生理学的に最適化された PCI とアンジオ誘導 PCI (AQVA-II)

経皮的冠動脈インターベンション (PCI) の適応および計画における機能指標の有用性に関するエビデンスの蓄積にもかかわらず、臨床診療における機能評価の使用はまだ限られています。 これは、PCI 後の設定で特に当てはまります。これはおそらく、最適ではない PCI 後の機能的結果に「対応」する方法に関する証拠や特定のガイドライン/推奨事項が不足しているためです。

機能評価の広範な採用に対する障壁を克服するために、新しい指標とツールが開発されました。

これらすべての技術的進歩は、生理学を新しいレベルに移行させ、機能評価の二値的解釈 (肯定的または否定的) から、血管全体の縦断的分析へと移行しました。 「生理学的マップ」の再構成により、各冠状動脈セグメント/病変の生理学的影響を定量化し、血管レベルでの次善の生理学的結果の根底にあるメカニズムを特定することができます。 この能力は、最終的な生理学的結果を改善し、患者の予後を改善できる単純な操作に変換できます。

ポスト PCI 生理学の固有の制限は、事前ではなく、手順の終了後に測定とその結果のアクションを追加することです。 また、手続きにかかる時間や費用の増加も伴います。 したがって、PCI 後の生理学を広く適用することは、臨床的には意味がありますが、困難です。

それどころか、さまざまな治療戦略 (仮想 PCI) に従って PCI 結果をシミュレートするためにステント留置前に血管造影由来の FFR を体系的に適用することは、完全に生理学に基づいて最適化された手順を実現するための興味深い代替手段となるでしょう。 強力な技術開発により、1 つまたは複数の病変の治療をシミュレートして、PCI 後の残存機能値を推定できるようになりました。いわゆる仮想 PCI です。 これらのツールは、多血管疾患患者およびタンデム連続狭窄に特に効果的であり、臨床転帰不良に関連する病変の治療を個別化し、余分な冠動脈介入を回避することができます。

血管造影由来の FFR アプリケーションに基づく仮想 PCI 戦略の利点は次のとおりです。

• これは単純なツールであり、PCI の前にオペレーターがすでに行っていること (つまり、1 つまたは 2 つの垂直な血管造影投影) に基づいており、ワイヤーやアデノシンを必要としません。
• これにより、特定の狭窄の個々の影響に関するポイントごとの詳細な情報を含む、血管の縦方向の生理学的マップを取得できます。
• PCI 後の最終的な機能値を推定するために、1 つまたは複数の病変の治療 (仮想 PCI) をシミュレートすることができます。

「最適なポスト PCI QFR の達成における Angio-based Quantitative Flow Ratio (QFR) Virtual PCI 対従来の Angio-guided PCI」(AQVA)-I 試験は、この方向への第一歩でした。 AQVA は、多施設、研究者主導、無作為化、対照、並行群間臨床試験でした。 血管造影上重大な冠動脈病変の証拠があり、PCI の適応となる患者は、血管造影に基づく FFR 仮想 PCI または従来の血管造影に基づく PCI のいずれかに 1:1 で無作為に割り付けられました。 この研究の目的は、最適な PCI 後の結果 (PCI 後の QFR 値 ≥0.90 として定義) を得る上で、血管造影に基づく PCI よりも血管造影に基づく FFR 仮想 PCI の優位性を実証することでした。

2021 年 2 月から 12 月までに、300 人の患者がすべての包含および除外基準を満たし、無作為化され、合計 356 の研究血管が得られました。

全体で、38 (10.7%) の血管が、事前に指定された PCI 後の血管造影に由来する FFR 目標 (≥0.90) を達成できませんでした。 仮想 PCI グループ (n=12, 6.6%; 絶対差 8.5%, 相対差 57%, 信頼区間 2.2) と比較した場合、一次結果は、アンギオベース PCI グループ (n=26, 15.1%) で有意に頻繁に発生しました。 % - 15.0%、p=0.009)。 PCI 前後の生理学的値の間の Δ は、血管造影ベースのグループと比較した場合、仮想 PCI グループの方が高く、境界統計的有意性がありました (0.29 [0.23-0.37] 対 0.27 [0.20-0.36]、 p=0.05)。

処置期間、造影剤、X 線使用率など、処置の副次評価項目間に有意差はありませんでした。 ステント長/病変およびステント数/患者は、仮想 PCI グループで数値的に低かった (1 [1-2]; 1.4±0.6 vs 1 [1-2] 1.6±0.7, p=0.06 および 40 [25-55]; 42.7±20.1 対 44 [28-60]; 46.1±23.1、 p = 0.08、それぞれ) 一方、手順の長さは仮想 PCI グループで数値的に高かった (66 [51-82]; 69±23.1 対 67 [57-88]; 73.9±23.9、 p=0.06)。 したがって、血管造影法に基づく FFR に基づく仮想 PCI は、生理学的に最適な結果を保証するための実際の標準治療を表しています。

