Fiziológia Optimalizált Versus Angio-guided PCI (AQVA-II)

Annak ellenére, hogy egyre több bizonyíték van arra vonatkozóan, hogy a funkcionális indexek hasznosak lehetnek a perkután koszorúér-beavatkozások (PCI) indikációiban és tervezésében, a funkcionális értékelés alkalmazása a klinikai gyakorlatban még mindig korlátozott. Ez különösen igaz a PCI utáni beállításra, valószínűleg a bizonyítékok és/vagy konkrét iránymutatások/javaslatok hiánya miatt, hogy hogyan "reagáljunk" a szuboptimális PCI utáni funkcionális eredményre.

Új indexeket és eszközöket fejlesztettek ki annak érdekében, hogy leküzdjék a funkcionális értékelés széles körű elterjedése előtt álló akadályokat.

Mindezek a technológiai fejlesztések a fiziológiát egy új szintre emelték, és a funkcionális értékelés bináris értelmezéséről – pozitív vagy negatív – az egész ér longitudinális elemzésére tértek át. A „fiziológiai térkép” rekonstrukciója lehetővé teszi az egyes koszorúér-szegmensek/léziók élettani hatásának számszerűsítését, valamint a szuboptimális élettani eredmény hátterében álló mechanizmusok érszinten történő azonosítását. Ez a képesség egyszerű manőverekkel lefordítható, amelyek javíthatják a végső fiziológiai eredményeket, majd a beteg prognózisát.

A PCI utáni fiziológia velejárója az, hogy a mérést és az azt követő műveleteket az eljárás befejezése után kell hozzáadni, nem pedig előre. Emellett az eljárási idő és a költségek növekedésével is összefügg. Így a PCI utáni fiziológia széles körű alkalmazása, bár klinikailag jelentőségteljes, nehéz.

Éppen ellenkezőleg, az angiográfiából származó FFR szisztematikus alkalmazása a stentelés előtt a PCI-eredmények szimulálására a különböző kezelési stratégiák szerint (virtuális PCI) érdekes alternatíva lenne egy teljesen élettanilag irányított és optimalizált eljárás eléréséhez. Az erőteljes technológiai fejlődés abban rejlik, hogy lehetőség nyílik egy vagy több lézió kezelésének szimulálására, a PCI utáni maradék funkcionális érték becslésére: az ún. virtuális PCI. Ezek az eszközök különösen hatékonyak több érbetegségben és tandem sorozatos szűkületben szenvedő betegeknél, lehetővé téve a rossz klinikai eredménnyel összefüggő elváltozások kezelésének egyénre szabását és elkerülhetők a felesleges koszorúér-beavatkozások.

Az angiográfiából származó FFR alkalmazáson alapuló virtuális PCI stratégia előnyei a következők:

• Ez egy egyszerű eszköz, amely azon alapul, amit a kezelő már a PCI előtt végez (nevezetesen egy vagy két merőleges angiográfiás vetítés), és nincs szükség vezetékre vagy adenozinra;
• Lehetővé teszi az ér longitudinális fiziológiai térképének megszerzését, amely egy adott szűkület egyedi hatásáról pontról pontra részletes információkat tartalmaz;
• Lehetőség van egy vagy több lézió kezelésének szimulálására (virtuális PCI), hogy megbecsüljük a PCI utáni végső funkcionális értéket.

Az "angio-alapú kvantitatív áramlási arány (QFR) virtuális PCI versus hagyományos angio-guided PCI az optimális PCI utáni QFR eléréséhez" (AQVA)-I kísérlet volt az első lépés ebbe az irányba. Az AQVA egy többközpontú, kutatók által vezérelt, randomizált, kontrollált, párhuzamos csoportos klinikai vizsgálat volt. Az angiográfiailag kritikus koszorúér-elváltozások bizonyítékaival és PCI-re javallattal rendelkező betegeket 1:1 arányban randomizálták az angiográfiából származó FFR virtuális PCI-re vagy a hagyományos angiográfiás PCI-re. A vizsgálat célja az volt, hogy bemutassa az angiográfiából származó FFR virtuális PCI jobbságát az angiográfián alapuló PCI-vel szemben az optimális PCI utáni eredmény elérésében (a PCI utáni QFR érték ≥0,90).

