ICP optimizada por fisiología versus PCI guiada por angiografía (AQVA-II)

A pesar de la evidencia acumulada sobre la utilidad de los índices funcionales para establecer la indicación y planificar las intervenciones coronarias percutáneas (ICP), el uso de la evaluación funcional en la práctica clínica aún es limitado. Esto es especialmente cierto en el entorno post-PCI, probablemente debido a la falta de evidencia y/o pautas/recomendaciones específicas sobre cómo "reaccionar" a un resultado funcional post-PCI subóptimo.

Se han desarrollado nuevos índices y herramientas en un esfuerzo por superar las barreras para una adopción generalizada de la evaluación funcional.

Todos estos avances tecnológicos llevaron la fisiología a un nuevo nivel al pasar de una interpretación binaria de la evaluación funcional, positiva o negativa, a un análisis longitudinal de todo el vaso. La reconstrucción de un "mapa fisiológico" permite cuantificar el impacto fisiológico de cada segmento/lesión coronaria e identificar los mecanismos que subyacen al resultado fisiológico subóptimo a nivel de vaso. Esta habilidad se puede traducir en maniobras simples capaces de mejorar los resultados fisiológicos finales y luego el pronóstico del paciente.

El límite inherente de la fisiología posterior a la ICP es agregar medidas y acciones posteriores después del final del procedimiento y no por adelantado. Además, se asocia con el aumento de tiempo y costos procesales. Por lo tanto, una amplia aplicación de la fisiología posterior a la ICP, aunque clínicamente significativa, es difícil.

Por el contrario, la aplicación sistemática de la RFF derivada de la angiografía antes de la colocación del stent para simular los resultados de la ICP según diferentes estrategias de tratamiento (ICP virtual) sería una alternativa interesante para lograr un procedimiento totalmente optimizado y guiado por la fisiología. El potente desarrollo tecnológico radica en la posibilidad de simular el tratamiento de una o varias lesiones, con el fin de estimar el valor funcional residual post-ICP: el llamado ICP virtual. Estas herramientas son especialmente eficaces en pacientes con enfermedad multivaso y estenosis seriadas en tándem, permitiendo individualizar el tratamiento de aquellas lesiones relacionadas con malos resultados clínicos y evitando intervenciones coronarias superfluas.

Las ventajas de una estrategia de PCI virtual basada en la aplicación de FFR derivada de la angiografía son:

• Es una herramienta sencilla, basada en lo que el operador ya realiza antes de la ICP (es decir, una o dos proyecciones angiográficas perpendiculares) y que no requiere alambre ni adenosina;
• Permite obtener un mapa fisiológico longitudinal del vaso con información detallada punto por punto del impacto individual de una determinada estenosis;
• Es posible simular el tratamiento de una o más lesiones (PCI virtual) para estimar el valor funcional final post-PCI.

El ensayo "Angio-based Quantitative flow ratio (QFR) Virtual PCI versus Angio-guided PCI convencional en el logro de un post-PCI QFR óptimo" (AQVA)-I fue el primer paso en esta dirección. El AQVA fue un ensayo clínico multicéntrico, dirigido por investigadores, aleatorizado, controlado y de grupos paralelos. Los pacientes con evidencia de lesiones coronarias angiográficamente críticas e indicación de ICP fueron aleatorizados 1:1 a ICP virtual FFR derivada de angiografía o ICP basada en angiografía convencional. El estudio tuvo como objetivo demostrar la superioridad de la PCI virtual FFR derivada de la angiografía sobre la PCI basada en la angiografía para obtener un resultado post-PCI óptimo (definido como un valor QFR post-PCI ≥0,90).

De febrero a diciembre de 2021, 300 pacientes cumplieron con todos los criterios de inclusión y exclusión y fueron aleatorizados, para un total de 356 vasos de estudio.

En general, 38 (10,7 %) vasos no alcanzaron el objetivo preespecificado de FFR derivado de la angiografía post-ICP (≥0,90). El resultado primario ocurrió significativamente más frecuentemente en el grupo de PCI basado en angio (n=26, 15,1 %) en comparación con el grupo de PCI virtual (n=12, 6,6 %; diferencia absoluta 8,5 %, diferencia relativa 57 %, intervalo de confianza 2,2 % - 15,0%, p=0,009). El Δ entre el valor fisiológico previo y posterior a la ICP fue mayor en los grupos de ICP virtuales en comparación con el grupo basado en angiografía con significación estadística límite (0,29 [0,23-0,37] frente a 0,27 [0,20-0,36], p=0,05).

No hubo diferencias significativas entre los criterios de valoración secundarios del procedimiento, como la duración del procedimiento, el medio de contraste y la utilización de rayos X. La longitud del stent/lesión y el número de stents/paciente fueron numéricamente inferiores en el grupo de ICP virtual (1 [1-2]; 1,4±0,6 frente a 1 [1-2] 1,6±0,7, p=0,06 y 40 [25-55]; 42,7±20,1 frente a 44 [28-60]; 46,1±23,1, p=0,08, respectivamente) mientras que la duración del procedimiento fue numéricamente superior en el grupo de ICP virtual (66 [51-82]; 69±23,1 vs 67 [57-88]; 73,9±23,9, p=0,06). Por lo tanto, la PCI virtual basada en la FFR derivada de la angiografía representa el estándar actual de atención para garantizar un resultado óptimo en términos de fisiología.

