Préadaptation multidisciplinaire chez les patients à haut risque en chirurgie élective : une étude pilote d'observation rétrospective

Traditionnellement dans la pratique chirurgicale, la décision de procéder à la chirurgie est prise entre les chirurgiens et les patients. Chaque fois que nécessaire, les patients sont dirigés vers d'autres spécialités (ex. anesthésistes, médecins, diététiciens, kinésithérapeutes) pour consultation et optimisation avant chirurgie programmée. Cette approche est acceptable pour la majorité des patients aptes, elle peut cependant être insatisfaisante pour les patients fragiles à haut risque subissant des interventions chirurgicales majeures. Hong Kong fait face à une population vieillissante. Selon les projections démographiques basées sur 2016 publiées par le Département du recensement et des statistiques, le rythme du vieillissement de la population à Hong Kong continuera de s'accélérer au cours des 20 prochaines années environ. Entre 2018 et 2038, la taille et la part de la population âgée doubleront presque, passant de 1,27 million et 17,9 % à 2,44 millions et 31,9 % respectivement. Avec le vieillissement, il y a une augmentation de la fragilité et une perte de réserve et d'adaptabilité fonctionnelles et physiologiques, ce qui expose un patient exposé à un facteur de stress, comme une opération majeure, à un risque plus élevé d'effets indésirables. La fragilité est associée à un risque multiplié par deux à six d'événements indésirables cardiaques et cérébrovasculaires majeurs, à des séjours plus longs en unité de soins intensifs et à l'hôpital, à une mortalité à 1 an. Les patients pré-fragiles sont également à risque de mauvais résultats. Comparativement aux patients non fragiles, les patients préfragiles (score de fragilité clinique 4) avaient des séjours en soins intensifs plus longs, des séjours hospitaliers plus longs, un risque plus élevé d'AVC postopératoire et un risque élevé de mortalité hospitalière. La malnutrition et la sédentarité sont fréquentes chez les patients âgés fragiles. Il a été démontré que ceux-ci sont un facteur de risque reconnaissable de mauvais résultats postopératoires. Il est donc nécessaire de disposer d'une équipe pluridisciplinaire pour prendre en charge la fragilité en préopératoire.

La préréhabilitation est une approche multidisciplinaire et multimodale impliquant des anesthésistes, des médecins, des kinésithérapeutes, des ergothérapeutes et des diététiciens qui vise à optimiser la capacité fonctionnelle, l'état nutritionnel et la résilience émotionnelle avant la chirurgie, afin de permettre aux patients de mieux supporter le stress périopératoire. Il englobe un entraînement aérobique et de résistance individualisé pour améliorer la forme cardiopulmonaire, des interventions diététiques pour contrer l'état catabolique de la chirurgie, un soutien émotionnel pour améliorer la résilience et des conseils sur les changements de comportement tels que l'arrêt du tabac et l'abus d'alcool. Dans la littérature, il a été bien rapporté que la préhabilitation améliore la capacité fonctionnelle avant et après la chirurgie. En particulier, il a été démontré que l'entraînement physique améliore divers aspects de la fonction physique des personnes âgées fragiles (par ex. force musculaire, composition corporelle, mobilité, état fonctionnel et prévention des chutes). On s'attend donc à ce qu'un entraînement physique sur mesure améliore la forme physique et augmente la capacité fonctionnelle afin que les patients puissent mieux résister au stress de la chirurgie. Dans une revue systématique, la préadaptation avant la chirurgie orthopédique a des effets bénéfiques sur l'amélioration de la force, de la flexibilité, de l'équilibre et de la vitesse dans 5 des 7 essais contrôlés randomisés. En ce qui concerne les résultats cliniques postopératoires tels que la durée du séjour, le taux de réadmission et le taux de complications postopératoires, les preuves ont démontré une association entre l'amélioration de la condition physique et un taux et une gravité des complications plus faibles. Malgré l'hétérogénéité de la conception de l'étude et des modalités du programme de préhabilitation, l'effet positif de la préhabilitation sur l'aptitude fonctionnelle périopératoire a été démontré dans une grande variété d'interventions chirurgicales, y compris la réparation de l'anévrisme de l'aorte abdominale, l'œsophagectomie, la cystectomie, la résection hépatique et la chirurgie colorectale. En général, les personnes fragiles et ayant un niveau d'activité sédentaire bénéficieraient le plus du programme de préadaptation. La malnutrition préopératoire peut être due à un apport insuffisant et à des exigences élevées du processus pathologique qui entraînent une réduction de la masse corporelle, de la force et de la fonction et une capacité réduite à monter une défense immunologique. Tous ces éléments peuvent être importants dans l'état catabolique élevé périopératoire pour le processus de guérison et la réponse inflammatoire systémique à la chirurgie. La malnutrition préopératoire est associée à de nombreux résultats indésirables. Après ajustement sur le statut de fumeur actif, la malnutrition préopératoire était associée à des complications postopératoires après pneumonectomie et hépatectomie, une durée d'hospitalisation plus longue, des réadmissions plus élevées dans les 28 jours et une mortalité plus élevée jusqu'à 90 jours après la chirurgie. La préhabilitation nutritionnelle permet donc de préparer et d'optimiser l'état nutritionnel des patients pour la chirurgie et la convalescence.

