Fysiologie geoptimaliseerd versus angio-geleide PCI (AQVA-II)

Ondanks het toenemende bewijs met betrekking tot het nut van functionele indices bij het vaststellen van de indicatie en het plannen van percutane coronaire interventies (PCI), is het gebruik van functionele beoordeling in de klinische praktijk nog steeds beperkt. Dit is met name het geval in de post-PCI-omgeving, waarschijnlijk vanwege een gebrek aan bewijs en/of specifieke richtlijnen/aanbevelingen over hoe te "reageren" op een suboptimaal post-PCI functioneel resultaat.

Er zijn nieuwe indices en hulpmiddelen ontwikkeld om de belemmeringen voor een wijdverbreide acceptatie van functionele beoordeling te overwinnen.

Al deze technologische vooruitgang bracht de fysiologie naar een nieuw niveau, waarbij de overgang van een binaire interpretatie van de functionele evaluatie - positief of negatief - naar een longitudinale analyse van het hele vat ging. De reconstructie van een "fysiologische kaart" maakt het mogelijk om de fysiologische impact van elk coronair segment/laesie te kwantificeren en om de mechanismen te identificeren die ten grondslag liggen aan het suboptimale fysiologische resultaat op bloedvatniveau. Dit vermogen kan worden vertaald in eenvoudige manoeuvres die de uiteindelijke fysiologische resultaten en vervolgens de prognose van de patiënt kunnen verbeteren.

De inherente limiet van post-PCI-fysiologie is om metingen en daaruit voortvloeiende acties toe te voegen na het einde van de procedure en niet vooraf. Bovendien gaat het gepaard met de toename van procedurele tijd en kosten. Een brede toepassing van post-PCI-fysiologie, hoewel klinisch zinvol, is dus moeilijk.

Integendeel, de systematische toepassing van angiografie-afgeleide FFR vóór stenting om PCI-resultaten te simuleren volgens verschillende behandelstrategieën (virtuele PCI) zou een interessant alternatief zijn om een ​​volledig fysiologisch geleide en geoptimaliseerde procedure te bereiken. De krachtige technologische ontwikkeling zit hem in de mogelijkheid om de behandeling van één of meerdere laesies te simuleren, om zo de resterende functionele waarde post-PCI in te schatten: de zogenaamde virtuele PCI. Deze hulpmiddelen zijn bijzonder effectief bij patiënten met meerdere vaten en bij seriële tandemstenose, waardoor de behandeling van laesies die verband houden met slechte klinische resultaten kan worden geïndividualiseerd en overbodige coronaire interventies kunnen worden vermeden.

De voordelen van een virtuele PCI-strategie op basis van een van angiografie afgeleide FFR-toepassing zijn:

• Het is een eenvoudig hulpmiddel, gebaseerd op wat de operator al doet vóór PCI (namelijk een of twee loodrechte angiografische projecties) en vereist geen draad of adenosine;
• Het maakt het mogelijk om een ​​longitudinale fysiologische kaart van het bloedvat te verkrijgen met puntsgewijze gedetailleerde informatie over de individuele impact van een gegeven stenose;
• Het is mogelijk om de behandeling van een of meer laesies te simuleren (virtuele PCI) om de uiteindelijke functionele waarde na PCI in te schatten.

De "Angio-gebaseerde Quantitative flow ratio (QFR) Virtuele PCI versus Conventionele Angio-geleide PCI bij het bereiken van een optimale post-PCI QFR" (AQVA)-I-studie was de eerste stap in deze richting. De AQVA was een multicenter, door een onderzoeker aangestuurd, gerandomiseerd, gecontroleerd klinisch onderzoek met parallelle groepen. Patiënten met bewijs van angiografisch kritieke coronaire laesies en indicatie voor PCI werden 1:1 gerandomiseerd naar ofwel van angiografie afgeleide FFR virtuele PCI of conventionele op angiografie gebaseerde PCI. Het onderzoek had tot doel de superioriteit aan te tonen van de op angiografie gebaseerde virtuele FFR-PCI ten opzichte van de op angiografie gebaseerde PCI bij het verkrijgen van een optimaal post-PCI-resultaat (gedefinieerd als een post-PCI QFR-waarde ≥0,90).

