Fisiologia ottimizzata contro PCI angio-guidata (AQVA-II)

Nonostante le prove accumulate sull'utilità degli indici funzionali nell'impostazione dell'indicazione e nella pianificazione di interventi coronarici percutanei (PCI), l'uso della valutazione funzionale nella pratica clinica è ancora limitato. Ciò è particolarmente vero nel contesto post-PCI, probabilmente a causa della mancanza di prove e/o linee guida/raccomandazioni specifiche su come "reagire" a un risultato funzionale post-PCI non ottimale.

Nuovi indici e strumenti sono stati sviluppati nel tentativo di superare gli ostacoli a un'adozione diffusa della valutazione funzionale.

Tutti questi progressi tecnologici hanno portato la fisiologia ad un nuovo livello passando da un'interpretazione binaria della valutazione funzionale - positiva o negativa - ad un'analisi longitudinale dell'intero vaso. La ricostruzione di una "mappa fisiologica" consente di quantificare l'impatto fisiologico di ciascun segmento/lesione coronarica e di identificare i meccanismi alla base del risultato fisiologico subottimale a livello vasale. Questa capacità si può tradurre in semplici manovre in grado di migliorare i risultati fisiologici finali e quindi la prognosi del paziente.

Il limite intrinseco della fisiologia post-PCI è quello di aggiungere misure e azioni conseguenti dopo la fine della procedura e non in anticipo. Inoltre, è associato all'aumento dei tempi e dei costi procedurali. Pertanto, un'ampia applicazione della fisiologia post-PCI, sebbene clinicamente significativa, è difficile.

Al contrario, l'applicazione sistematica della FFR derivata dall'angiografia prima dello stent per simulare i risultati del PCI secondo diverse strategie di trattamento (PCI virtuale) sarebbe un'interessante alternativa per ottenere una procedura completamente guidata dalla fisiologia e ottimizzata. Il potente sviluppo tecnologico risiede nella possibilità di simulare il trattamento di una o più lesioni, al fine di stimare il valore funzionale residuo post-PCI: il cosiddetto PCI virtuale. Questi strumenti sono particolarmente efficaci nei pazienti con malattia multivasale e in tandem di stenosi seriali, consentendo di individualizzare il trattamento di quelle lesioni correlate a scarsi risultati clinici ed evitando interventi coronarici superflui.

I vantaggi di una strategia PCI virtuale basata sull'applicazione FFR derivata dall'angiografia sono:

• Si tratta di uno strumento semplice, basato su quanto l'operatore esegue già prima del PCI (ovvero una o due proiezioni angiografiche perpendicolari) e non necessita di filo o adenosina;
• Consente di ottenere una mappa fisiologica longitudinale del vaso con un'informazione dettagliata punto per punto dell'impatto individuale di una determinata stenosi;
• È possibile simulare il trattamento di una o più lesioni (PCI virtuale) per stimare il valore funzionale finale post-PCI.

Lo studio "Angio-based Quantitative flow ratio (QFR) Virtual PCI versus Conventional Angio-guided PCI nel raggiungimento di un QFR post-PCI ottimale" (AQVA)-I è stato il primo passo in questa direzione. L'AQVA era uno studio clinico multicentrico, guidato dallo sperimentatore, randomizzato, controllato, a gruppi paralleli. I pazienti con evidenza di lesioni coronariche angiograficamente critiche e indicazione a PCI sono stati randomizzati 1:1 a PCI virtuale FFR derivato dall'angiografia o PCI convenzionale basato sull'angiografia. Lo studio mirava a dimostrare la superiorità del PCI virtuale FFR derivato dall'angiografia rispetto al PCI basato sull'angiografia nell'ottenere un risultato post-PCI ottimale (definito come valore QFR post-PCI ≥0,90).

Da febbraio a dicembre 2021, 300 pazienti hanno soddisfatto tutti i criteri di inclusione ed esclusione e sono stati randomizzati, per un totale di 356 vasi di studio.

Complessivamente, 38 vasi (10,7%) hanno mancato il target FFR derivato dall'angiografia post-PCI prespecificato (≥0,90). L'esito primario si è verificato significativamente più frequentemente nel gruppo PCI basato su angio (n=26, 15,1%) rispetto al gruppo PCI virtuale (n=12, 6,6%; differenza assoluta 8,5%, differenza relativa 57%, intervallo di confidenza 2,2 % - 15,0%, p=0,009). Il Δ tra il valore fisiologico pre e post PCI era più alto nei gruppi PCI virtuale rispetto al gruppo basato sull'angiografia con significatività statistica borderline (0,29 [0,23-0,37] contro 0,27 [0,20-0,36], p=0,05).

Non ci sono state differenze significative tra gli endpoint secondari della procedura, come la durata della procedura, il mezzo di contrasto e l'utilizzo dei raggi X. La lunghezza/lesione dello stent e il numero di stent/paziente erano numericamente inferiori nel gruppo PCI virtuale (1 [1-2]; 1,4±0,6 vs 1 [1-2] 1,6±0,7, p=0,06 e 40 [25-55]; 42,7±20,1 contro 44 [28-60]; 46,1±23,1, p=0,08, rispettivamente) mentre la durata della procedura era numericamente più alta nel gruppo PCI virtuale (66 [51-82]; 69±23,1 vs 67 [57-88]; 73,9±23,9, p=0,06). Pertanto, il PCI virtuale basato su FFR derivato dall'angiografia rappresenta l'attuale standard di cura per garantire un risultato ottimale in termini di fisiologia.

