니다. 이는 PCI 이후 설정에서 특히 그렇습니다. 아마도 차선의 PCI 이후 기능 결과에 "대응"하는 방법에 대한 증거 및/또는 특정 지침/권장 사항이 부족하기 때문일 것입니다.

기능 평가의 광범위한 채택에 대한 장벽을 극복하기 위한 노력의 일환으로 새로운 지표와 도구가 개발되었습니다.

이러한 모든 기술적 진보는 생리학을 새로운 수준으로 끌어올려 기능 평가(긍정적이든 부정적이든)의 이분법적 해석에서 전체 혈관의 종단적 분석으로 전환했습니다. "생리학적 지도"의 재구성을 통해 각 관상 동맥 세그먼트/병변의 생리학적 영향을 정량화하고 혈관 수준에서 최적이 아닌 생리학 결과의 기본 메커니즘을 식별할 수 있습니다. 이 능력은 최종 생리학 결과와 환자의 예후를 개선할 수 있는 간단한 조작으로 변환될 수 있습니다.

Post-PCI 생리학의 내재적 한계는 사전이 아닌 절차가 끝난 후에 측정 및 그에 따른 조치를 추가하는 것입니다. 또한 절차상의 시간과 비용의 증가와 관련이 있습니다. 따라서 post-PCI 생리학의 광범위한 적용은 임상적으로 의미가 있지만 어렵습니다.

반대로, 다양한 치료 전략(가상 PCI)에 따라 PCI 결과를 시뮬레이션하기 위해 스텐트 삽입 전에 혈관 조영술에서 파생된 FFR을 체계적으로 적용하는 것은 완전히 생리학적 안내 및 최적화된 절차를 달성하기 위한 흥미로운 대안이 될 것입니다. 강력한 기술 개발은 소위 가상 PCI라고 하는 PCI 후 잔여 기능 값을 추정하기 위해 하나 이상의 병변의 치료를 시뮬레이션할 수 있는 가능성에 있습니다. 이러한 도구는 다혈관 질환 환자와 직렬 협착증에 특히 효과적이며, 불량한 임상 결과와 관련된 병변의 치료를 개별화하고 불필요한 관상 동맥 중재술을 피할 수 있습니다.

혈관 조영술에서 파생된 FFR 애플리케이션을 기반으로 하는 가상 PCI 전략의 장점은 다음과 같습니다.

• PCI 이전에 작업자가 이미 수행한 작업(즉, 하나 또는 두 개의 수직 혈관 조영 투영)을 기반으로 하는 간단한 도구이며 와이어나 아데노신이 필요하지 않습니다.
• 주어진 협착증의 개별적인 영향에 대한 세부적인 정보와 함께 혈관의 세로 방향 생리학적 지도를 얻을 수 있습니다.
• PCI 후 최종 기능 값을 추정하기 위해 하나 이상의 병변(가상 PCI)의 치료를 시뮬레이션하는 것이 가능합니다.

"최적의 Post-PCI QFR 달성에 있어 Angio 기반 QFR(Quantitative Flow Ratio) 가상 PCI 대 기존 Angio 유도 PCI"(AQVA)-I 시험은 이러한 방향을 향한 첫 번째 단계였습니다. AQVA는 다기관, 조사자 주도, 무작위, 통제, 병렬 그룹 임상 시험이었습니다. 혈관조영술상 중요한 관상동맥 병변의 증거가 있고 PCI에 적응증이 있는 환자는 혈관조영술 유래 FFR 가상 PCI 또는 기존 혈관조영술 기반 PCI에 1:1로 무작위 배정되었습니다. 이 연구의 목표는 최적의 post-PCI 결과(post-PCI QFR 값 ≥0.90으로 정의됨)를 얻는 데 있어 혈관조영 기반 PCI보다 혈관조영 기반 FFR 가상 PCI의 우수성을 입증하는 것입니다.

2021년 2월부터 12월까지 300명의 환자가 모든 포함 및 제외 기준을 충족하고 총 356개의 연구 혈관에 대해 무작위 배정되었습니다.

전반적으로 38개(10.7%)의 혈관이 미리 지정된 PCI 후 혈관 조영술 유래 FFR 목표(≥0.90)를 놓쳤습니다. 주요 결과는 가상 PCI 그룹(n=12, 6.6%, 절대 차이 8.5%, 상대 차이 57%, 신뢰 구간 2.2)에 비해 혈관 기반 PCI 그룹(n=26, 15.1%)에서 훨씬 더 자주 발생했습니다. % - 15.0%, p=0.009). 사전 및 사후 PCI 생리학 값 사이의 Δ는 경계선 통계적 유의성을 갖는 혈관조영술 기반 그룹과 비교할 경우 가상 PCI 그룹에서 더 높았습니다(0.29 [0.23-0.37]). 0.27 대 [0.20-0.36], p=0.05).

시술 기간, 조영제, X-선 활용과 같은 시술 2차 종료점 간에는 유의한 차이가 없었습니다. 스텐트 길이/병변 및 스텐트 수/환자는 가상 PCI 그룹에서 수치적으로 더 낮았습니다(1[1-2]; 1.4±0.6 대 1[1-2] 1.6±0.7, p=0.06 및 40[25-55]; 42.7±20.1 대 44 [28-60]; 46.1±23.1, 각각 p=0.08) 시술 기간은 가상 PCI 그룹에서 수치적으로 더 높았습니다(66[51-82]; 69±23.1 vs 67[57-88]; 73.9±23.9, p=0.06). 따라서 혈관조영술 유래 FFR 기반 가상 PCI는 생리학적 측면에서 최적의 결과를 보장하기 위한 실제 치료의 표준을 나타냅니다.

