Multidisciplinární rehabilitace u vysoce rizikových elektivních chirurgických pacientů: pilotní retrospektivní observační studie

Tradičně se v chirurgické praxi rozhoduje o chirurgickém zákroku mezi chirurgy a pacienty. V případě potřeby jsou pacienti odesíláni na jiné specializace (např. anesteziologům, lékařům, dietologům, fyzioterapeutům) ke konzultaci a optimalizaci před elektivní operací. Tento přístup je přijatelný pro většinu zdravých pacientů, může však být neuspokojivý pro vysoce rizikové křehké pacienty podstupující velké chirurgické zákroky. Hongkong se potýká se stárnutím populace. Podle populačních projekcí z roku 2016, které zveřejnilo oddělení pro sčítání lidu a statistiky, bude tempo stárnutí populace v Hongkongu v příštích zhruba 20 letech dále narůstat. Mezi lety 2018 a 2038 se velikost a podíl starší populace téměř zdvojnásobí z 1,27 milionu a 17,9 % na 2,44 milionu a 31,9 % respektive. Se stárnutím narůstá křehkost a dochází ke ztrátě funkční a fyziologické rezervy a adaptability, což vystavuje pacienta, který je vystaven stresoru, jako je velká operace, vyššímu riziku nepříznivých výsledků. Křehkost je spojena s dvojnásobným až šestinásobným zvýšením rizika závažných nežádoucích srdečních a cerebrovaskulárních příhod, delším pobytem na jednotce intenzivní péče a v nemocnici a jednoletou mortalitou. Pacienti před oslabením jsou také ohroženi špatnými výsledky. Ve srovnání s nekřehkými pacienty měli prefrailní pacienti (klinické skóre křehkosti 4) delší pobyt na JIP, delší pobyt v nemocnici, vyšší riziko pooperační cévní mozkové příhody a vysoké riziko hospitalizační mortality. U křehkých starších pacientů je běžná podvýživa a sedavý způsob života. Bylo prokázáno, že jsou rozpoznatelným rizikovým faktorem špatných pooperačních výsledků. Pro zvládnutí křehkosti předoperačně je tedy nutné mít multidisciplinární tým.

Rehabilitace je multidisciplinární a multimodální přístup zahrnující anesteziology, lékaře, fyzioterapeuty, ergoterapeuty a dietology, jehož cílem je optimalizovat funkční kapacitu, nutriční stav a emoční odolnost před operací tak, aby pacienti lépe odolávali perioperačnímu stresu. Zahrnuje individualizovaný aerobní a odporový trénink pro zvýšení kardiopulmonální zdatnosti, dietní intervence proti katabolickému stavu operace, emocionální podporu pro zlepšení odolnosti a rady ohledně změn chování, jako je odvykání kouření a zneužívání alkoholu. V literatuře bylo dobře popsáno, že rehabilitace zvyšuje funkční kapacitu před a po operaci. Zejména bylo prokázáno, že cvičební trénink zlepšuje různé aspekty fyzických funkcí křehkých starších osob (např. svalová síla, stavba těla, pohyblivost, funkční stav a prevence pádů). Očekává se tedy, že cvičební trénink na míru zlepší fyzickou kondici a zvýší funkční kapacitu, aby pacienti lépe odolávali stresu z operace. V systematickém přehledu má rehabilitace před ortopedickou operací příznivé účinky na zlepšení síly, flexibility, rovnováhy a rychlosti v 5 ze 7 randomizovaných kontrolovaných studií. Pokud jde o pooperační klinické výsledky, jako je délka pobytu, míra opětovného přijetí a míra pooperačních komplikací, důkazy prokázaly souvislost mezi zlepšením fyzické zdatnosti a nižším výskytem a závažností komplikací. Navzdory heterogenitě v designu studie a modalitách rehabilitačního programu byl pozitivní efekt rehabilitace na perioperační funkční zdatnost prokázán u celé řady chirurgických postupů, včetně opravy aneuryzmatu břišní aorty, ezofagektomie, cystektomie, resekce jater a kolorektální chirurgie. Obecně platí, že z rehabilitačního programu by nejvíce profitovali jedinci, kteří byli křehcí a mají sedavou aktivitu. Předoperační podvýživa může být způsobena nedostatečným příjmem a vysokými požadavky na proces onemocnění, který má za následek snížení tělesné hmoty, síly a funkce a sníženou schopnost vytvořit si imunologickou obranu. To vše může být ve vysoce katabolickém stavu peroperačně významné pro proces hojení a systémovou zánětlivou odpověď na operaci. Předoperační malnutrice je spojena s mnoha nepříznivými následky. Po úpravě na aktivní kouření byla předoperační malnutrice spojena s pooperačními komplikacemi po pneumonektomii a hepatektomii, delší dobou hospitalizace, vyššími readmisemi do 28 dnů a vyšší mortalitou do 90 dnů po operaci. Nutriční rehabilitace tedy pomáhá připravit a optimalizovat nutriční stav pacientů na operaci a rekonvalescenci.

