Fysiologia optimoitu vers. angio-ohjattu PCI (AQVA-II)

Huolimatta kertyneestä todisteesta toiminnallisten indeksien hyödyllisyydestä perkutaanisten sepelvaltimoiden (PCI) indikaatioiden asettamisessa ja suunnittelussa, toiminnallisen arvioinnin käyttö kliinisessä käytännössä on edelleen rajallista. Tämä pätee erityisesti post-PCI-asetuksiin, mikä johtuu luultavasti todisteiden ja/tai erityisten ohjeiden/suositusten puutteesta, miten "reagoi" optimaaliseen PCI:n jälkeiseen toiminnalliseen tulokseen.

Uusia indeksejä ja työkaluja on kehitetty toiminnan arvioinnin laajan käyttöönoton esteiden voittamiseksi.

Kaikki nämä teknologiset edistysaskeleet toivat fysiologian uudelle tasolle siirtymällä toiminnallisen arvioinnin binääritulkinnasta - positiivisesta tai negatiivisesta - koko suonen pitkittäisanalyysiin. "Fysiologisen kartan" rekonstruointi mahdollistaa kunkin sepelvaltimon segmentin/leesion fysiologisen vaikutuksen kvantifioinnin ja suboptimaalisen fysiologisen tuloksen taustalla olevien mekanismien tunnistamisen suonen tasolla. Tämä kyky voidaan kääntää yksinkertaisilla liikkeillä, jotka voivat parantaa lopullisia fysiologisia tuloksia ja sitten potilaan ennustetta.

PCI:n jälkeisen fysiologian luontainen raja on lisätä mittaukset ja siitä seuraavat toimenpiteet toimenpiteen jälkeen, ei etukäteen. Lisäksi se liittyy menettelyn ajan ja kustannusten lisääntymiseen. Siten PCI:n jälkeisen fysiologian laaja soveltaminen, vaikka se on kliinisesti merkityksellistä, on vaikeaa.

Päinvastoin, angiografiasta johdetun FFR:n systemaattinen soveltaminen ennen stentointia PCI-tulosten simuloimiseksi eri hoitostrategioiden mukaisesti (virtuaalinen PCI) olisi mielenkiintoinen vaihtoehto täysin fysiologiaan ohjatun ja optimoidun toimenpiteen saavuttamiseksi. Tehokas teknologinen kehitys piilee mahdollisuudessa simuloida yhden tai useamman leesion hoitoa, jotta voidaan arvioida jäännöstoiminnallinen arvo PCI:n jälkeen: ns. virtuaalinen PCI. Nämä työkalut ovat erityisen tehokkaita potilailla, joilla on monisuonisairaus ja peräkkäinen sarjastenoosi. Niiden avulla voidaan yksilöidä huonoihin kliinisiin tuloksiin liittyvien leesioiden hoito ja välttää tarpeettomat sepelvaltimotoimenpiteet.

Angiografiapohjaiseen FFR-sovellukseen perustuvan virtuaalisen PCI-strategian edut ovat:

• Se on yksinkertainen työkalu, joka perustuu siihen, mitä käyttäjä tekee jo ennen PCI:tä (eli yksi tai kaksi kohtisuoraa angiografiaprojektiota) eikä vaadi lankaa tai adenosiinia;
• Sen avulla saadaan verisuonesta pitkittäinen fysiologinen kartta, jossa on pistekohtaiset yksityiskohtaiset tiedot minkä tahansa tietyn ahtauman yksittäisistä vaikutuksista;
• On mahdollista simuloida yhden tai useamman leesion hoitoa (virtuaalinen PCI) lopullisen toiminnallisen arvon arvioimiseksi PCI:n jälkeen.

"Angio-pohjainen kvantitatiivinen virtaussuhde (QFR) Virtual PCI vs. perinteinen angio-ohjattu PCI optimaalisen post-PCI QFR:n saavuttamiseksi" (AQVA)-I oli ensimmäinen askel tähän suuntaan. AQVA oli monikeskus, tutkijalähtöinen, satunnaistettu, kontrolloitu, rinnakkaisryhmien kliininen tutkimus. Potilaat, joilla oli todisteita angiografisesti kriittisistä sepelvaltimon leesioista ja indikaatio PCI:lle, satunnaistettiin suhteessa 1:1 joko angiografiapohjaiseen FFR-virtuaaliseen PCI:hen tai tavanomaiseen angiografiaan perustuvaan PCI:hen. Tutkimuksen tarkoituksena oli osoittaa angiografiasta johdetun FFR-virtuaali-PCI:n paremmuus verrattuna angiografiaan perustuvaan PCI:hen optimaalisen PCI:n jälkeisen tuloksen saavuttamisessa (määriteltynä PCI:n jälkeisenä QFR-arvona ≥0,90).