현재 AQVA-II 시험은 보다 복잡한 병변 설정에 대한 동일한 접근 방식의 다음 단계를 나타냅니다.

동반이환, 관상동맥 해부학의 복잡성 및/또는 열악한 혈역학으로 인해 절차상 위험이 높은 중증 관상동맥질환 환자는 연구가 부족하고 서비스가 부족한 환자 집단을 나타냅니다.

AQVA-I 임상시험의 주요 제한 사항 중 하나는 복잡하고 고위험 표시 절차(CHIP) 유사 병변에 대한 엄격한 포함 기준이 없다는 것입니다(5). 유일한 제안은 긴 병변(> 20 mm)을 포함하는 것이었습니다. 그럼에도 불구하고 포함된 병변의 64개(18%)가 < 20mm로 테스트 전략의 이점을 부분적으로 희석했습니다. 이것은 두 그룹 모두에서 높은 중앙값 post-PCI QFR 값으로 확인됩니다(0.97 [0.94-1]). 연구 그룹, 즉 가상 PCI를 받는 환자에서 병변 복잡성의 정도는 전반적으로 낮았습니다. AQVA-I 시험에 포함된 병변의 상대적 단순성은 최적의 PCI 계획 및 도구가 다를 수 있는 더 복잡한 맥락에서 결과의 유효성에 대해 의문을 제기합니다.

FFR 평가를 위해 다양한 급속 교환 마이크로카테터가 개발되었습니다. Microcatheters는 초박형 프로파일을 가지고 있으며 작업용 와이어에서 신속한 교환 시스템을 허용하고 복잡한 병변을 쉽게 처리할 수 있도록 설계되었습니다.

와이어 기반 FFR 시스템과 비교할 때 마이크로카테터 기반 FFR의 잠재적 주요 이점은 다음과 같습니다.

• 기존의 0.014" 관상 가이드와이어를 능가하는 발전;
• 풀백 및 사후 PCI 평가 중에도 작업 말 와이어의 위치를 ​​모든 절차 중에 유지할 수 있습니다.
• 구불구불한 혈관, 구멍 및/또는 도전적인 병변은 작업용 와이어로 교차할 수 있으며 추가 배선 없이 조사할 수 있습니다.
• 시술 중 케이블을 분리했다가 다시 연결할 필요가 없습니다.
• 임상적으로 유의미한 드리프트 발생 감소(광학 압력 센서 통합으로 인해).

요약하면 FFR 마이크로카테터를 사용하면 복잡한 해부학적 시나리오(구불구불하거나 석회화된 혈관, 직렬 또는 분기 병변)에서 기능 평가를 수행할 수 있습니다.

현재로서는 마이크로카테터 FFR이 굴곡이 있는 혈관, 오랫동안 도전적인 질병, 구멍 병변 및 여러 합병증이 있는 환자에서 게임 체인저가 될 수 있다는 것이 직관적이지만 이를 증명할 증거는 없습니다. 마찬가지로 PCI 후 평가에서 마이크로카테터 FFR의 신뢰성을 뒷받침하는 증거는 없습니다. 현재 지식의 또 다른 격차는 와이어 기반 시스템과 비교할 때 기술적 우월성이 모든 해부학 및 임상 하위 집합에서 전체 생리학 가이드 PCI를 적용할 수 있음을 입증하는 것입니다.

또한 잠재적인 단점은 마이크로 카테터 자체가 관상 동맥 협착의 정도를 증가시킬 수 있고 이를 낮추어 측정된 FFR 값에 영향을 미칠 수 있다는 것입니다. 관상동맥 혈류역학에 대한 마이크로카테터의 영향은 병변에 따라 달라질 수 있으며 소량의 사용 가능한 데이터가 혈관 및 병변 유형의 스펙트럼에 걸쳐 변환되지 않을 수 있습니다. 이러한 문제를 극복하기 위해서는 대규모의 전용 무작위 시험이 필요합니다.

마이크로카테터 기술에 대한 대규모 무작위 통제 실험에서 얻은 확실한 데이터는 문헌에서 누락되었습니다. 지금까지 압력 마이크로카테터로 측정한 FFR과 압력 와이어로 측정한 FFR을 비교하는 세 가지 연구가 발표되었습니다.

AQVA-II 시험은 이탈리아에서 2개의 내포된, 무작위, 다기관, 공개 시험으로 구성된 프로그램입니다. AQVA-II 전략은 종방향 FFR과 기존의 혈관조영 유도 PCI를 비교합니다. AQVA-II 생리학은 마이크로카테터와 혈관 조영술 유래 FFR 지침을 비교합니다.

AQVA-II 전략의 주요 결과는 post-PCI FFR >0.86(우월성)입니다. AQVA-II 생리학의 주요 결과는 PCI 후 FFR 값(비열등성)입니다.

이 연구의 스폰서는 U.O입니다. Cardiologia, Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara. 조정 센터는 페라라 대학 병원이 될 것입니다.

모든 참여 센터에서 기관 검토 위원회를 확보합니다. AQVA 시험은 이탈리아 페라라에 있는 페라라 대학 병원에서 수행될 예정입니다. 시험에 참여하는 모든 추가 사이트는 전용 영역의 웹 사이트에 보고됩니다. 연구 집행 위원회는 Simone Biscaglia(수석 연구원), Gianluca Campo(연구 의장), Carlo Penzo, Carlo Tumscitz, Andrea Erriquez로 구성됩니다. 통계 분석은 페라라 대학교 역학 및 통계 센터(Elisa Maietti, Stefano Volpato)에서 수행합니다.