Tverrfaglig prehabilitering hos høyrisiko elektive kirurgiske pasienter: en pilot retrospektiv observasjonsstudie

Tradisjonelt i kirurgisk praksis tas beslutningen om å gå videre til operasjonen mellom kirurgene og pasientene. Når det er nødvendig, sendes pasientene til andre spesialiteter (f. anestesileger, leger, kostholdseksperter, fysioterapeuter) for konsultasjon og optimalisering før elektiv kirurgi. Denne tilnærmingen er akseptabel for de fleste friske pasienter, den kan imidlertid være utilfredsstillende for skrøpelige høyrisikopasienter som gjennomgår store kirurgiske prosedyrer. Hong Kong står overfor en aldrende befolkning. I følge de 2016-baserte befolkningsprognosene publisert av Census and Statistics Department, vil tempoet i befolkningens aldring i Hong Kong fortsette å øke i løpet av de neste 20 årene eller så. Mellom 2018 og 2038 vil størrelsen og andelen av den eldre befolkningen nesten dobles fra 1,27 millioner og 17,9 % til 2,44 millioner og 31,9 % hhv. Med aldring er det en økning i skrøpelighet og et tap i funksjonell og fysiologisk reserve og tilpasningsevne, noe som gir en pasient som er utsatt for en stressfaktor, for eksempel en større operasjon, en høyere risiko for uønskede utfall. Skjørhet er assosiert med to til seks ganger økt risiko for alvorlige uønskede hjerte- og cerebrovaskulære hendelser, lengre opphold på intensivavdeling og sykehus, en 1-års dødelighet. Pre-skjøre pasienter er også i fare for dårlige utfall. Sammenlignet med ikke-skjøre pasienter, hadde pre-skjøre pasienter (Clinical Frailty Score 4) lengre ICU-opphold, lengre sykehusopphold, høyere risiko for postoperativt slag og høy risiko for sykehusdødelighet. Underernæring og stillesittende livsstil er vanlig hos skrøpelige eldre pasienter. Disse har vist seg å være en gjenkjennelig risikofaktor for dårlige postoperative utfall. Det er derfor nødvendig med et tverrfaglig team for å håndtere skrøpelighet preoperativt.

Prehabilitering er en tverrfaglig og multimodal tilnærming som involverer anestesileger, leger, fysioterapeuter, ergoterapeuter og dietister som tar sikte på å optimalisere funksjonskapasitet, ernæringsstatus og emosjonell motstandskraft før operasjon, slik at pasientene bedre kan tåle perioperativt stress. Den omfatter individualisert aerobic og motstandstrening for å forbedre kardiopulmonal kondisjon, kosttilskudd for å motvirke den katabolske tilstanden ved kirurgi, emosjonell støtte for å forbedre motstandskraften og råd om atferdsendringer som røykeslutt og alkoholmisbruk. I litteraturen er det godt rapportert at prehabilitering forbedrer funksjonskapasiteten før og etter operasjonen. Spesielt har treningstrening vist seg å forbedre ulike aspekter av fysisk funksjon hos skrøpelige eldre (f. muskelstyrke, kroppssammensetning, bevegelighet, funksjonsstatus og fallforebygging). Skreddersydd treningstrening forventes derfor å forbedre den fysiske formen og øke funksjonskapasiteten slik at pasientene bedre kan tåle belastningen fra operasjonen. I en systematisk oversikt har prehabilitering før ortopedisk kirurgi gunstige effekter for å forbedre styrke, fleksibilitet, balanse og hastighet i 5 av 7 randomiserte kontrollerte studier. Når det gjelder postoperative kliniske utfall som oppholdstid, reinnleggelsesfrekvens og postoperative komplikasjoner, viste bevis en sammenheng mellom fysisk formforbedring og lavere frekvens og alvorlighetsgrad av komplikasjoner. Til tross for heterogeniteten i studiedesign og modaliteter for prehabiliteringsprogram, har den positive effekten av prehabilitering på perioperativ funksjonell kondisjon blitt vist på tvers av en lang rekke kirurgiske prosedyrer, inkludert reparasjon av abdominal aortaaneurisme, esofagektomi, cystektomi, leverreseksjon og kolorektal kirurgi. Generelt vil personer som har vært skrøpelige og har et stillesittende aktivitetsnivå ha mest nytte av prehabiliteringsprogram. Preoperativ underernæring kan skyldes utilstrekkelig inntak og høye krav fra sykdomsprosessen som resulterer i redusert kroppsmasse, styrke og funksjon og redusert evne til å etablere et immunologisk forsvar. Alle disse kan ha betydning i den høykatabolske tilstanden perioperativt for helingsprosessen og den systemiske inflammatoriske responsen på kirurgi. Preoperativ underernæring er assosiert med mange uheldige utfall. Etter justering for aktiv røykestatus var preoperativ underernæring assosiert med postoperative komplikasjoner etter pneumonektomi og hepatektomi, lengre liggetid på sykehus, høyere reinnleggelser innen 28 dager og høyere dødelighet opp til 90 dager etter operasjon. Ernæringsprehabilitering bidrar derfor til å forberede og optimalisere pasientenes ernæringsstatus for operasjon og restitusjon.