Le moment et la durée du programme de préadaptation peuvent affecter le risque de résultats postopératoires. Une durée idéale de préhabilitation n'a pas été établie et il existe une grande hétérogénéité de durée dans la littérature. Mais en général, un minimum de trois à quatre semaines est nécessaire pour avoir un effet de forme physique. Malgré le besoin de nouvelles ressources, l'évaluation économique a suggéré que la préadaptation pourrait être une approche rentable, les avantages qui en résultent dans les résultats à court et à moyen terme compensent les coûts des ressources supplémentaires.

La plupart des voies chirurgicales "accélérées" se concentrent sur des mesures peropératoires et postopératoires pour améliorer la récupération, et l'approche traditionnelle de réadaptation consiste à opérer d'abord, puis à intervenir. Cependant, la douleur postopératoire, la fatigue et le soin des plaies entravent l'efficacité des mesures de réadaptation telles que la physiothérapie et le programme nutritionnel. Par conséquent, il serait plus idéal de commencer l'intervention avant la chirurgie pendant que les patients peuvent être plus activement engagés dans le processus de soins périopératoires et d'amélioration fonctionnelle. Plus tôt les patients peuvent être engagés, plus grande est la probabilité d'avoir un impact significatif et moins il est susceptible d'affecter le calendrier chirurgical. Le temps d'attente pour la chirurgie crée une fenêtre d'opportunité pour préparer les patients à la pré-réadaptation en abordant les problèmes de forme physique, d'état nutritionnel et de détresse émotionnelle. En réorganisant notre clinique d'évaluation préopératoire et en l'intégrant à la clinique de préadaptation, nous sommes plus en mesure de stratifier les risques et d'identifier les patients à haut risque au moment de l'évaluation préopératoire. Une plate-forme commune et unique peut être partagée par une équipe périopératoire multidisciplinaire avec des communications transparentes, ce qui réduit le risque que les patients à haut risque soient renvoyés entre des consultations indépendantes.

Changer la structure et la logistique actuelles de la clinique d'évaluation préopératoire nécessite une participation active des acteurs impliqués dans les soins périopératoires. Les chirurgiens doivent référer les patients aux anesthésistes le plus tôt possible pour un dépistage plus approfondi dans le cadre du programme de préadaptation. Les anesthésiologistes doivent disposer de nouvelles stratégies d'évaluation de la capacité fonctionnelle qui ne sont pas traditionnellement utilisées dans les cliniques d'évaluation préopératoire de routine. Les physiothérapeutes, les ergothérapeutes et les diététistes devraient idéalement mettre en place un modèle de service à guichet unique pour minimiser les déplacements des patients. Une mise en œuvre efficace nécessite l'adhésion des administrateurs d'hôpitaux, en investissant des ressources pour soutenir cette approche fondée sur la valeur. Par conséquent, les enquêteurs mèneront une étude observationnelle rétrospective pilote pour évaluer la faisabilité et l'impact de la préhabilitation sur les participants à notre étude avant une chirurgie élective majeure. En particulier, pour la partie faisabilité, les enquêteurs visent à (1) estimer le taux de recrutement, d'attrition et d'adhésion, et (2) assurer la sécurité de la préhabilitation. Pour la partie pilote, les enquêteurs visent à identifier s'il y a des changements dans les résultats après l'intervention de préhabilitation, et (2) à identifier les estimations de la variance pour le calcul de la taille de l'échantillon pour les futurs essais randomisés.