高风险择期手术患者的多学科预康复：一项初步回顾性观察研究

传统上，在外科手术中，进行手术的决定由外科医生和患者共同做出。 必要时，患者会被送往其他专科（例如 麻醉师、内科医生、营养师、物理治疗师）进行择期手术前的咨询和优化。 这种方法对于大多数身体健康的患者来说是可以接受的，但是对于接受大手术的高危虚弱患者来说可能并不令人满意。 香港正面临人口老化。 根据政府统计处公布的以2016年为基准的人口预测，未来20年左右，香港人口老化的速度将持续加快。 从 2018 年到 2038 年，老年人口的规模和比例将几乎翻一番，从 127 万和 17.9% 增至 244 万和 31.9% 分别。 随着年龄的增长，身体虚弱程度增加，功能和生理储备及适应性丧失，使暴露于压力源（例如大手术）的患者出现不良后果的风险更高。 虚弱与主要不良心脑血管事件的风险增加 2 到 6 倍、在重症监护病房和医院停留时间更长、1 年死亡率相关。 体弱前的患者也有预后不良的风险。 与非虚弱患者相比，虚弱前患者（临床虚弱评分 4）的 ICU 停留时间更长，住院时间更长，术后中风风险更高，院内死亡风险更高。 营养不良和久坐不动的生活方式在体弱的老年患者中很常见。 这些已被证明是术后效果不佳的一个公认的危险因素。 因此，有必要有一个多学科团队来管理术前衰弱。

预康复是一种涉及麻醉师、内科医生、物理治疗师、职业治疗师和营养师的多学科和多模式方法，旨在优化术前功能能力、营养状况和情绪恢复能力，从而使患者能够更好地承受围手术期压力。 它包括个性化的有氧运动和阻力训练以增强心肺健康、饮食干预以抵消手术的分解代谢状态、情感支持以提高恢复力以及对行为改变（例如戒烟和酗酒）的建议。 在文献中，预康复已被充分报道可以增强手术前后的功能能力。 特别是，运动训练已被证明可以改善体弱老人身体机能的各个方面（例如， 肌肉力量、身体成分、活动能力、功能状态和跌倒预防）。 因此，量身定制的运动训练有望改善身体素质并增加功能能力，从而使患者能够更好地承受手术压力。 在一项系统评价中，在 7 项随机对照试验中的 5 项中，骨科手术前的康复训练对提高力量、柔韧性、平衡性和速度具有有益效果。 关于住院时间、再入院率和术后并发症发生率等术后临床结果，证据表明身体健康改善与较低的并发症发生率和严重程度之间存在关联。 尽管预康复计划的研究设计和模式存在异质性，但预康复对围手术期功能健康的积极影响已在各种外科手术中得到证实，包括腹主动脉瘤修复、食管切除术、膀胱切除术、肝切除术和结直肠手术。 一般而言，身体虚弱且有久坐活动水平的人将从预康复计划中获益最多。 术前营养不良可能是由于摄入不足和疾病过程的高要求导致体重、力量和功能下降以及免疫防御能力下降。 所有这些在围手术期的高分解代谢状态下对于愈合过程和对手术的全身炎症反应都是重要的。 术前营养不良与许多不良后果有关。 调整主动吸烟状况后，术前营养不良与肺切除术和肝切除术后并发症、住院时间延长、28 天内再入院率更高以及术后 90 天内死亡率更高有关。 因此，营养预康复有助于为手术和康复准备和优化患者的营养状况。

预康复计划的时间和持续时间会影响术后结果的风险。 理想的康复前持续时间尚未确定，文献中的持续时间存在很大的异质性。 但一般来说，至少需要三到四个星期的时间，才能产生强身健体的效果。 尽管需要新的资源，经济评估表明预康复可能是一种具有成本效益的方法，由此产生的短期和中期成果的好处抵消了额外资源的成本。

“快车道”手术路径大多侧重于术中和术后促进恢复的措施，而传统的康复方式是先手术后干预。 然而，术后疼痛、疲劳和伤口护理阻碍了物理治疗和营养计划等康复措施的效率。 因此，在术前开始干预更为理想，患者可以更积极地参与围手术期护理和功能改善的过程。 患者参与的时间越早，产生有意义影响的可能性就越大，而影响手术时间表的可能性就越小。 手术的等待时间创造了一个机会窗口，通过解决身体健康、营养状况和情绪困扰等问题，为患者做好康复前准备。 通过重新设计我们的术前评估门诊并将其整合到康复前门诊中，我们能够在术前评估时更好地进行风险分层和识别高危患者。 多学科围手术期团队可以共享一个通用的一站式平台，无缝沟通，减少高危患者在独立会诊之间跳转的机会。

改变术前评估诊所的现有结构和后勤工作需要参与围手术期护理的利益相关者的积极参与。 外科医生需要尽早将患者转诊给麻醉师，以便进一步筛查进入预康复计划。 麻醉师需要有新的功能能力评估策略，这些策略传统上不用于常规术前评估诊所。 理想情况下，物理治疗师、职业治疗师和营养师应建立一站式服务模式，以尽量减少患者出行。 有效的实施需要医院管理者的支持，投入资源来支持这种基于价值的方法。 因此，研究人员将进行一项试点回顾性观察研究，以评估在重大择期手术前预康复对我们的研究参与者的可行性和影响。 特别是，对于可行性部分，研究人员的目标是 (1) 估计招募、自然减员和依从率，以及 (2) 确保预康复的安全性。 对于试点部分，研究人员旨在确定预康复干预后的结果是否有任何变化，以及 (2) 确定未来随机试验样本量计算的方差估计。