Van februari tot december 2021 voldeden 300 patiënten aan alle inclusie- en exclusiecriteria en werden gerandomiseerd, voor een totaal van 356 studievaten.

In totaal misten 38 (10,7%) vaten het vooraf gespecificeerde post-PCI-angiografie-afgeleide FFR-doel (≥0,90). De primaire uitkomst kwam significant vaker voor in de angio-gebaseerde PCI-groep (n=26, 15,1%) in vergelijking met de virtuele PCI-groep (n=12, 6,6%; absoluut verschil 8,5%, relatief verschil 57%, betrouwbaarheidsinterval 2,2 % - 15,0%, p=0,009). De Δ tussen pre- en post-PCI fysiologiewaarde was hoger in de virtuele PCI-groepen in vergelijking met de op angiografie gebaseerde groep met borderline statistische significantie (0,29 [0,23-0,37] versus 0,27 [0,20-0,36], p=0,05).

Er waren geen significante verschillen tussen procedurele secundaire eindpunten, zoals procedureduur, gebruik van contrastvloeistof en röntgenstraling. Stentlengte/laesie en stentnummer/patiënt waren numeriek lager in de virtuele PCI-groep (1 [1-2]; 1,4 ± 0,6 versus 1 [1-2] 1,6 ± 0,7, p=0,06 en 40 [25-55]; 42,7 ± 20,1 versus 44 [28-60]; 46,1 ± 23,1, p=0,08, respectievelijk) terwijl de lengte van de procedure numeriek hoger was in de virtuele PCI-groep (66 [51-82]; 69±23,1 versus 67 [57-88]; 73,9±23,9, p=0,06). Daarom vertegenwoordigt virtuele PCI op basis van van angiografie afgeleide FFR de actuele zorgstandaard om een ​​optimaal resultaat te garanderen in termen van fysiologie.

De huidige AQVA-II-studie vertegenwoordigt de volgende stap van dezelfde benadering naar complexere laesies.

Patiënten met ernstige coronaire hartziekte met een hoog procedureel risico vanwege comorbiditeit, complexiteit van de coronaire anatomie en/of slechte hemodynamiek vertegenwoordigen een onderbestudeerde en onvoldoende bediende patiëntenpopulatie.

Een van de belangrijkste beperkingen van de AQVA-I-studie is de afwezigheid van strikte inclusiecriteria met betrekking tot complexe en hoogrisico-geïndiceerde procedures (CHIP)-achtige laesies (5). De enige suggestie was om lange laesies (> 20 mm) op te nemen. Ook al waren 64 (18%) van de geïncludeerde laesies < 20 mm, waardoor het voordeel van de geteste strategie gedeeltelijk werd afgezwakt. Dit wordt bevestigd door de hoge mediane post-PCI QFR-waarde in beide groepen (0,97 [0,94-1]). In de onderzoeksgroep, namelijk patiënten die een virtuele PCI ondergingen, was de mate van complexiteit van de laesies over het algemeen laag. De relatieve eenvoud van de laesies die in de AQVA-I-studie zijn opgenomen, roept twijfels op over de validiteit van de resultaten in contexten van grotere complexiteit, waar optimale PCI-planning en -hulpmiddelen anders kunnen zijn.

Er zijn verschillende snel verwisselbare microkatheters ontwikkeld voor FFR-beoordeling. Microkatheters hebben een ultradun profiel en zijn ontworpen om een ​​snel verwisselsysteem op werkpaarddraad mogelijk te maken en complexe laesies gemakkelijk te behandelen.