Tidspunktet og varigheten av prehabiliteringsprogrammet kan påvirke risikoen for postoperative utfall. En ideell varighet av prehabilitering er ikke etablert og det er stor heterogenitet i varighet fra litteraturen. Men generelt kreves det minimum tre til fire uker for å ha effekt av fysisk form. Til tross for behovet for nye ressurser, antydet økonomisk evaluering at prehabilitering kan være en kostnadseffektiv tilnærming, de resulterende fordelene i kort- og mellomlangsiktige resultater oppveier kostnadene ved ekstra ressurser.

De fleste av de "hurtige" kirurgiske veiene fokuserer på intraoperative og postoperative tiltak for å øke utvinningen, og den tradisjonelle rehabiliteringstilnærmingen er å operere først og deretter gripe inn. Postoperative smerter, tretthet og sårbehandling hindrer imidlertid effektiviteten av rehabiliteringstiltak som fysioterapi og ernæringsprogram. Derfor vil det være mer ideelt å starte intervensjon før operasjon mens pasienter kan være mer aktivt engasjert i prosessen med perioperativ behandling og funksjonsforbedring. Jo tidligere pasientene kan engasjeres, jo større er sannsynligheten for å ha en meningsfull innvirkning og jo mindre sannsynlighet for å påvirke operasjonsplanen. Ventetiden på operasjonen skaper et vindu med mulighet for å forberede pasientene på prehabilitering ved å ta opp problemer med fysisk form, ernæringsstatus og følelsesmessig nød. Ved å rekonstruere vår preoperative vurderingsklinikk og integrering i prehabiliteringsklinikken, er vi mer i stand til å risikostratifisere og identifisere høyrisikopasienter på tidspunktet for preoperativ evaluering. En felles og one-stop-plattform kan deles av et multidisiplinært perioperativt team med sømløs kommunikasjon, noe som reduserer sjansen for at høyrisikopasienter blir avvist mellom uavhengige konsultasjoner.

Å endre dagens struktur og logistikk for preoperativ vurderingsklinikk krever aktiv deltakelse fra interessentene som er involvert i perioperativ omsorg. Kirurger må henvise pasienter til anestesileger så tidlig som mulig for videre screening inn i prehabiliteringsprogrammet. Anestesileger må ha nye vurderingsstrategier for funksjonskapasitet som ikke tradisjonelt brukes i rutinepreoperativ vurderingsklinikk. Fysioterapeut, ergoterapeut og kostholdseksperter bør ideelt sett sette opp en one-stop service modell for å minimere pasientreiser. Effektiv implementering krever innkjøp fra sykehusadministratorer, og investerer ressurser for å støtte denne verdibaserte tilnærmingen. Derfor vil etterforskerne gjennomføre en pilot retrospektiv observasjonsstudie for å evaluere gjennomførbarheten og virkningen av prehabilitering på studiedeltakerne våre før større elektiv kirurgi. Spesielt, for gjennomførbarhetsdelen, har etterforskerne som mål å (1) estimere rekruttering, avgang og tilslutningsgrad, og (2) sikre sikkerhet ved prehabilitering. For pilotdelen tar etterforskerne sikte på å identifisere om det er noen endringer på resultatene etter prehabiliteringsintervensjonen, og (2) identifisere variansestimater for beregning av utvalgsstørrelse for fremtidige randomiserte studier.