Helmikuusta joulukuuhun 2021 300 potilasta täytti kaikki sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit ja satunnaistettiin yhteensä 356 tutkimussuoneen.

Kaiken kaikkiaan 38 (10,7 %) verisuonia ei saavuttanut ennalta määritettyä PCI:n jälkeistä angiografiasta johdettua FFR-tavoitetta (≥ 0,90). Ensisijainen tulos esiintyi merkitsevästi useammin angio-pohjaisessa PCI-ryhmässä (n=26, 15,1 %) verrattuna virtuaaliseen PCI-ryhmään (n=12, 6,6 %; absoluuttinen ero 8,5 %, suhteellinen ero 57 %, luottamusväli 2,2). % - 15,0 %, p = 0,009). PCI:tä edeltävän ja jälkeisen fysiologisen arvon välinen Δ oli korkeampi virtuaalisissa PCI-ryhmissä verrattuna angiografiaan perustuvaan ryhmään, jolla oli rajallinen tilastollinen merkitsevyys (0,29 [0,23-0,37]). vs. 0,27 [0,20-0,36], p = 0,05).

Menettelyn toissijaisten päätepisteiden, kuten toimenpiteen keston, varjoainevärin ja röntgensäteiden käytön, välillä ei ollut merkittäviä eroja. Stentin pituus/leesio ja stentin lukumäärä/potilas olivat numeerisesti pienempiä virtuaali-PCI-ryhmässä (1 [1-2]; 1,4±0,6 vs 1 [1-2] 1,6±0,7, p = 0,06 ja 40 [25-55]; 42,7±20,1 vs 44 [28-60]; 46,1±23,1, p=0,08, vastaavasti), kun taas toimenpiteen pituus oli numeerisesti suurempi virtuaali-PCI-ryhmässä (66 [51-82]; 69±23,1 vs 67 [57-88]; 73,9±23,9, p = 0,06). Siksi angiografiasta saatuun FFR:ään perustuva virtuaalinen PCI edustaa todellista hoidon tasoa fysiologisen optimaalisen tuloksen takaamiseksi.

Tämä AQVA-II-tutkimus edustaa saman lähestymistavan seuraavaa vaihetta kohti monimutkaisempia leesioasetuksia.

Potilaat, joilla on vakava sepelvaltimotauti, jolla on korkea toimenpiteen riski johtuen liitännäissairauksista, sepelvaltimon anatomian monimutkaisuudesta ja/tai heikosta hemodynamiikasta, edustavat alitutkittua ja alipalveltua potilaspopulaatiota.

Yksi AQVA-I-tutkimuksen tärkeimmistä rajoituksista on tiukkojen sisällyttämiskriteerien puuttuminen monimutkaisista ja suuren riskin indikoituja toimenpiteitä (CHIP) kaltaisille vaurioille (5). Ainoa ehdotus oli sisällyttää pitkiä vaurioita (> 20 mm). Vaikka 64 (18 %) mukana olevista leesioista oli < 20 mm, mikä osittain laimensi testatun strategian etua. Tämän vahvistaa korkea mediaani PCI:n jälkeinen QFR-arvo molemmissa ryhmissä (0,97 [0,94-1]). Tutkimusryhmässä, eli potilailla, joille tehtiin virtuaalinen PCI, leesioiden monimutkaisuusaste oli kaiken kaikkiaan alhainen. AQVA-I-tutkimukseen sisältyvien leesioiden suhteellinen yksinkertaisuus herättää epäilyksiä sen tulosten oikeellisuudesta monimutkaisemmissa yhteyksissä, joissa optimaalinen PCI-suunnittelu ja -työkalut voivat olla erilaisia.

FFR-arviointia varten on kehitetty erilaisia ​​nopean vaihdon mikrokatetrit. Mikrokatetrit ovat erittäin ohuita profiilia, ja ne on suunniteltu mahdollistamaan nopean vaihtojärjestelmän työhevoslangalla ja helpon monimutkaisten leesioiden käsittelyn.

