Fisiologia otimizada versus PCI guiada por angiografia (AQVA-II)

Apesar do acúmulo de evidências sobre a utilidade dos índices funcionais na indicação e planejamento de intervenções coronárias percutâneas (ICP), o uso da avaliação funcional na prática clínica ainda é limitado. Isso é especialmente verdadeiro no cenário pós-ICP, provavelmente devido à falta de evidências e/ou diretrizes/recomendações específicas sobre como "reagir" a um resultado funcional pós-ICP abaixo do ideal.

Novos índices e ferramentas foram desenvolvidos em um esforço para superar as barreiras para uma ampla adoção da avaliação funcional.

Todos esses avanços tecnológicos elevaram a fisiologia a um novo patamar, passando de uma interpretação binária da avaliação funcional - positiva ou negativa - para uma análise longitudinal de todo o vaso. A reconstrução de um "mapa fisiológico" permite quantificar o impacto fisiológico de cada segmento/lesão coronariana e identificar os mecanismos subjacentes ao resultado fisiológico subótimo ao nível do vaso. Essa habilidade pode ser traduzida em manobras simples capazes de melhorar os resultados finais da fisiologia e conseqüentemente o prognóstico do paciente.

O limite inerente da fisiologia pós-ICP é adicionar medidas e ações consequentes após o término do procedimento e não antecipadamente. Além disso, está associada ao aumento do tempo e dos custos processuais. Assim, uma ampla aplicação da fisiologia pós-ICP, embora clinicamente significativa, é difícil.

Pelo contrário, a aplicação sistemática de FFR derivado da angiografia antes do implante de stent para simular resultados de ICP de acordo com diferentes estratégias de tratamento (ICP virtual) seria uma alternativa interessante para alcançar um procedimento otimizado e totalmente guiado pela fisiologia. O poderoso desenvolvimento tecnológico reside na possibilidade de simular o tratamento de uma ou mais lesões, de forma a estimar o valor funcional residual pós-ICP: a chamada ICP virtual. Essas ferramentas são particularmente eficazes em pacientes com doença multiarterial e em estenoses seriadas em tandem, permitindo individualizar o tratamento daquelas lesões relacionadas a resultados clínicos ruins e evitando intervenções coronárias supérfluas.

As vantagens de uma estratégia de PCI virtual baseada na aplicação FFR derivada de angiografia são:

• É uma ferramenta simples, baseada naquilo que o operador já realiza antes da ICP (nomeadamente uma ou duas projeções angiográficas perpendiculares) e não requer fio nem adenosina;
• Permite obter um mapa fisiológico longitudinal do vaso com informações detalhadas ponto a ponto do impacto individual de uma determinada estenose;
• É possível simular o tratamento de uma ou mais lesões (ICP virtual) para estimar o valor funcional final pós-ICP.

O estudo "Angio-based Quantitative flow ratio (QFR) Virtual versus PCI convencional guiado por angio na obtenção de um QFR pós-PCI ideal" (AQVA)-I foi o primeiro passo nessa direção. O AQVA foi um ensaio clínico multicêntrico, conduzido pelo investigador, randomizado, controlado e de grupos paralelos. Os pacientes com evidência de lesões coronarianas angiograficamente críticas e indicação de ICP foram randomizados 1:1 para ICP virtual FFR derivado de angiografia ou ICP baseada em angiografia convencional. O estudo teve como objetivo demonstrar a superioridade da PCI virtual FFR derivada da angiografia sobre a PCI baseada na angiografia na obtenção de um resultado pós-PCI ideal (conforme definido como um valor QFR pós-PCI ≥0,90).

De fevereiro a dezembro de 2021, 300 pacientes preencheram todos os critérios de inclusão e exclusão e foram randomizados, totalizando 356 vasos de estudo.

No geral, 38 (10,7%) vasos falharam o alvo pré-especificado de FFR derivado da angiografia pós-ICP (≥0,90). O desfecho primário ocorreu significativamente mais frequentemente no grupo de ICP baseada em angio (n=26, 15,1%) quando comparado ao grupo de ICP virtual (n=12, 6,6%; diferença absoluta 8,5%, diferença relativa 57%, intervalo de confiança 2,2 % - 15,0%, p=0,009). O Δ entre o valor da fisiologia pré e pós-ICP foi maior nos grupos de ICP virtual se comparado ao grupo baseado em angiografia com significância estatística limítrofe (0,29 [0,23-0,37] contra 0,27 [0,20-0,36], p=0,05).

Não houve diferenças significativas entre os desfechos secundários do procedimento, como duração do procedimento, corante de contraste e utilização de raios-x. O comprimento/lesão do stent e o número do stent/paciente foram numericamente menores no grupo ICP virtual (1 [1-2]; 1,4±0,6 vs 1 [1-2] 1,6±0,7, p=0,06 e 40 [25-55]; 42,7±20,1 vs 44 [28-60]; 46,1±23,1, p=0,08, respectivamente), enquanto a duração do procedimento foi numericamente maior no grupo ICP virtual (66 [51-82]; 69±23,1 vs 67 [57-88]; 73,9±23,9, p=0,06). Portanto, o PCI virtual baseado em FFR derivado de angiografia representa o padrão real de cuidado para garantir um resultado ideal em termos de fisiologia.