In vergelijking met op draad gebaseerde FFR-systemen zijn de potentiële belangrijkste voordelen van op microkatheters gebaseerde FFR:

• Vooruitgang ten opzichte van elke traditionele 0,014" coronaire voerdraad;
• De positie van de werkpaarddraad kan tijdens de hele procedure worden gehandhaafd, zelfs tijdens pullbacks en post-PCI-beoordeling;
• Kronkelige vaten, ostiale en/of uitdagende laesies kunnen worden gekruist met de werkpaarddraad en worden onderzocht zonder dat er extra bedrading nodig is;
• Het is niet nodig om de kabel los te koppelen en opnieuw aan te sluiten tijdens procedures;
• Minder optreden van klinisch significante drift (door de integratie van een optische druksensor).

Kortom, de FFR-microkatheter maakt het mogelijk om functionele evaluaties uit te voeren in complexe anatomische scenario's (kronkelige of verkalkte vaten, tandem- of bifurcatielaesies).

Op dit moment, hoewel het intuïtief is dat FFR met microkatheters een game changer kan zijn in vaten met kronkeligheid, bij langdurige ziektes, in ostiale laesies en bij patiënten met verschillende comorbiditeiten, is er geen bewijs om dit te bewijzen. Op dezelfde manier ondersteunt geen enkel bewijs de betrouwbaarheid van microkatheter-FFR bij de post-PCI-beoordeling. Een andere huidige leemte in kennis is om aan te tonen dat de technische superioriteit, in vergelijking met op draad gebaseerde systemen, het mogelijk maakt om een ​​volledig fysiologisch geleide PCI toe te passen in alle anatomische en klinische subsets.

Een mogelijk nadeel is bovendien dat de microkatheter zelf de mate van kransslagaderstenose kan verhogen en de gemeten FFR-waarde kan beïnvloeden door deze te verlagen. De invloed van de microkatheter op de coronaire hemodynamiek kan ook afhankelijk zijn van de laesie en de kleine hoeveelheid beschikbare gegevens kan mogelijk niet vertaald worden naar een spectrum van vat- en laesietypes. Er is een grote, toegewijde, gerandomiseerde studie nodig om deze problemen op te lossen.

Solide gegevens afkomstig van grote gerandomiseerde gecontroleerde studies over microkathetertechnologie ontbreken in de literatuur. Tot op heden zijn er drie onderzoeken gepubliceerd waarin FFR gemeten met een drukmicrokatheter wordt vergeleken met FFR gemeten met een drukdraad.

De AQVA-II-studie is een programma van twee geneste, gerandomiseerde, multicenter, open-label onderzoeken in Italië. AQVA-II-strategie vergelijkt longitudinale FFR- versus conventionele angiografie geleide PCI. AQVA-II-fysiologie vergelijkt microkatheter- versus angiografie-afgeleide FFR-geleiding.

Het primaire resultaat voor de AQVA-II-strategie is post-PCI FFR >0,86 (superioriteit). De primaire uitkomst voor de AQVA-II-fysiologie is de post-PCI FFR-waarde (non-inferioriteit).

De sponsor van de studie is U.O. Cardiologia, Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara. Coördinatiecentrum wordt het Universitair Ziekenhuis van Ferrara.

In alle deelnemende centra zal een instellingsbeoordelingsraad worden verkregen. De AQVA-studie zal worden uitgevoerd in het Universitair Ziekenhuis van Ferrara, Ferrara, Italië. Elke extra site die aan het onderzoek deelneemt, wordt op de website vermeld in het daarvoor bestemde gedeelte. Het uitvoerend comité van de studie is samengesteld door Simone Biscaglia (hoofdonderzoeker), Gianluca Campo (studievoorzitter), Carlo Penzo, Carlo Tumscitz, Andrea Erriquez. De statistische analyse zal worden uitgevoerd door het Centrum voor Epidemiologie en Statistiek van de Universiteit van Ferrara (Elisa Maietti, Stefano Volpato).