Zoptymalizowana fizjologicznie a PCI pod kontrolą angio (AQVA-II)

Pomimo gromadzonych dowodów na przydatność wskaźników czynnościowych w ustalaniu wskazań i planowaniu przezskórnych interwencji wieńcowych (PCI), zastosowanie oceny czynnościowej w praktyce klinicznej jest nadal ograniczone. Jest to szczególnie prawdziwe w warunkach po PCI, prawdopodobnie z powodu braku dowodów i/lub konkretnych wytycznych/zaleceń, jak „reagować” na suboptymalny wynik czynnościowy po PCI.

Opracowano nowe wskaźniki i narzędzia w celu pokonania barier stojących na drodze do powszechnego przyjęcia oceny funkcjonalnej.

Wszystkie te postępy technologiczne wyniosły fizjologię na nowy poziom, przechodząc od binarnej interpretacji oceny funkcjonalnej – pozytywnej lub negatywnej – do podłużnej analizy całego naczynia. Rekonstrukcja „mapy fizjologicznej” umożliwia ilościową ocenę fizjologicznego wpływu każdego segmentu/zmiany wieńcowej oraz identyfikację mechanizmów leżących u podstaw suboptymalnego wyniku fizjologicznego na poziomie naczynia. Zdolność tę można przełożyć na proste manewry, które mogą poprawić końcowe wyniki fizjologiczne, a następnie rokowanie pacjenta.

Nieodłącznym ograniczeniem fizjologii po PCI jest dodanie pomiaru i wynikających z niego działań po zakończeniu procedury, a nie z góry. Ponadto wiąże się to ze wzrostem czasu i kosztów postępowania. Zatem szerokie zastosowanie fizjologii post-PCI, choć ma znaczenie kliniczne, jest trudne.

Wręcz przeciwnie, systematyczne stosowanie FFR pochodzących z angiografii przed stentowaniem w celu symulacji wyników PCI zgodnie z różnymi strategiami leczenia (wirtualna PCI) byłoby interesującą alternatywą dla uzyskania w pełni fizjologicznej i zoptymalizowanej procedury. Potężny rozwój technologiczny polega na możliwości symulacji leczenia jednej lub więcej zmian w celu oszacowania rezydualnej wartości funkcjonalnej po PCI: tak zwana wirtualna PCI. Narzędzia te są szczególnie skuteczne u pacjentów z chorobą wielonaczyniową oraz w tandemie seryjnych zwężeń, pozwalając na indywidualizację leczenia tych zmian związanych ze złymi wynikami klinicznymi i uniknięcie zbędnych interwencji wieńcowych.

Zalety strategii wirtualnej PCI opartej na aplikacji FFR pochodzącej z angiografii to:

• Jest to proste narzędzie, oparte na tym, co operator wykonuje już przed PCI (mianowicie jedna lub dwie prostopadłe projekcje angiograficzne) i niewymagające drutu ani adenozyny;
• Pozwala uzyskać podłużną mapę fizjologiczną naczynia ze szczegółową informacją punkt po punkcie o indywidualnym wpływie danego zwężenia;
• Istnieje możliwość symulacji leczenia jednej lub kilku zmian (wirtualna PCI) w celu oszacowania ostatecznej wartości funkcjonalnej po PCI.

Badanie „Angio-based Quantitative flow ratio (QFR) Virtual PCI versus konwencjonalna angio-guided PCI w osiągnięciu optymalnego QFR po PCI” (AQVA)-I było pierwszym krokiem w tym kierunku. AQVA było wieloośrodkowym, kierowanym przez badaczy, randomizowanym, kontrolowanym badaniem klinicznym w grupach równoległych. Pacjenci z dowodami krytycznych angiograficznie zmian wieńcowych i wskazaniami do PCI zostali losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do wirtualnej PCI opartej na FFR uzyskanej w angiografii lub PCI opartej na konwencjonalnej angiografii. Badanie miało na celu wykazanie wyższości wirtualnej PCI opartej na angiografii FFR nad PCI opartej na angiografii w uzyskaniu optymalnego wyniku po PCI (zdefiniowanego jako wartość QFR po PCI ≥0,90).