2021 februárja és decembere között 300 beteg felelt meg az összes felvételi és kizárási kritériumnak, és randomizálták őket, összesen 356 vizsgálati érre.

Összességében 38 (10,7%) ér nem érte el az előre meghatározott, PCI utáni angiográfiából származó FFR célt (≥0,90). Az elsődleges kimenetel szignifikánsan gyakrabban fordult elő az angio-alapú PCI-csoportban (n=26, 15,1%), mint a virtuális PCI-csoportban (n=12, 6,6%; abszolút különbség 8,5%, relatív különbség 57%, konfidencia intervallum 2,2 % - 15,0%, p=0,009). A PCI előtti és utáni élettani érték közötti Δ magasabb volt a virtuális PCI-csoportokban, mint az angiográfiás alapú csoportban, statisztikailag határesetben (0,29 [0,23-0,37]). versus 0,27 [0,20-0,36], p=0,05).

Nem volt szignifikáns különbség a másodlagos eljárási végpontok között, mint például az eljárás időtartama, a kontrasztfesték és a röntgensugárzás használata. A stent hossza/léziója és a stentszám/beteg száma számszerűen alacsonyabb volt a virtuális PCI-csoportban (1 [1-2]; 1,4±0,6 vs 1 [1-2] 1,6±0,7, p=0,06 és 40 [25-55]; 42,7±20,1 vs 44 [28-60]; 46,1±23,1, p=0,08, míg az eljárás hossza számszerűen magasabb volt a virtuális PCI-csoportban (66 [51-82]; 69±23,1 vs 67 [57-88]; 73,9±23,9, p=0,06). Ezért az angiográfiából származó FFR-n alapuló virtuális PCI jelenti az ellátás tényleges standardját, amely fiziológiai szempontból optimális eredményt garantál.

A jelenlegi AQVA-II vizsgálat ugyanezen megközelítés következő lépését jelenti a bonyolultabb léziós beállítások felé.

A súlyos koszorúér-betegségben szenvedő betegek, akiknél a komorbiditások, a koszorúér-anatómia összetettsége és/vagy a rossz hemodinamika miatt magas eljárási kockázatnak vannak kitéve, alul tanulmányozott és alulellátással rendelkező betegpopulációt képviselnek.

Az AQVA-I vizsgálat egyik fő korlátja az összetett és nagy kockázattal jelzett eljárások (CHIP)-szerű léziókra vonatkozó szigorú beválasztási kritériumok hiánya (5). Az egyetlen javaslat a hosszú (> 20 mm-es) elváltozások felvétele volt. Annak ellenére, hogy a bevont elváltozások 64 (18%) 20 mm alatti volt, részben felhígította a tesztelt stratégia előnyeit. Ezt megerősíti a PCI utáni magas medián QFR érték mindkét csoportban (0,97 [0,94-1]). A vizsgálati csoportban, nevezetesen a virtuális PCI-n átesett betegeknél a léziók összetettségének foka összességében alacsony volt. Az AQVA-I vizsgálatban szereplő léziók viszonylagos egyszerűsége kétségeket ébreszt az eredmények érvényességét illetően nagyobb összetettségű környezetben, ahol az optimális PCI tervezés és eszközök eltérőek lehetnek.

Különféle gyorscserés mikrokatétereket fejlesztettek ki az FFR értékelésére. A mikrokatéterek ultravékony profillal rendelkeznek, és úgy lettek megtervezve, hogy lehetővé tegyék a gyors csererendszert a munkalódróton, valamint az összetett elváltozások egyszerű kezelését.