現在の AQVA-II 試験は、より複雑な病変設定に向けた同じアプローチの次のステップを表しています。

併存疾患、複雑な冠状動脈構造、および/または血行動態の悪さのために処置リスクが高い重度の冠状動脈疾患を有する患者は、十分に研究されておらず、十分なサービスを受けていない患者集団を表しています。

AQVA-I 試験の主な制限の 1 つは、複雑でリスクが高い適応処置 (CHIP) 様の病変に関する厳密な選択基準がないことです (5)。 唯一の提案は、長い病変 (> 20 mm) を含めることでした。 とはいえ、含まれる病変の 64 (18%) は < 20 mm であり、テストされた戦略の利点を部分的に薄めています。 これは、両方のグループで高い PCI 後の QFR 値の中央値 (0.97 [0.94-1]) によって確認されます。 研究グループ、すなわち仮想 PCI を受けている患者では、病変の複雑さの程度は全体的に低かった。 AQVA-I試験に含まれる病変は比較的単純であるため、最適なPCI計画とツールが異なる可能性がある、より複雑な状況での結果の妥当性について疑問が生じます.

FFR評価用に、さまざまなラピッドエクスチェンジマイクロカテーテルが開発されています。 マイクロカテーテルは極薄のプロファイルを持ち、主力ワイヤーでの迅速な交換システムと複雑な病変の容易な取り扱いを可能にするように設計されています。

ワイヤーベースのFFRシステムと比較して、マイクロカテーテルベースのFFRの潜在的な主な利点は次のとおりです。

• 従来の 0.014 インチ冠動脈ガイドワイヤーよりも進歩。
• 主力ワイヤーの位置は、プルバックや PCI 後の評価中であっても、すべての手順で維持できます。
• 曲がりくねった血管、口および/または挑戦的な病変は、主力のワイヤーと交差し、追加の配線を必要とせずに調査することができます。
• 処置中にケーブルを抜き差しする必要はありません。
• 臨床的に重大なドリフトの発生が少ない（光学式圧力センサーの組み込みによる）。

要約すると、FFR マイクロカテーテルは、複雑な解剖学的シナリオ (蛇行または石灰化血管、タンデムまたは分岐病変) で機能評価を実行できます。

現時点では、マイクロカテーテル FFR が、曲がりくねった血管、長い困難な疾患、口の病変、およびいくつかの併存疾患のある患者のゲームチェンジャーになる可能性があることは直感的ですが、それを証明する証拠はありません。 同様に、PCI 後の評価におけるマイクロカテーテル FFR の信頼性を裏付ける証拠はありません。 もう 1 つの現在の知識のギャップは、ワイヤーベースのシステムと比較して、技術的な優位性により、すべての解剖学的および臨床的サブセットに完全な生理学的ガイド付き PCI を適用できることを実証することです。

さらに、潜在的な欠点は、マイクロカテーテル自体が冠状動脈狭窄の程度を増加させ、測定されたFFR値に影響を与える可能性があることです。 冠状動脈血行動態に対するマイクロカテーテルの影響も病変に依存する可能性があり、利用可能な少量のデータは、血管および病変の種類のスペクトル全体に変換されない可能性があります。 これらの問題を克服するには、大規模で専用の無作為化試験が必要です。

マイクロカテーテル技術に関する大規模な無作為対照試験から得られた確かなデータは、文献にはありません。 現在までに、圧力マイクロカテーテルで測定した FFR と圧力ワイヤで測定した FFR を比較した 3 つの研究が発表されています。

AQVA-II 試験は、イタリアで行われた 2 つのネステッド無作為化多施設非盲検試験のプログラムです。 AQVA-II 戦略では、縦方向の FFR と従来の血管造影による PCI を比較します。 AQVA-II の生理学は、マイクロカテーテルと血管造影による FFR ガイダンスを比較します。

AQVA-II 戦略の主な結果は、PCI 後の FFR >0.86 (優位性) です。 AQVA-II 生理学の主要な結果は、PCI 後の FFR 値 (非劣性) です。

研究のスポンサーは U.O. Cardiologia、Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara。 調整センターはフェラーラ大学病院になります。

治験審査委員会は、すべての参加センターで取得されます。 AQVA試験は、イタリアのフェラーラにあるフェラーラ大学病院で実施されます。 試験に参加する追加のサイトは、専用エリアのウェブサイトで報告されます。 研究の執行委員会は、シモーネ・ビスカリア（主任研究者）、ジャンルカ・カンポ（研究委員長）、カルロ・ペンゾ、カルロ・タムシッツ、アンドレア・エリケスによって構成されています。 統計分析は、フェラーラ大学の疫学および統計センター (Elisa Maietti、Stefano Volpato) によって行われます。