Od lutego do grudnia 2021 r. 300 pacjentów spełniło wszystkie kryteria włączenia i wyłączenia i zostało losowo przydzielonych do łącznie 356 naczyń badawczych.

Ogółem 38 (10,7%) naczyń nie osiągnęło określonego z góry celu FFR uzyskanego po angiografii po PCI (≥0,90). Pierwotny wynik występował istotnie częściej w grupie PCI opartej na angio (n=26, 15,1%) w porównaniu z grupą wirtualnej PCI (n=12, 6,6%; różnica bezwzględna 8,5%, różnica względna 57%, przedział ufności 2,2 % - 15,0%, p=0,009). Wartość Δ między wartością fizjologiczną przed i po PCI była wyższa w grupach poddanych wirtualnej PCI w porównaniu z grupą opartą na angiografii z graniczną istotnością statystyczną (0,29 [0,23-0,37] w porównaniu z 0,27 [0,20-0,36], p=0,05).

Nie było znaczących różnic między proceduralnymi drugorzędowymi punktami końcowymi, takimi jak czas trwania procedury, wykorzystanie barwnika kontrastowego i promieniowania rentgenowskiego. Długość stentu/zmiana chorobowa i liczba stentów/pacjenta były liczbowo niższe w grupie wirtualnej PCI (1 [1-2]; 1,4 ± 0,6 vs 1 [1-2] 1,6 ± 0,7, p=0,06 i 40 [25-55]; 42,7±20,1 vs 44 [28-60]; 46,1±23,1, p=0,08, odpowiednio), podczas gdy długość zabiegu była liczbowo większa w grupie wirtualnej PCI (66 [51-82]; 69±23,1 vs 67 [57-88]; 73,9±23,9, p=0,06). Dlatego wirtualna PCI oparta na FFR pochodzącym z angiografii reprezentuje rzeczywisty standard opieki gwarantujący optymalny wynik pod względem fizjologicznym.

Obecne badanie AQVA-II stanowi kolejny krok tego samego podejścia do bardziej złożonych ustawień zmian.

Pacjenci z ciężką chorobą wieńcową obarczeni wysokim ryzykiem zabiegowym z powodu chorób współistniejących, złożoności anatomii naczyń wieńcowych i/lub słabej hemodynamiki stanowią populację pacjentów niedostatecznie zbadaną i niedostatecznie leczoną.

Jednym z głównych ograniczeń badania AQVA-I jest brak ścisłych kryteriów włączenia dotyczących zmian przypominających złożone i wskazane procedury wysokiego ryzyka (CHIP) (5). Jedyną sugestią było uwzględnienie długich zmian (> 20 mm). Mimo to, 64 (18%) uwzględnionych zmian miało średnicę < 20 mm, częściowo osłabiając przewagę testowanej strategii. Potwierdza to wysoka mediana wartości QFR po PCI w obu grupach (0,97 [0,94-1]). W grupie badanej, czyli u pacjentów poddawanych wirtualnej PCI, stopień złożoności zmian był ogólnie niski. Względna prostota zmian uwzględnionych w badaniu AQVA-I budzi wątpliwości co do ważności jego wyników w kontekstach o większej złożoności, gdzie optymalne planowanie PCI i narzędzia mogą być różne.

Do oceny FFR opracowano różne mikrocewniki do szybkiej wymiany. Mikrocewniki mają ultracienki profil i zostały zaprojektowane tak, aby umożliwić szybką wymianę systemu na drucie roboczym i łatwą obsługę złożonych zmian.

