Fyziologicky optimalizované versus angio-guided PCI (AQVA-II)

Navzdory hromadícím se důkazům o užitečnosti funkčních indexů při stanovení indikace a plánování perkutánních koronárních intervencí (PCI) je využití funkčního hodnocení v klinické praxi stále omezené. To platí zejména v prostředí po PCI, pravděpodobně kvůli nedostatku důkazů a/nebo specifických pokynů/doporučení, jak „reagovat“ na suboptimální funkční výsledek po PCI.

Byly vyvinuty nové indexy a nástroje ve snaze překonat překážky bránící širokému přijetí funkčního hodnocení.

Všechny tyto technologické pokroky přivedly fyziologii na novou úroveň přechodu od binární interpretace funkčního hodnocení – pozitivního nebo negativního – k longitudinální analýze celé cévy. Rekonstrukce "fyziologické mapy" umožňuje kvantifikovat fyziologický dopad každého koronárního segmentu/léze a identifikovat mechanismy, které jsou základem suboptimálního výsledku fyziologie na úrovni cév. Tuto schopnost lze převést do jednoduchých manévrů schopných zlepšit konečné výsledky fyziologie a následně i prognózu pacienta.

Přirozeným limitem fyziologie po PCI je přidat měření a následné akce po skončení procedury a ne předem. Navíc je to spojeno se zvýšením procesní doby a nákladů. Široká aplikace fyziologie po PCI, i když je klinicky významná, je tedy obtížná.

Naopak, systematická aplikace angiograficky odvozené FFR před zavedením stentu k simulaci výsledků PCI podle různých léčebných strategií (virtuální PCI) by byla zajímavou alternativou k dosažení plně fyziologicky řízeného a optimalizovaného postupu. Výkonný technologický vývoj spočívá v možnosti simulovat léčbu jedné nebo více lézí za účelem odhadu zbytkové funkční hodnoty po PCI: tzv. virtuální PCI. Tyto nástroje jsou zvláště účinné u pacientů s vícecévním onemocněním a u tandemové sériové stenózy, což umožňuje individualizovat léčbu těch lézí souvisejících se špatnými klinickými výsledky a vyhnout se nadbytečným koronárním intervencím.

Výhody virtuální strategie PCI založené na aplikaci FFR odvozené z angiografie jsou:

• Je to jednoduchý nástroj založený na tom, co operátor již provádí před PCI (jmenovitě jedna nebo dvě kolmé angiografické projekce) a nevyžaduje drát nebo adenosin;
• Umožňuje získat podélnou fyziologickou mapu cévy s podrobnými informacemi bod po bodu o individuálním dopadu dané stenózy;
• Je možné simulovat léčbu jedné nebo více lézí (virtuální PCI) za účelem odhadu konečné funkční hodnoty po PCI.

Prvním krokem k tomuto směru byla studie „Angio-based Quantitative flow ratio (QFR) Virtual PCI versus konvenční angio-guided PCI při dosažení optimálního QFR po PCI“ (AQVA)-I. AQVA byla multicentrická, zkoušejícím řízená, randomizovaná, kontrolovaná klinická studie s paralelními skupinami. Pacienti s průkazem angiograficky kritických koronárních lézí a indikací k PCI byli randomizováni v poměru 1:1 buď k virtuální PCI odvozené z angiografie FFR, nebo ke konvenční PCI založené na angiografii. Cílem studie bylo prokázat nadřazenost virtuální PCI FFR odvozené z angiografie nad PCI založenou na angiografii při získání optimálního výsledku po PCI (jak je definováno jako hodnota QFR po PCI ≥0,90).

Od února do prosince 2021 splnilo 300 pacientů všechna kritéria pro zařazení a vyloučení a byli randomizováni na celkem 356 studovaných cév.

Celkově 38 (10,7 %) cév minulo předem stanovený cíl FFR odvozený po PCI angiografii (≥0,90). Primární výsledek se vyskytoval signifikantně častěji ve skupině PCI založené na angiografii (n=26, 15,1 %) ve srovnání se skupinou s virtuální PCI (n=12, 6,6 %; absolutní rozdíl 8,5 %, relativní rozdíl 57 %, interval spolehlivosti 2,2 % - 15,0 %, p=0,009). Hodnota Δ mezi fyziologickou hodnotou před a po PCI byla vyšší ve skupinách virtuálních PCI ve srovnání se skupinou založenou na angiografii s hraniční statistickou významností (0,29 [0,23-0,37] oproti 0,27 [0,20-0,36], p=0,05).

Nebyly žádné významné rozdíly mezi procedurálními sekundárními cílovými body, jako je délka procedury, kontrastní barvivo a využití rentgenového záření. Délka stentu/léze a počet stentů/pacient byly numericky nižší ve skupině virtuální PCI (1 [1-2]; 1,4±0,6 vs 1 [1-2] 1,6±0,7, p = 0,06 a 40 [25-55]; 42,7±20,1 vs 44 [28-60]; 46,1 ± 23,1, p=0,08), zatímco délka procedury byla numericky vyšší ve skupině virtuálních PCI (66 [51-82]; 69±23,1 vs. 67 [57-88]; 73,9±23,9, p=0,06). Virtuální PCI na základě FFR odvozené z angiografie proto představuje skutečný standard péče, který zaručuje optimální výsledek z hlediska fyziologie.