O presente estudo AQVA-II representa o próximo passo da mesma abordagem para configurações de lesões mais complexas.

Pacientes com doença arterial coronariana grave com alto risco de procedimento devido a comorbidades, complexidade da anatomia coronariana e/ou hemodinâmica deficiente representam uma população de pacientes pouco estudada e mal atendida.

Uma das principais limitações do estudo AQVA-I é a ausência de critérios de inclusão rígidos em relação a lesões semelhantes a procedimentos complexos e indicados de alto risco (CHIP) (5). A única sugestão foi incluir lesões longas (> 20 mm). Mesmo assim, 64 (18%) das lesões incluídas eram < 20 mm diluindo parcialmente a vantagem da estratégia testada. Isso é confirmado pelo alto valor mediano pós-PCI QFR em ambos os grupos (0,97 [0,94-1]). No grupo de estudo, ou seja, pacientes submetidos a ICP virtual, o grau de complexidade das lesões foi globalmente baixo. A relativa simplicidade das lesões incluídas no estudo AQVA-I levanta dúvidas sobre a validade de seus resultados em contextos de maior complexidade, onde o planejamento e as ferramentas ideais de ICP podem ser diferentes.

Diferentes microcateteres de troca rápida foram desenvolvidos para avaliação de FFR. Os microcateteres têm um perfil ultrafino e foram projetados para permitir um sistema de troca rápida em fio de trabalho pesado e fácil manuseio de lesões complexas.

Em comparação com os sistemas FFR baseados em fio, as principais vantagens potenciais do FFR baseado em microcateter são:

• Avanço sobre qualquer fio-guia coronário tradicional de 0,014";
• A posição do fio do cavalo de trabalho pode ser mantida durante todo o procedimento, mesmo durante recuos e avaliação pós-ICP;
• Vasos tortuosos, lesões ostiais e/ou desafiadoras podem ser cruzados com o arame farpado e investigados sem a necessidade de fios adicionais;
• Não há necessidade de desconexão e reconexão do cabo durante os procedimentos;
• Menor ocorrência de desvio clinicamente significativo (devido à incorporação de um sensor óptico de pressão).

Em suma, o microcateter FFR permite realizar avaliações funcionais em cenários de anatomia complexa (vasos tortuosos ou calcificados, lesões em tandem ou bifurcações).

No momento, embora seja intuitivo que o microcateter FFR possa ser um divisor de águas em vasos com tortuosidade, em doenças desafiadoras prolongadas, em lesões ostiais e em pacientes com várias comorbidades, não há evidências para comprová-lo. Da mesma forma, nenhuma evidência suporta a confiabilidade do microcateter FFR na avaliação pós-ICP. Outra lacuna atual no conhecimento é demonstrar que a superioridade técnica, em comparação com os sistemas baseados em fio, permite aplicar uma ICP guiada por fisiologia completa em todos os subconjuntos anatômicos e clínicos.

Além disso, uma desvantagem potencial é que o próprio microcateter pode aumentar o grau de estenose da artéria coronária e afetar o valor FFR medido, diminuindo-o. A influência do microcateter na hemodinâmica coronariana também pode ser dependente da lesão e a pequena quantidade de dados disponíveis pode não ser traduzida em um espectro de tipos de vasos e lesões. Um grande estudo randomizado dedicado é necessário para superar esses problemas.

Dados sólidos provenientes de grandes ensaios clínicos randomizados sobre a tecnologia de microcateteres estão ausentes na literatura. Até o momento, três estudos foram publicados comparando o FFR medido com microcateter de pressão com o FFR medido com um fio de pressão.

O estudo AQVA-II é um programa de dois estudos aninhados, randomizados, multicêntricos e abertos na Itália. A estratégia AQVA-II compara FFR longitudinal versus PCI guiada por angiografia convencional. A fisiologia AQVA-II compara a orientação FFR derivada de microcateter versus angiografia.

O resultado primário para a estratégia AQVA-II é FFR pós-PCI >0,86 (superioridade). O resultado primário para a fisiologia AQVA-II é o valor FFR pós-PCI (não inferioridade).

O patrocinador do estudo é U.O. Cardiologia, Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara. O centro de coordenação será o Hospital Universitário de Ferrara.

O conselho de revisão institucional será obtido em todos os centros participantes. O estudo AQVA será realizado no Ferrara University Hospital, Ferrara, Itália. Qualquer site adicional que participe do teste será relatado no site na área dedicada. O Comitê Executivo do Estudo é composto por Simone Biscaglia (Investigador Principal), Gianluca Campo (Presidente do Estudo), Carlo Penzo, Carlo Tumscitz, Andrea Erriquez. A análise estatística será realizada pelo Centro de Epidemiologia e Estatística da Universidade de Ferrara (Elisa Maietti, Stefano Volpato).