W porównaniu z przewodowymi systemami FFR potencjalne główne zalety FFR opartego na mikrocewniku to:

• Postęp w stosunku do każdego tradycyjnego prowadnika wieńcowego 0,014 cala;
• Pozycja drutu konia roboczego może być utrzymana podczas całej procedury, nawet podczas wycofywania i oceny po PCI;
• Kręte naczynia, ujścia i/lub trudne zmiany chorobowe można krzyżować drutem roboczym i badać bez potrzeby stosowania dodatkowego okablowania;
• Brak konieczności odłączania i ponownego podłączania kabla podczas zabiegów;
• Mniejsze występowanie klinicznie istotnego dryftu (dzięki wbudowanemu optycznemu czujnikowi ciśnienia).

Podsumowując, mikrocewnik FFR umożliwia ocenę czynnościową w złożonych scenariuszach anatomicznych (naczynia kręte lub zwapniałe, zmiany tandemowe lub bifurkacyjne).

W chwili obecnej, choć wydaje się intuicyjnie, że mikrocewnik FFR może zmienić reguły gry w naczyniach z krętością, w długich trudnych chorobach, w zmianach ujściowych i u pacjentów z kilkoma chorobami współistniejącymi, nie ma na to dowodów. W ten sam sposób żadne dowody nie potwierdzają wiarygodności FFR z mikrocewnikiem w ocenie po PCI. Inną aktualną luką w wiedzy jest wykazanie, że wyższość techniczna w porównaniu z systemami przewodowymi pozwala na zastosowanie pełnej PCI pod kontrolą fizjologii we wszystkich podgrupach anatomicznych i klinicznych.

Ponadto potencjalną wadą jest to, że sam mikrocewnik może zwiększać stopień zwężenia tętnicy wieńcowej i wpływać na mierzoną wartość FFR, obniżając ją. Wpływ mikrocewnika na hemodynamikę naczyń wieńcowych może być również zależny od zmiany chorobowej, a niewielka ilość dostępnych danych może nie przekładać się na spektrum typów naczyń i zmian chorobowych. Aby przezwyciężyć te problemy, potrzebne jest duże, dedykowane, randomizowane badanie.

W literaturze brakuje solidnych danych pochodzących z dużych randomizowanych badań kontrolowanych dotyczących technologii mikrocewników. Do tej pory opublikowano trzy badania porównujące FFR mierzone za pomocą mikrocewnika ciśnieniowego z FFR mierzonym drutem ciśnieniowym.

Badanie AQVA-II to program dwóch zagnieżdżonych, randomizowanych, wieloośrodkowych, otwartych badań klinicznych we Włoszech. Strategia AQVA-II porównuje podłużną FFR z PCI pod kontrolą konwencjonalnej angiografii. Fizjologia AQVA-II porównuje prowadzenie FFR z użyciem mikrocewnika i angiografii.

Podstawowym wynikiem strategii AQVA-II jest FFR po PCI >0,86 (przewaga). Podstawowym wynikiem dla fizjologii AQVA-II jest wartość FFR po PCI (non-inferiority).

Sponsorem badania jest U.O. Cardiologia, Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara. Centrum koordynującym będzie Szpital Uniwersytecki Ferrara.

Instytucjonalna komisja rewizyjna zostanie uzyskana we wszystkich uczestniczących ośrodkach. Badanie AQVA zostanie przeprowadzone w Szpitalu Uniwersyteckim Ferrara, Ferrara, Włochy. Każda dodatkowa witryna biorąca udział w wersji próbnej zostanie zgłoszona na stronie internetowej w dedykowanym obszarze. W skład Komitetu Wykonawczego Badania wchodzą Simone Biscaglia (główny badacz), Gianluca Campo (przewodniczący badania), Carlo Penzo, Carlo Tumscitz, Andrea Erriquez. Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przez Centrum Epidemiologii i Statystyki Uniwersytetu w Ferrarze (Elisa Maietti, Stefano Volpato).