Současná studie AQVA-II představuje další krok stejného přístupu ke komplexnějšímu nastavení lézí.

Pacienti s těžkým onemocněním koronárních tepen s vysokým procesním rizikem z důvodu komorbidit, složitosti koronární anatomie a/nebo špatné hemodynamiky představují nedostatečně prozkoumanou a nedostatečnou populaci pacientů.

Jedním z hlavních omezení studie AQVA-I je absence přísných zařazovacích kritérií týkajících se lézí podobných komplexním a vysoce rizikovým indikovaným postupům (CHIP) [5]. Jediným návrhem bylo zahrnout dlouhé léze (> 20 mm). I když 64 (18 %) zahrnutých lézí bylo < 20 mm, což částečně oslabuje výhodu testované strategie. To je potvrzeno vysokou střední hodnotou QFR po PCI v obou skupinách (0,97 [0,94-1]). Ve studijní skupině, konkrétně u pacientů podstupujících virtuální PCI, byl stupeň složitosti lézí celkově nízký. Relativní jednoduchost lézí zahrnutých do studie AQVA-I vzbuzuje pochybnosti o platnosti jejích výsledků v kontextu větší složitosti, kde se optimální plánování a nástroje PCI mohou lišit.

Pro hodnocení FFR byly vyvinuty různé mikrokatétry s rychlou výměnou. Mikrokatétry mají ultratenký profil a byly navrženy tak, aby umožňovaly systém rychlé výměny na drátě pracovní síly a snadnou manipulaci se složitými lézemi.

Ve srovnání se systémy FFR na bázi drátu jsou potenciální hlavní výhody FFR na bázi mikrokatétru:

• Pokrok oproti jakémukoli tradičnímu 0,014" koronárnímu vodícímu drátu;
• Pozice lana může být zachována během celého postupu, dokonce i během stahování a hodnocení po PCI;
• Klikaté cévy, ostiální a/nebo náročné léze mohou být překříženy drátem pro pracovní koně a vyšetřovány bez potřeby dalšího vedení;
• Není potřeba odpojovat a znovu připojovat kabel během procedur;
• Menší výskyt klinicky významného driftu (díky zabudování optického tlakového senzoru).

Stručně řečeno, mikrokatétr FFR umožňuje provádět funkční hodnocení v komplexních anatomických scénářích (klikavé nebo kalcifikované cévy, tandemové nebo bifurkační léze).

V současné době, i když je intuitivní, že mikrokatétrová FFR může změnit hru v cévách s tortuozitou, u dlouhých náročných onemocnění, u ostiálních lézí a u pacientů s několika komorbiditami, neexistuje žádný důkaz, který by to prokázal. Stejně tak žádný důkaz nepodporuje spolehlivost mikrokatétrové FFR v hodnocení po PCI. Další současnou mezerou ve znalostech je demonstrovat, že technická převaha ve srovnání s drátovými systémy umožňuje aplikovat plně fyziologicky řízenou PCI ve všech anatomických a klinických podskupinách.

Potenciální nevýhodou dále je, že samotný mikrokatétr může zvýšit stupeň stenózy koronární arterie a ovlivnit naměřenou hodnotu FFR jejím snížením. Vliv mikrokatétru na koronární hemodynamiku může být také závislý na lézích a malé množství dostupných dat nemusí být přeloženo napříč spektrem cév a typů lézí. K překonání těchto problémů je zapotřebí velká, specializovaná, randomizovaná studie.

Solidní data pocházející z velkých randomizovaných kontrolovaných studií o technologii mikrokatétrů v literatuře chybí. Dosud byly publikovány tři studie porovnávající FFR měřené tlakovým mikrokatétrem s FFR měřeným tlakovým drátem.

Studie AQVA-II je program dvou vnořených, randomizovaných, multicentrických, otevřených studií v Itálii. Strategie AQVA-II porovnává longitudinální FFR oproti konvenční angiograficky řízené PCI. Fyziologie AQVA-II porovnává vedení FFR odvozené z mikrokatétru a angiografii.

Primárním výsledkem strategie AQVA-II je po PCI FFR >0,86 (nadřazenost). Primárním výsledkem pro fyziologii AQVA-II je hodnota FFR po PCI (non-inferiority).

Sponzorem studie je U.O. Cardiologia, Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara. Koordinačním centrem bude Fakultní nemocnice Ferrara.

Ve všech zúčastněných centrech bude k dispozici institucionální kontrolní komise. Zkouška AQVA bude provedena ve Ferrara University Hospital, Ferrara, Itálie. Jakékoli další stránky účastnící se testování budou nahlášeny na webových stránkách ve vyhrazené oblasti. Výkonný výbor studie tvoří Simone Biscaglia (hlavní řešitel), Gianluca Campo (předseda studie), Carlo Penzo, Carlo Tumscitz, Andrea Erriquez. Statistickou analýzu provede Centrum pro epidemiologii a statistiku Univerzity ve Ferrara (Elisa Maietti, Stefano Volpato).