Fysiologi Optimalisert Versus Angio-veiledet PCI (AQVA-II)

Til tross for akkumulerende bevis for bruk av funksjonelle indekser for å sette indikasjonen til og planlegging av perkutane koronare intervensjoner (PCI), er bruken av funksjonell vurdering i klinisk praksis fortsatt begrenset. Dette gjelder spesielt i post-PCI-innstillingen, sannsynligvis på grunn av mangel på bevis og/eller spesifikke retningslinjer/anbefalinger om hvordan man "reagerer" på et suboptimalt post-PCI funksjonelt resultat.

Nye indekser og verktøy er utviklet i et forsøk på å overvinne barrierene for en utbredt bruk av funksjonsvurdering.

Alle disse teknologiske fremskrittene brakte fysiologi til et nytt nivå, og gikk over fra en binær tolkning av den funksjonelle evalueringen - positiv eller negativ - til en longitudinell analyse av hele fartøyet. Rekonstruksjonen av et "fysiologisk kart" gjør det mulig å kvantifisere den fysiologiske virkningen av hvert koronarsegment/lesjon og å identifisere mekanismene som ligger til grunn for det suboptimale fysiologiresultatet på karnivå. Denne evnen kan oversettes i enkle manøvrer som kan forbedre de endelige fysiologiske resultatene og deretter pasientens prognose.

Den iboende grensen for post-PCI fysiologi er å legge til måling og påfølgende handlinger etter endt prosedyre og ikke på forhånd. I tillegg er det forbundet med økningen i saksbehandlingstid og kostnader. Derfor er en bred anvendelse av post-PCI fysiologi, selv om den er klinisk meningsfull, vanskelig.

Tvert imot vil systematisk anvendelse av angiografi-avledet FFR før stenting for å simulere PCI-resultater i henhold til ulike behandlingsstrategier (virtuell PCI) være et interessant alternativ for å oppnå en fullstendig fysiologisk veiledet og optimalisert prosedyre. Den kraftige teknologiske utviklingen ligger i muligheten for å simulere behandling av en eller flere lesjoner, for å estimere den gjenværende funksjonelle verdien etter PCI: den såkalte virtuelle PCI. Disse verktøyene er spesielt effektive hos pasienter med flere karsykdommer og i tandem seriell stenose, noe som gjør det mulig å individualisere behandlingen av de lesjonene relatert til dårlige kliniske utfall og unngå overflødige koronare intervensjoner.

Fordelene med en virtuell PCI-strategi basert på angiografi-avledet FFR-applikasjon er:

• Det er et enkelt verktøy, basert på hva operatøren allerede utfører før PCI (nemlig en eller to vinkelrette angiografiske projeksjoner) og som ikke krever ledning eller adenosin;
• Den gjør det mulig å oppnå et langsgående fysiologisk kart over karet med en punkt-for-punkt detaljert informasjon om den individuelle virkningen av en gitt stenose;
• Det er mulig å simulere behandling av en eller flere lesjoner (virtuell PCI) for å estimere den endelige funksjonelle verdien etter PCI.

"Angio-basert kvantitativt strømningsforhold (QFR) Virtual PCI versus Conventional Angio-guided PCI i oppnåelse av en optimal post-PCI QFR" (AQVA)-I-forsøk var det første skrittet i denne retningen. AQVA var en multisenter, etterforskerdrevet, randomisert, kontrollert, parallell gruppe klinisk studie. Pasienter med tegn på angiografisk kritiske koronare lesjoner og indikasjon for PCI ble randomisert 1:1 til enten angiografi-avledet FFR virtuell PCI eller konvensjonell angiografi-basert PCI. Studien hadde som mål å demonstrere overlegenheten til angiografi-avledet FFR virtuell PCI i forhold til angiografi-basert PCI ved å oppnå et optimalt post-PCI resultat (som definert som en post-PCI QFR verdi ≥0,90).

Fra februar til desember 2021 oppfylte 300 pasienter alle inklusjons- og eksklusjonskriterier og ble randomisert, for totalt 356 studiekar.

Totalt sett savnet 38 (10,7 %) kar det forhåndsspesifiserte post-PCI angiografi-avledede FFR-målet (≥0,90). Det primære utfallet forekom signifikant hyppigere i den angiobaserte PCI-gruppen (n=26, 15,1 %) sammenlignet med den virtuelle PCI-gruppen (n=12, 6,6 %; absolutt forskjell 8,5 %, relativ forskjell 57 %, konfidensintervall 2,2 % - 15,0 %, p=0,009). Δ mellom pre- og post-PCI fysiologiverdi var høyere i de virtuelle PCI-gruppene sammenlignet med den angiografibaserte gruppen med borderline statistisk signifikans (0,29 [0,23-0,37] versus 0,27 [0,20-0,36], p=0,05).

Det var ingen signifikante forskjeller mellom prosedyremessige sekundære endepunkter, slik som prosedyrevarighet, kontrastfarge og røntgenutnyttelse. Stentlengde/lesjon og stentantall/pasient var numerisk lavere i den virtuelle PCI-gruppen (1 [1-2]; 1,4±0,6 vs 1 [1-2] 1,6±0,7, p=0,06 og 40 [25-55]; 42,7±20,1 vs 44 [28-60]; 46,1±23,1, p=0,08, henholdsvis), mens prosedyrelengden var numerisk høyere i den virtuelle PCI-gruppen (66 [51-82]; 69±23,1 vs 67 [57-88]; 73,9±23,9, p=0,06). Derfor representerer virtuell PCI basert på angiografi-avledet FFR den faktiske standarden for omsorg for å garantere et optimalt resultat når det gjelder fysiologi.