Il presente studio AQVA-II rappresenta il passo successivo dello stesso approccio verso impostazioni di lesioni più complesse.

I pazienti con grave malattia coronarica ad alto rischio procedurale a causa di comorbidità, complessità dell'anatomia coronarica e/o scarsa emodinamica rappresentano una popolazione di pazienti poco studiata e scarsamente servita.

Uno dei principali limiti dello studio AQVA-I è l'assenza di rigidi criteri di inclusione per quanto riguarda lesioni simili a procedure complesse e ad alto rischio (CHIP) (5). L'unico suggerimento era di includere lesioni lunghe (> 20 mm). Anche se 64 (18%) delle lesioni incluse erano < 20 mm, diluendo parzialmente il vantaggio della strategia testata. Ciò è confermato dall'alto valore QFR mediano post-PCI in entrambi i gruppi (0,97 [0,94-1]). Nel gruppo di studio, vale a dire i pazienti sottoposti a PCI virtuale, il grado di complessità delle lesioni era complessivamente basso. La relativa semplicità delle lesioni incluse nello studio AQVA-I solleva dubbi sulla validità dei suoi risultati in contesti di maggiore complessità, dove la pianificazione e gli strumenti PCI ottimali potrebbero essere diversi.

Per la valutazione della FFR sono stati sviluppati diversi microcateteri a scambio rapido. I microcateteri hanno un profilo ultrasottile e sono stati progettati per consentire un rapido sistema di scambio su filo da cavallo e una facile manipolazione di lesioni complesse.

Rispetto ai sistemi FFR basati su filo, i potenziali principali vantaggi dei FFR basati su microcatetere sono:

• Avanzamento rispetto a qualsiasi filo guida coronarico tradizionale da 0,014";
• La posizione del filo del cavallo da lavoro può essere mantenuta durante tutta la procedura, anche durante i pullback e la valutazione post-PCI;
• Vasi tortuosi, lesioni ostiali e/o impegnative possono essere attraversate con il filo da cavallo da lavoro e indagate senza la necessità di cablaggi aggiuntivi;
• Nessuna necessità di scollegare e ricollegare il cavo durante le procedure;
• Minore occorrenza di deriva clinicamente significativa (dovuta all'incorporazione di un sensore di pressione ottico).

In sintesi, il microcatetere FFR consente di effettuare valutazioni funzionali in scenari anatomici complessi (vasi tortuosi o calcifici, lesioni tandem o biforcazione).

Al momento, mentre è intuitivo che il microcatetere FFR può essere un punto di svolta nei vasi con tortuosità, nelle malattie lunghe e impegnative, nelle lesioni ostiali e nei pazienti con diverse comorbidità, non ci sono prove per dimostrarlo. Allo stesso modo, nessuna prova supporta l'affidabilità del microcatetere FFR nella valutazione post-PCI. Un'altra attuale lacuna nella conoscenza è dimostrare che la superiorità tecnica, rispetto ai sistemi basati su filo, consente di applicare un PCI guidato dalla fisiologia completa in tutti i sottoinsiemi anatomici e clinici.

Inoltre, un potenziale svantaggio è che il microcatetere stesso può aumentare il grado di stenosi dell'arteria coronarica e influenzare il valore FFR misurato, abbassandolo. L'influenza del microcatetere sull'emodinamica coronarica può anche essere dipendente dalla lesione e la piccola quantità di dati disponibili potrebbe non essere tradotta in uno spettro di tipi di vasi e lesioni. Per superare questi problemi è necessario uno studio ampio, dedicato e randomizzato.

In letteratura mancano solidi dati provenienti da ampi studi randomizzati controllati sulla tecnologia dei microcateteri. Ad oggi, sono stati pubblicati tre studi che confrontano la FFR misurata con microcatetere di pressione con la FFR misurata con un filo di pressione.

Lo studio AQVA-II è un programma di due studi nidificati, randomizzati, multicentrici, in aperto in Italia. La strategia AQVA-II confronta la FFR longitudinale con la PCI guidata da angiografia convenzionale. La fisiologia dell'AQVA-II confronta la guida FFR derivata da microcatetere rispetto a quella derivata dall'angiografia.

L'outcome primario per la strategia AQVA-II è FFR post-PCI >0,86 (superiorità). L'esito primario per la fisiologia AQVA-II è il valore FFR post-PCI (non inferiorità).

Sponsor dello studio è U.O. Cardiologia, Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara. Centro di coordinamento sarà l'Azienda Ospedaliera Universitaria di Ferrara.

Il comitato di revisione istituzionale sarà ottenuto in tutti i centri partecipanti. Lo studio AQVA sarà eseguito presso l'Ospedale Universitario di Ferrara, Ferrara, Italia. Eventuali ulteriori siti partecipanti alla sperimentazione saranno segnalati sul sito nell'area dedicata. Il Comitato Esecutivo dello Studio è composto da Simone Biscaglia (Principal Investigator), Gianluca Campo (Residente dello Studio), Carlo Penzo, Carlo Tumscitz, Andrea Erriquez. L'analisi statistica sarà effettuata dal Centro di Epidemiologia e Statistica dell'Università di Ferrara (Elisa Maietti, Stefano Volpato).