El presente ensayo AQVA-II representa el siguiente paso del mismo enfoque hacia entornos de lesiones más complejas.

Los pacientes con enfermedad arterial coronaria grave con alto riesgo de procedimiento debido a las comorbilidades, la complejidad de la anatomía coronaria y/o la hemodinámica deficiente representan una población de pacientes poco estudiada y desatendida.

Una de las principales limitaciones del ensayo AQVA-I es la ausencia de un criterio de inclusión estricto con respecto a lesiones similares a procedimientos indicados complejos y de alto riesgo (CHIP) (5). La única sugerencia fue incluir lesiones largas (> 20 mm). Sin embargo, 64 (18%) de las lesiones incluidas eran < 20 mm, diluyendo parcialmente la ventaja de la estrategia probada. Esto se confirma por el alto valor medio de QFR post-PCI en ambos grupos (0,97 [0,94-1]). En el grupo de estudio, es decir, los pacientes sometidos a ICP virtual, el grado de complejidad de las lesiones fue globalmente bajo. La relativa sencillez de las lesiones incluidas en el ensayo AQVA-I plantea dudas sobre la validez de sus resultados en contextos de mayor complejidad, donde la planificación y las herramientas óptimas de la ICP pueden ser diferentes.

Se han desarrollado diferentes microcatéteres de intercambio rápido para la evaluación de FFR. Los microcatéteres tienen un perfil ultrafino y han sido diseñados para permitir un sistema de intercambio rápido en alambre de caballo de batalla y un fácil manejo de lesiones complejas.

En comparación con los sistemas de FFR con cable, las principales ventajas potenciales de la FFR con microcatéter son:

• Avance sobre cualquier guía coronaria tradicional de 0,014";
• La posición del caballo de batalla se puede mantener durante todo el procedimiento, incluso durante las retiradas y la evaluación posterior a la PCI;
• Los vasos tortuosos, los ostium y/o las lesiones desafiantes pueden cruzarse con el alambre de caballo de batalla e investigarse sin necesidad de cableado adicional;
• No es necesario desconectar y volver a conectar el cable durante los procedimientos;
• Menos ocurrencia de deriva clínicamente significativa (debido a la incorporación de un sensor óptico de presión).

En resumen, el microcatéter FFR permite realizar evaluaciones funcionales en escenarios de anatomías complejas (vasos tortuosos o calcificados, lesiones en tándem o en bifurcación).

Por el momento, si bien es intuitivo que la FFR con microcatéter puede cambiar las reglas del juego en vasos con tortuosidad, en enfermedades prolongadas y desafiantes, en lesiones ostiales y en pacientes con varias comorbilidades, no hay evidencia que lo demuestre. De la misma manera, ninguna evidencia apoya la confiabilidad de la FFR con microcatéter en la evaluación post-PCI. Otro vacío actual en el conocimiento es demostrar que la superioridad técnica, en comparación con los sistemas basados ​​en cables, permite aplicar una PCI guiada por fisiología completa en todos los subconjuntos anatómicos y clínicos.

Además, una posible desventaja es que el propio microcatéter puede aumentar el grado de estenosis de la arteria coronaria y afecta al valor medido de FFR, reduciéndolo. La influencia del microcatéter en la hemodinámica coronaria también puede depender de la lesión y es posible que la pequeña cantidad de datos disponibles no se traduzca en un espectro de vasos y tipos de lesiones. Se necesita un gran ensayo aleatorio dedicado para superar estos problemas.

Faltan datos sólidos provenientes de grandes ensayos controlados aleatorios sobre la tecnología de microcatéteres en la literatura. Hasta la fecha, se han publicado tres estudios que comparan la FFR medida con un microcatéter de presión con la FFR medida con un alambre de presión.

El ensayo AQVA-II es un programa de dos ensayos anidados, aleatorizados, multicéntricos y abiertos en Italia. La estrategia AQVA-II compara la ICP guiada por FFR longitudinal versus la angiografía convencional. La fisiología de AQVA-II compara la guía de FFR derivada de microcatéter versus angiografía.

El resultado primario para la estrategia AQVA-II es FFR post-PCI >0.86 (superioridad). El resultado primario para la fisiología AQVA-II es el valor de FFR posterior a PCI (no inferioridad).

El Patrocinador del estudio es U.O. Cardiología, Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara. El centro coordinador será el Hospital Universitario de Ferrara.

Se obtendrá junta de revisión institucional en todos los centros participantes. El ensayo AQVA se realizará en el Hospital Universitario de Ferrara, Ferrara, Italia. Cualquier sitio adicional que participe en la prueba se informará en el sitio web en el área dedicada. El Comité Ejecutivo del Estudio está compuesto por Simone Biscaglia (Investigador Principal), Gianluca Campo (Presidente del Estudio), Carlo Penzo, Carlo Tumscitz, Andrea Erriquez. El análisis estadístico será realizado por el Centro de Epidemiología y Estadística de la Universidad de Ferrara (Elisa Maietti, Stefano Volpato).