Den nåværende AQVA-II-studien representerer neste trinn i den samme tilnærmingen til mer komplekse lesjonsinnstillinger.

Pasienter med alvorlig koronararteriesykdom med høy prosedyrerisiko på grunn av komorbiditeter, kompleksitet av koronar anatomi og/eller dårlig hemodynamikk representerer en understudert og undersøkt pasientpopulasjon.

En av hovedbegrensningene til AQVA-I-studien er fraværet av strenge inklusjonskriterier for komplekse og høyrisikoindiserte prosedyrer (CHIP)-lignende lesjoner (5). Det eneste forslaget var å inkludere lange lesjoner (> 20 mm). Selv om 64 (18 %) av inkluderte lesjoner var < 20 mm, noe som delvis fortynnet fordelen med den testede strategien. Dette bekreftes av den høye median post-PCI QFR-verdien i begge gruppene (0,97 [0,94-1]). I studiegruppen, nemlig pasienter som gjennomgikk virtuell PCI, var graden av lesjonskompleksitet generelt lav. Den relative enkelheten til lesjonene inkludert i AQVA-I-studien reiser tvil om gyldigheten av resultatene i sammenhenger med større kompleksitet, der optimal PCI-planlegging og verktøy kan være annerledes.

Det er utviklet ulike mikrokatetre for hurtigutveksling for FFR-vurdering. Mikrokatetre har en ultratynn profil, og de er designet for å tillate et raskt utvekslingssystem på arbeidshestens tråd og enkel håndtering av komplekse lesjoner.

Sammenlignet med ledningsbaserte FFR-systemer, er de potensielle hovedfordelene med mikrokateterbasert FFR:

• Avansering over en hvilken som helst tradisjonell 0,014" koronar guidewire;
• Posisjonen til arbeidshestens wire kan opprettholdes under hele prosedyren, selv under tilbaketrekking og post-PCI-vurdering;
• Kronglete kar, ostiale og/eller utfordrende lesjoner kan krysses med arbeidshestens ledning og undersøkes uten behov for ekstra ledninger;
• Ikke behov for frakopling og tilkopling av kabel under prosedyrer;
• Mindre forekomst av klinisk signifikant drift (på grunn av inkorporering av en optisk trykksensor).

For å oppsummere, gjør FFR mikrokateter det mulig å utføre funksjonelle evalueringer i komplekse anatomiske scenarier (krøllede eller forkalkede kar, tandem- eller bifurkasjonslesjoner).

For øyeblikket, mens det er intuitivt at mikrokateter FFR kan være en game changer i kar med kronglete, ved langvarige utfordrende sykdommer, i ostiale lesjoner og hos pasienter med flere komorbiditeter, er det ingen bevis for å bevise det. På samme måte er det ingen bevis som støtter påliteligheten til mikrokateter FFR i post-PCI-vurderingen. Et annet nåværende gap i kunnskap er å demonstrere at den tekniske overlegenheten, sammenlignet med ledningsbaserte systemer, tillater å anvende en full fysiologisk veiledet PCI i alle anatomiske og kliniske undergrupper.

Videre er en potensiell ulempe at mikrokateteret i seg selv kan øke graden av koronararteriestenose og påvirke den målte FFR-verdien, ved å senke den. Påvirkningen av mikrokateteret på koronar hemodynamikk kan også være lesjonsavhengig, og den lille mengden av tilgjengelige data kan kanskje ikke oversettes over et spekter av kar- og lesjonstyper. En stor, dedikert, randomisert studie er nødvendig for å overvinne disse problemene.

Solide data fra store randomiserte kontrollerte studier om mikrokateterteknologi mangler i litteraturen. Til dags dato er det publisert tre studier som sammenligner FFR målt med trykkmikrokateter med FFR målt med trykktråd.

AQVA-II-studien er et program med to nestede, randomiserte, multisenter, åpne forsøk i Italia. AQVA-II-strategi sammenligner longitudinell FFR- versus konvensjonell angiografiveiledet PCI. AQVA-II fysiologi sammenligner mikrokateter- versus angiografi-avledet FFR-veiledning.

Det primære resultatet for AQVA-II strategi er post-PCI FFR >0,86 (overlegenhet). Det primære resultatet for AQVA-II-fysiologien er post-PCI FFR-verdien (ikke-inferioritet).

Sponsor for studien er U.O. Cardiologia, Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara. Koordinerende senter vil være Ferrara University Hospital.

Institusjonell vurderingsnemnd vil bli innhentet i alle deltakende sentre. AQVA-studien vil bli utført på Ferrara University Hospital, Ferrara, Italia. Eventuelle ekstra nettsteder som deltar i utprøvingen vil bli rapportert på nettstedet i det dedikerte området. Eksekutivkomiteen for studien er sammensatt av Simone Biscaglia (hovedetterforsker), Gianluca Campo (studieleder), Carlo Penzo, Carlo Tumscitz, Andrea Erriquez. Den statistiske analysen vil bli utført av Senter for epidemiologi og statistikk ved Universitetet i Ferrara (Elisa Maietti, Stefano Volpato).