Verrattuna lankapohjaisiin FFR-järjestelmiin mikrokatetripohjaisen FFR:n mahdolliset tärkeimmät edut ovat:

• Edistymistä mihin tahansa perinteiseen 0,014" sepelvaltimon ohjausvaijeriin;
• Työhevoslangan asento voidaan säilyttää koko toimenpiteen ajan, jopa vetäytysten ja PCI-arvioinnin aikana;
• Vääntyvät suonet, ostiaaliset ja/tai haastavat leesiot voidaan ylittää työhevoslangalla ja tutkia ilman lisäjohdotuksia;
• Kaapelia ei tarvitse irrottaa ja kytkeä uudelleen toimenpiteiden aikana;
• Vähemmän kliinisesti merkittävää ajautumista (optisen paineanturin ansiosta).

Yhteenvetona voidaan todeta, että FFR-mikrokatetri mahdollistaa toiminnallisten arvioiden suorittamisen monimutkaisissa anatomian skenaarioissa (kiemurtelevat tai kalkkisuonet, tandem- tai bifurkaatioleesiot).

Tällä hetkellä, vaikka on intuitiivista, että mikrokatetri FFR voi olla pelin muuttaja mutkaisissa verisuonissa, pitkissä haastavissa sairauksissa, ostial leesioissa ja potilailla, joilla on useita samanaikaisia ​​​​sairauksia, ei ole todisteita sen osoittamiseksi. Samoin mikään todiste ei tue mikrokatetrin FFR:n luotettavuutta PCI:n jälkeisessä arvioinnissa. Toinen tämänhetkinen tiedon puute on osoittaa, että tekninen ylivertaisuus lankapohjaisiin järjestelmiin verrattuna mahdollistaa täyden fysiologiaohjatun PCI:n soveltamisen kaikissa anatomisissa ja kliinisissä osaryhmissä.

Lisäksi mahdollinen haittapuoli on se, että mikrokatetri itse voi lisätä sepelvaltimon ahtauman astetta ja vaikuttaa mitattuun FFR-arvoon alentamalla sitä. Mikrokatetrin vaikutus sepelvaltimon hemodynaamiseen voi myös olla vauriosta riippuvaista, eikä saatavilla olevaa pientä datamäärää välttämättä siirretä eri verisuoni- ja leesiotyypeille. Näiden ongelmien ratkaisemiseksi tarvitaan suuri, omistettu, satunnaistettu tutkimus.

Suurista satunnaistetuista kontrolloiduista mikrokatetriteknologiaa koskevista tutkimuksista peräisin olevaa kiinteää tietoa puuttuu kirjallisuudesta. Tähän mennessä on julkaistu kolme tutkimusta, joissa verrataan painemikrokatetrilla mitattua FFR:ää painelangalla mitattuun FFR:ään.

AQVA-II-tutkimus on kahden sisäkkäisen, satunnaistetun, monikeskuksen avoimen tutkimuksen ohjelma Italiassa. AQVA-II-strategia vertaa pitkittäistä FFR- ja tavanomaista angiografiaohjattua PCI:tä. AQVA-II fysiologia vertaa mikrokatetri- ja angiografiapohjaista FFR-ohjausta.

AQVA-II-strategian ensisijainen tulos on PCI:n jälkeinen FFR > 0,86 (ylivoima). AQVA-II:n fysiologian ensisijainen tulos on PCI:n jälkeinen FFR-arvo (non-inferiority).

Tutkimuksen sponsori on U.O. Cardiologia, Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara. Koordinointikeskus tulee olemaan Ferraran yliopistollinen sairaala.

Instituutioiden arviointilautakunta hankitaan kaikissa osallistuvissa keskuksissa. AQVA-koe suoritetaan Ferraran yliopistollisessa sairaalassa, Ferrarassa, Italiassa. Kaikista kokeiluun osallistuvista muista sivustoista ilmoitetaan verkkosivustolla sille varatulla alueella. Tutkimuksen toimeenpanokomitean kokoonpanossa ovat Simone Biscaglia (päätutkija), Gianluca Campo (tutkimusjohtaja), Carlo Penzo, Carlo Tumscitz, Andrea Erriquez. Tilastollisen analyysin suorittaa Ferraran yliopiston epidemiologian ja tilastotieteen keskus (Elisa Maietti, Stefano Volpato).