A huzal alapú FFR rendszerekhez képest a mikrokatéter alapú FFR potenciális fő előnyei a következők:

• Előrelépés bármely hagyományos 0,014"-es koszorúér vezetődróttal szemben;
• A munka-lódrót helyzete az egész eljárás során megtartható, még a visszahúzások és a PCI utáni értékelés során is;
• A kanyargós erek, ostiális és/vagy kihívást jelentő elváltozások keresztezhetők a munkaló-dróttal, és további vezetékezés nélkül vizsgálhatók;
• Nincs szükség a kábel le- és újracsatlakoztatására az eljárások során;
• Kevésbé fordul elő klinikailag jelentős drift (optikai nyomásérzékelő beépítése miatt).

Összefoglalva, az FFR mikrokatéter lehetővé teszi a funkcionális értékelések elvégzését összetett anatómiai forgatókönyvekben (kanyargós vagy meszes erek, tandem vagy bifurkációs elváltozások).

Jelenleg, bár intuitív, hogy az FFR mikrokatéter megváltoztatja a kanyargós ereket, hosszan tartó betegségeket, ostialis elváltozásokat és számos társbetegségben szenvedő betegeket, nincs bizonyíték erre. Ugyanígy semmilyen bizonyíték nem támasztja alá a mikrokatéter FFR megbízhatóságát a PCI utáni értékelésben. Egy másik jelenlegi tudásbeli hiányosság annak bizonyítása, hogy a vezetékes rendszerekhez képest a műszaki fölény lehetővé teszi a teljes fiziológiás PCI alkalmazását minden anatómiai és klinikai alcsoportban.

Továbbá lehetséges hátránya, hogy maga a mikrokatéter növelheti a koszorúér-szűkület mértékét, és befolyásolja a mért FFR értéket azáltal, hogy csökkenti azt. A mikrokatéter hatása a koszorúér hemodinamikaira szintén léziófüggő lehet, és előfordulhat, hogy a rendelkezésre álló kis mennyiségű adat nem fordítható le az ér- és léziótípusok spektrumára. Nagy, dedikált, randomizált vizsgálatra van szükség ezeknek a problémáknak a leküzdéséhez.

Az irodalomból hiányoznak a mikrokatéteres technológiával kapcsolatos nagy, randomizált, kontrollált vizsgálatokból származó szilárd adatok. A mai napig három tanulmányt publikáltak, amelyek összehasonlítják a nyomásos mikrokatéterrel mért FFR-t a nyomóhuzallal mért FFR-rel.

Az AQVA-II vizsgálat két egymásba ágyazott, randomizált, többközpontú, nyílt elrendezésű olaszországi vizsgálatból álló program. Az AQVA-II stratégia összehasonlítja a longitudinális FFR-t a hagyományos angiográfiás PCI-vel. Az AQVA-II fiziológiája összehasonlítja a mikrokatéteres és az angiográfiából származó FFR útmutatást.

Az AQVA-II stratégia elsődleges eredménye a PCI utáni FFR >0,86 (felsőbbrendűség). Az AQVA-II fiziológiájának elsődleges eredménye a PCI utáni FFR érték (nem inferioritás).

A tanulmány szponzora az U.O. Cardiologia, Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara. A koordinációs központ a Ferrara Egyetemi Kórház lesz.

Minden részt vevő központban intézményi felülvizsgálati bizottságot kapnak. Az AQVA vizsgálatot az olaszországi Ferrara Egyetemi Kórházban végzik. A kísérletben részt vevő további webhelyeket a kijelölt területen lévő webhelyen jelentjük. A tanulmány végrehajtó bizottságát Simone Biscaglia (vezető kutató), Gianluca Campo (tanulmányi elnök), Carlo Penzo, Carlo Tumscitz, Andrea Erriquez alkotja. A statisztikai elemzést a Ferrara Egyetem Epidemiológiai és Statisztikai Központja (Elisa Maietti, Stefano Volpato) végzi.