Načasování a trvání rehabilitačního programu může ovlivnit riziko pooperačních výsledků. Ideální délka rehabilitace nebyla stanovena a z literatury vyplývá velká heterogenita v trvání. Obecně však platí, že k dosažení účinku na fyzickou zdatnost jsou zapotřebí minimálně tři až čtyři týdny. Navzdory potřebě nových zdrojů ekonomické hodnocení naznačilo, že náprava by mohla být nákladově efektivním přístupem, výsledné přínosy v krátkodobých a střednědobých výsledcích kompenzují náklady na dodatečné zdroje.

Většina „zrychlených“ chirurgických cest se zaměřuje na intraoperační a pooperační opatření ke zlepšení zotavení a tradiční rehabilitační přístup je nejprve operovat a pak zasáhnout. Pooperační bolest, únava a péče o rány však brání účinnosti rehabilitačních opatření, jako je fyzioterapie a nutriční program. Proto by bylo ideálnější začít s intervencí již před operací, zatímco pacienti se mohou aktivněji zapojit do procesu perioperační péče a funkčního zlepšení. Čím dříve mohou být pacienti zapojeni, tím větší je pravděpodobnost, že budou mít smysluplný dopad a tím méně pravděpodobně ovlivní operační plán. Čekací doba na operaci vytváří příležitost připravit pacienty na rehabilitaci řešením problémů fyzické zdatnosti, nutričního stavu a emočního stresu. Přepracováním naší předoperační hodnotící kliniky a integrací v rámci rehabilitační kliniky jsme schopni lépe stratifikovat riziko a identifikovat vysoce rizikové pacienty v době předoperačního hodnocení. Společnou a jednorázovou platformu může sdílet multidisciplinární perioperační tým s bezproblémovou komunikací, což snižuje šanci, že vysoce rizikoví pacienti budou odkázáni mezi nezávislé konzultace.

Změna současné struktury a logistiky předoperační hodnotící kliniky vyžaduje aktivní účast zainteresovaných subjektů zapojených do perioperační péče. Chirurgové musí pacienty co nejdříve odeslat k anesteziologům k dalšímu screeningu do rehabilitačního programu. Anesteziologové potřebují mít nové strategie hodnocení funkční kapacity, které se tradičně nepoužívají na rutinním předoperačním hodnocení. Fyzioterapeut, ergoterapeut a dietologové by měli v ideálním případě nastavit model služeb na jednom místě, aby se minimalizovalo cestování pacientů. Efektivní implementace vyžaduje nákup od správců nemocnic a investování zdrojů na podporu tohoto přístupu založeného na hodnotě. Vyšetřovatelé proto provedou pilotní retrospektivní observační studii, aby vyhodnotili proveditelnost a dopad rehabilitace na účastníky naší studie před velkou plánovanou operací. Konkrétně, pokud jde o proveditelnost, vyšetřovatelé mají za cíl (1) odhadnout míru náboru, opotřebení a adherence a (2) zajistit bezpečnost rehabilitace. V pilotní části se vyšetřovatelé zaměřují na zjištění, zda došlo k nějakým změnám ve výsledcích po rehabilitační intervenci, a (2) identifikovali odhady rozptylu pro výpočet velikosti vzorku pro budoucí randomizované studie.